手術聯合康復治療對糖尿病足的療效分析

黃文衛，程立冬，牛洪泉，欒夏剛，王維，唐有玲

糖尿病足(Diabetic Food, DF)是指糖尿病患者因血管病變和(或)遠端神經病變引起的足部潰瘍、感染及其他組織破壞，其中最常見的是足部潰瘍。DF的治療十分困難，具有較高的致殘率和致死率[1]，其傳統治療方法主要為內科藥物應用和外科清創術，對康復治療手段關注較少，本研究對糖尿病足患者實施綜合康復治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月～2015年6月收治的糖尿病足患者144例，符合1995年中華醫學會糖尿病學會制定的糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準[2]；DF的病情分級按Wagner分級法Ⅰ～Ⅳ級[2]。144例患者隨機分為2組，①外科組：女29例，男43例；年齡43～69歲；病程15～83d；DF初次治療13例，復發治療59例；按Wagner分級法：2級19例，3級25例，4級28例；多重感染65例，其中合并厭氧菌感染26例。②康復組：女27例，男45例；年齡41～69歲；病程15～86d；初次治療11例，復發治療61例；Wagner分級：2級21例，3級23例，4級28例；多重感染67例，其中合并厭氧菌感染29例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 外科組給予基礎治療及外科手術治療，康復組在此基礎上聯合康復治療。 ①運動訓練：術后早期因引流裝置等限制，主要進行下肢各關節的屈伸運動，每日各關節活動次數500遍/次，每日3次。創面及感染穩定后每日進行2次有氧運動，包括如步行、踏阻力訓練器、慢跑等，每次運動時間持續30min，每日2次。同期每日對患者進行一次畢格爾運動法：患者上舉雙腿至下肢缺血，然后將足下垂至充血，再平放于床上熱敷，重復進行約1h。②高壓氧艙治療：氧艙絕對壓力0.25MPa，面罩穩壓純氧間斷吸入1h，中間每次持續吸入20min，休息5min，分3段時間完成，每日1次，普通患者10次為1個療程，29例厭氧菌感染患者12次1個療程，共3個療程。③超短波治療：創面無明顯滲出時采用波長7.37m、頻率50MHz、功率60～80W的超短波治療，無熱量，電極置于傷口敷料表面，每次20min，每日1次，1周為1個療程，連續進行2個療程。

1.3 評定標準 手術后40d對2組患者的治療效果進行評價并比較，①臨床療效[3]：痊愈，創面完全愈合，無明顯肢體功能障礙；顯效，Wagner分級下降1～2級，創面愈合面積達80%，輕度肢體功能障礙；有效，Wagner分級下降1級，創面愈合50%～80%；無效，Wagner分級無下降，創面愈合低于50%或截趾。②厭氧菌感染控制情況比較。③2組治愈患者清創次數、治療時間比較。

2 結果

治療過程中，外科組有1例患者退出治療，余71例患者。

治療后，康復組治療總有效率明顯高于外科組(P<0.05)，見表1。康復組中厭氧菌感染治愈率明顯高于外科組(P<0.05)，見表2。康復組的清創次數少于外科組(P<0.05)；康復組治愈患者的平均治療時間較外科組明顯縮短(P<0.05)，見表3。

表1 2組臨床療效比較 例

與外科組比較，aP<0.05

表2 2組厭氧菌感染控制情況比較 例

與外科組比較，aP<0.05

組別n清創次數(次)平均治療時間(d)外科組293.9±0.639.5±9.8康復組382.6±0.6a26.3±5.6a

與外科組比較，aP<0.05

3 討論

DF是糖尿病患者常見的并發癥，下肢血管硬化及微循環障礙引起局部組織缺血和營養障礙，同時糖尿病患者免疫功能低下，足部潰瘍易受感染且多難治，部分患者潰瘍面積大，累及深部肌肉和骨質，使潰瘍治愈更加困難，甚至需要截肢[4]，因此早期合理治療對保存肢體功能十分重要。傳統治療方法首先是應用胰島素強化治療控制血糖，改善貧血、低蛋白血癥。其次是感染的控制，感染治療延遲和失敗是導致患者截肢的重要原因，合理、及時使用抗生素十分重要，尤其是感染嚴重的患者不應等到細菌培養結果，早期應用廣譜抗生素，以免耽誤治療時機，后期根據細菌培養結果調整治療方案。改善患肢血供是治療糖尿病足的關鍵措施之一，大量研究證實一旦缺血問題解決會加快創面愈合，否則僅依靠單純的清創換藥，傷口愈合十分困難，感染也較難控制，也是導致患者截肢的重要原因[5]。清創對于保證創面愈合、保存患肢十分重要，合并組織壞死、骨髓炎等嚴重感染的患者單純應用抗生素治療，不僅無法控制感染，甚至會進一步惡化[6]，必要時應行急診或反復的多次清創。本組患者根據患者的潰瘍面積、深度、壞死及感染情況選擇不同的清創方法，注重精準清創，徹底清除感染、壞死組織及死骨。

大量研究證實康復治療在調節血糖、改善循環、控制感染等方面有重要幫助。有氧運動有利于預防血栓形成，促進機體代謝，改善胰島素抵抗[7]，早期的下肢運動同時有利于促進功能恢復，防止瘢痕攣縮。畢格爾運動法可以促進下肢血管擴張，血流量增加，本研究中康復組選擇有氧運動及畢格爾運動法，對于改善患者胰島素抵抗及患肢血供均有較大幫助，進一步加快了創面的愈合速度。高壓氧治療對于改善組織缺氧有較大幫助，部分糖尿病足患者合并厭氧菌感染，組織氧濃度提高有利于控制厭氧菌感染，本研究中合并厭氧菌感染55例，高達38.2%，通過比較兩組厭氧菌感染治療情況，發現康復組治療效果優于外科組，其中康復組治愈率高達93.1%，外科組僅有65.4%，進一步證實高壓氧對于控制厭氧菌感染有重大價值。喬鴻飛等[8]研究顯示超短波治療可加快糖尿病足的潰瘍愈合速度，縮短潰瘍愈合時間。

本組通過比較單純外科治療和聯合康復手段的治療效果證實，通過聯合康復治療能夠顯著提高糖尿病足的治療有效率，同時可減少清創次數，縮短感染控制及治愈時間，明顯改善預后。

[1] Rehman MB, Tudrej BV, Boussageon R, et al. Regarding "A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome"[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(1):264-265.[2] 李仕明.糖尿足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)[J].中國糖尿病雜志，1996,4(1):126-128.

[3] 帥記焱，徐江祥，黃小紅，等.糖尿病足綜合康復治療的臨床療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012,34(2):125-128.

[4] 孫迎放. 糖尿病足外科治療的相關問題[J].中華損傷與修復雜志，2012,7(2)：7-10.

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[6] L'azaro-Mart'nez JL, Arag'on-S'anchez J, Garc'ia-Morales E. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial[J]. Diabetes Care，2014,37(5):789-795.

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[8] 喬鴻飛，段虹昊，張巧俊，等.超短波對糖尿病大鼠創面愈合的影響[J].中國康復，2014,29(5)：347-348.