腦卒中后失語診療中的形神思維構建與探索

柳金英　王愛琴　常靜玲

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腦卒中后失語診療中的形神思維構建與探索

柳金英王愛琴常靜玲

100700北京中醫藥大學東直門醫院腦病科[柳金英(碩士研究生)、王愛琴(碩士研究生)、常靜玲]

【摘要】本文從“形”“神”角度，闡述了形神失調是腦卒中后失語的病因基礎、基本病機、診斷要點，從而提出“形神共調”的基本治療原則，將“形神一體”理念貫穿于腦卒中失語診療的各個環節。分析當前腦卒中后失語臨床療效評價的現狀，突破以“形”為臨床評價指標的局限性，不僅患者病灶恢復情況、神經功能缺損改善癥狀、進食情況、面色、動作、二便、舌象、脈象等外在“形”變化，更關注其語言表達、心理健康、心情、自我感覺、主觀癥狀及神志等“神”的方面。基于中醫四診信息，并利用基于中風病患者報告的結局評價量表、神經語言學量表、事件相關電位、頭顱磁共振等多種先進評價方法，構建“形神合一”理論指導下的療效評價方法與診治思路。

【關鍵詞】腦卒中；失語；診治；形神

“形神合一”理論是中醫學特色理論之一，是對人的精神與形體、功能與結構協調統一關系完整、精辟的概括，揭示了生命存在的基本特征。失語在腦卒中患者中的發病率為21%～38%[1]，腦卒中后失語是指在無先天神志障礙、意識正常、發音和構音器官沒有障礙的情況下，大腦語言功能區病變即腦髓敗壞，致舌竅失靈導致的語言能力障礙，其病位在腦髓[2]，即“形”的敗壞導致“神”的機能失常。“形”失調無疑是腦卒中后失語發生的重要因素，但忽視“神”在診治中的作用也是不全面的。因此，從形神思維角度探討腦卒中后失語診治與評價過程具有重要作用。

1腦卒中后失語診斷中的“形神觀”

中醫學上，“神”指生命功能活動的外在表現及各臟腑、經絡、氣血津液整體協調統一的基礎上產生出來人的意識、思維、情緒以及智能等精神活動。“形”指自然界中物質實體及人體的形體、形態、形質，即臟腑、體、華、竅、經絡等，精、氣、血、津液是構成形體最基本的物質。“神”和“形”是相對立又協調統一、密不可分的概念[3]。中醫理論認為“心藏神、神主于心”“心主血脈”“心者,精之所舍”“心者，君主之官,神明出焉”，為“五臟六腑之大主,精神之所舍也”，“心”與精神、意識、思維活動異常導致疾病關系尤為密切；而神志活動又分屬于人的五臟，即“五臟神”，通過五臟之間各有所主和五臟之間通過陰陽五行相互制化調節，闡發人體精神活動機制與規律；腦為髓之海，五臟六腑之精氣均上充于腦，神又寄存于腦，腦神是心神統帥五臟神協調工作產生的整合機能。現代醫學亦表明，大腦是人體生命活動和精神意識思維活動的最高統率器官，人的精神、智力、思維、情感活動都是大腦功能整合和分化的體現。語言承載了人的思維、思想、情感等心理方面的內容，是人類思維等的載體和外在表現形式及交流的媒介，也是人類大腦高級功能的一部分，屬于“腦神”。因此，有“心腦共主神明”論。

腦卒中后失語是大腦語言功能區病變即腦髓敗壞，致舌竅失靈導致的語言能力障礙，其病位在腦髓[2]。在生理方面，“形為神之宅，神為形之主，無形則神無以附，無神則形無以活，神去則氣化停止”，“形與神俱，不可分離”。故“神”正常功能的發揮必須要在健康的形體基礎上，神不能離開形體而獨立存在。形者神之體，神者形之用，形神關系體現著物質與精神、生理與心理、臟腑結構與功能的關系[4]。大腦是語言的重要載體，屬于“形”的范圍，語言的重要物質基礎是腦，語言是人類大腦高級功能的表現形式之一，屬于“神”的范圍。人以腎為先天之本，腎臟內寓元陰與元陽，是實現臟腑功能活動的原動力，腎臟生元神，而元神上藏于腦，故腎精是實現腦功能的物質基礎，正常的腦功能活動需要腎精的濡養，腎精充足則腦髓生化有源，腦髓充足則神機旺盛。在病理方面，“形”失調日久可轉化為“神”失調，或在“形”失調的基礎上，又有五勞、六淫、七情、飲食偏嗜等誘因，導致“神”失調，使“神”失去對氣血精津液化生、轉輸及五官九竅統領作用，最終導致失語。“心為言之本，言出于心神”，故“心神”的病變可出現語言不利。腎精虧虛，腦髓生化乏源，則“腦神”減滅，故其病本為腎臟虧虛。若腎陰不足，腎水不涵肝木，肝陽亢盛而化風；腎陽虧虛，體內津液運行失于溫煦則生痰；腎氣虛弱，元氣不足，“氣為血之帥”，氣虛行血無力而成瘀，風、痰、瘀日久不去則容易郁而化熱，諸邪氣互結，上沖于腦竅，形成腦卒中復雜的病機。而日久病及脾腎，常導致脾精不升，腎精不足，氣血不旺。故肝、脾、腎、心、肺五臟功能失調為本，風、火、痰、瘀四邪為標，風痰瘀蒙蔽清竅，導致神機失用。因此，腦卒中患者多有氣血受損、精津不足、經絡不通或不榮，五臟失調、腑氣不通、腦髓敗壞的“形”傷基礎，繼而出現與“神”相關的語言障礙,是人體大腦結構“形”與語言功能“神”失衡的表現。

2 腦卒中后失語臨床治療中的“形神共調”理念

“形”和“神”共同構成人體，“形”是“神”存在的載體和物質來源，而精、氣、血、津液屬于“形”并且是實現“神”的物質基礎。人體健康的狀態是形神合一，形與神俱。人體內在的“神”，具有一定程度的可調動性、可調解性。“腦神”是主宰人體生命活動的高級司令部，“心神”與“腦神”具有密切關系，人的心理狀態、情緒反應是“心神”的重要內涵與人的認知智能、精神活動等“腦神”功能緊密相聯。心腦共同調節控制，才能維持人體各項生命活動和生理機能的整體性。因此，調整腦神與心神、五臟神之間的關系，能夠治療多種腦源性和心理性疾病[5]。人體是以五臟為中心的整體，臟腑精氣是情志活動的內在基礎，情志與五臟精氣最為密切。五臟情志的產生與變化，不僅與五臟精氣的盛衰及其藏泄活動的協調緊密相連，還與氣血運行的通暢調達有著密切關系。現代醫學研究進一步證明，人體各種疾病發生大多與心理因素有關，病理變化與心理因素交叉形成復雜的病因，在治療形體病癥的同時，進一步挖掘心理、情緒病因的根源，才能對患者進行有效治療[6]。因此，腦卒中后失語的綜合治療應在“形神合一”的指導下，以整體觀念和辨證論治為特點，分為調神以守形和調形以守神兩種治療手段[7]。

2.1調神以守形

“神”不僅應該包括言語、認知智能，還包括體象感知、情緒、自信心、心理睡眠、精神(自知能力與自控能力等)等，語言交流能力有賴于如注意力、記憶力等相關的認知能力。調神是調節神氣和神志，恢復神明在機體生理活動中統領、調控作用，主要有安神、醒神、調神、養神等方法。

臨診之要，安神為先。《內經》云“病不許治，病必不治”“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”。所謂“安神”，強調在疾病治療中，病人為本，醫生為標，醫生應以病人為本。要求醫生充分了解患者精神狀態、心理狀態、情緒變化，關注并積極引導患者不良情緒反應，獲取患者信任，促進醫生和患者間的良好互動，建立和諧共贏的醫患關系，提高患者主觀能動性和依從性，從而有利于取得理想的臨床療效。治療過程中，始終做到梳氣和血、隨神而調治，“形神合一”“標本相得”才能使患者疾病更好地得以恢復。

調神暢情，治神之要。腦卒中后失語的病因病機演變過程中，大多數患者由于五臟精氣及氣血運行的失調，在臨床上多并見注意力減弱、譫妄、精神渙散等精神認知障礙，以及情緒抑郁或心煩易怒、失眠多夢、喜悲傷、欲哭泣等七情失調的神志問題[8]。“生病起于過用”，消極悲觀的心理狀態，在一定的條件下引起各種病理變化，成為新的致病因素。不僅加重精神障礙、影響患者的認知功能，更影響患者心理健康，增加治療難度。因此，臨床常用“調整五臟虛實、調暢氣血、調神暢情”等方法，調度積極的精神活動和樂觀的心態，并在出現情志變化時及早介入心理康復治療，建立治療信心，使臟腑協調、經脈流行、氣血津液調和，促進人體的機能活動，有利于患病形體的治療和康復。

2.2調形以守神

腦卒中后失語治療初期以“祛邪”為主，臨床從“通、下”的角度，兼活血化瘀、祛痰通絡、開竅利喑等治療為主。如以“星蔞承氣湯、增液承氣湯、麻子仁丸”等中藥湯藥治療腦卒中失語后臟腑不通的并發癥，并可適當配合腹部針刺、按摩、穴位貼敷等辨證施治，可以調治五臟、疏氣和血、祛風化痰，促使經絡流行，氣血津液精生成有序，祛除病理因素，可以直接達到養神的效果[9]。對于部分伴有口顏面失用、構音障礙的患者，通過口面部的針刺、按摩、語言康復功能訓練等則可活動局部肌肉，疏通經絡氣血，能適當改善相關癥狀，獲得良好的效果；對于伴有深感覺障礙、平衡障礙的患者配合肢體運動功能訓練，適當的運動訓練，進一步促使氣血得以流通敷布，“血和則經脈流行”“經脈通利，肢節得安”，肢體感覺功能和運動平衡功能得以恢復，也有助于增強患者自信心和主動性，進一步推動“神”的康健。腦卒中后失語恢復期和后遺癥期治療以“補虛”為主，“補虛”多以補腎為根本，包括地黃飲子、解語丹、六味地黃丸等達到調整陰陽、補虛瀉實的目的。常靜玲等[10]探索古代文獻并結合現代生物學的基礎研究及腦腎相關理論提出“從腎論治”，在補腎充形的基礎上，結合醒神開竅、平肝潛陽、活血化瘀、通絡化痰等諸法調治臟腑氣血陰陽失衡狀態，提高腦卒中后失語的療效。

3腦卒中后失語療效評價中“形神合一”理論

療效評價是對治療效果的整體判斷，也是進行針對性、計劃性、科學性治療的依據。現代醫學關于腦卒中后失語的療效評價多關注于語言功能恢復程度情況、意識狀態、神經功能缺損改善情況、理化檢測指標、復發率等，對于部分患者主觀癥狀改善缺乏評價方法。中醫辨證論治的過程,實際是調神守形的過程[11]。“形神一體”涵蓋了人體生物屬性與精神意識屬性的和諧, 其內容需要有相應的客觀指標來體現, 中醫四診信息即是這些指標的具體化[12]。中醫學傳統療效評價標準為“證”，強調患者治療過程中“證”的動態改變，以醫生“望、聞、問、切”四診觀察采集到的臨床信息和患者自我報告綜合得到的獲得臨床癥狀為評價指標，反映人體狀態的基本變化，是主觀思維對人體“形”“神”變化的綜合識別[13]。治療結局強調達到“證”所體現的人體“形神合一”的結構與功能和諧統一狀態。隨著醫學模式的轉變，現代療效評價標準不僅關注患者外在形體障礙的改善，更加重視治療行為對人體精神狀態、思維活動、意識及生存質量等患者內在精神方面改善的觀察與評價，亦符合中醫“形神合一”理論。以中醫“形”“神”理念為指導的腦卒中后失語癥臨床療效評價，結合現代醫學療效評價標準，重視患者的“形”即結構指標體系主要反映生物學屬性(神經功能缺損改善情況、理化檢驗指標、復發率等)的改善，同時緊密結合“神”即功能指標體系即反映精神意識屬性(精神面貌、情緒、心理健康情況等)的調整。“神”的內涵，通過對中醫四診信息進行全面、客觀的采集來體現，促使“形”與“神”的和諧統一。在評價過程中強調個體性，即重視患者自身形體和神志、精神、心理的改變，不僅關注腦卒中失語患者病灶恢復情況、神經功能缺損改善癥狀、進食情況、面色、動作、二便、舌象、脈象等外在“形”變化，更關注其語言表達、心理健康、心情、自我感覺、主觀癥狀及神志等“神”的方面。

同時，腦卒中后失語作為腦卒中后的并發癥，同樣也可以采用基于中風病患者報告的結局評價量表提高療效判斷標準的準確性。此外，結合語言功能評價量表、事件相關電位、功能磁共振、彌散張量成像等現代失語癥評價手段為探索語言加工過程和打開大腦認知功能的窺視窗口提供重要手段，也為腦卒中后失語臨床療效評價提供多維視角，使得臨床評價日趨結構與功能的統一。

4討論

4.1“形神合一”理論貫穿于腦卒中后失語診治始終

形與神在生理活動中相互為用，不可分割；病理上又互為影響，故在診斷和治療中，決不能將二者截然分開。論形病必知神傷，診神病定查形傷[14]。通過調治五臟六腑、通絡醒腦、疏理經絡氣血津液，將大腦自身修復與語言功能康復訓練相結合,強調“動靜結合”“陰陽協調”“天人合一”，走向“形神合一”的治療思路，提高患者的臨床療效。其治療目標不僅包括調整臟腑生理機能，改善或恢復語言障礙、吞咽障礙、肢體障礙等在外功能障礙，更包括調整患者心理、精神狀態，平定不良情緒，即幫助患者正確認識疾病、消除對疾病的恐懼、勇敢面對疾病、積極配合治療，使患者能夠早日回歸家庭、回歸社會、回歸職業。

4.2“形神合一”理論指導腦卒中后失語臨床療效提升

“形神共調”理念突破既往僅僅關注“形”恢復的局限，把外在形體功能的恢復與精神、意識、思維、情緒等內在“神”的調治引導緊密結合，將“形神共治”滲透到治療全過程，并強調治神始終重于治形。在臨床治療時，要結合病人的具體情況，或以調神為主、治形為輔，即調神勿忘治形，以神的障礙為主要矛盾的患者，在調神的基礎上，還要注意調形以養神；或以治形為主、輔以調神，即療形勿忘治神，對于以形的障礙為主要矛盾的患者，以調形的基礎上，還要注意調神以適形；或形神兼治，使氣和神達形安。只有形神共調，才能“形與神俱，而盡終其天年”，提高臨床療效。

4.3“形神合一”理論指導腦卒中后失語現代診療模式轉變

“形神合一”為心身統一、心理與生理統一等理論的產生奠定了基礎，符合現代“生物-心理-社會”醫學模式的思維方法，指引著中醫學診斷、治療、預后、養生等多領域的發展，在一定程度上促進現代醫學模式的轉換，對其進行透徹研究，也為現代科學進一步揭示生命本質以及疾病的發生、發展規律提供理論依據。

值得注意的是，目前研究多偏重于理論探討,實驗研究及臨床文獻相對較少[15]。未來應注重中醫“形”“神”理論與現代醫學成果相結合，基于腦結構與功能相結合，探索語言功能障礙發生與恢復機制，尋找腦卒中后失語療效機制，使得腦卒中后失語的臨床診斷、治療與評價趨于標準化、客觀化、可視化，為現代康復醫學發展提供更為精準的診治思路和理論指導。

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(本文編輯： 禹佳)

基金項目:國家自然科學基金面上項目(81473654)；國家中醫藥管理局2014年國家公益性中醫藥行業科研專項(201407001-9)；北京市科技計劃首都臨床特色應用研究(Z131107002213094)

作者簡介:柳金英(1990- ),女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治腦病的臨床與基礎研究。E-mail:liujinying1990@163.com 通訊作者: 常靜玲(1970- ),女，博士，主任醫師，碩士研究生導師。研究方向：中醫藥防治腦血管疾病的臨床及應用基礎研究。E-mail:ear6979@163.com

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.021

(收稿日期：2016-05-19)