檢驗(yàn)專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀及思索

張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730)

·醫(yī)學(xué)教育·

檢驗(yàn)專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀及思索

張曉紅，張倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730)

臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)的重要組成部分，它在培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和臨床思維能力方面起著重要作用。目前，自動(dòng)化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗(yàn)科中日益普及，可有效縮短檢測(cè)時(shí)間并節(jié)約樣本用量，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了疾病快速與準(zhǔn)確的診斷。然而，這給傳統(tǒng)的臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)帶來了巨大的沖擊，本文就檢驗(yàn)專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)過程中存在的問題與不足，進(jìn)行了初步的探索與改進(jìn)。

檢驗(yàn)專業(yè)；臨床免疫學(xué)；自動(dòng)化免疫分析儀

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是檢驗(yàn)專業(yè)本科生學(xué)習(xí)的重要課程，基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫學(xué)是醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的兩大“核心”部分。在檢驗(yàn)專業(yè)本科生的整體教學(xué)規(guī)劃中，基礎(chǔ)免疫學(xué)是大二年級(jí)學(xué)生的主要課程，講述免疫學(xué)的基本理論知識(shí)，包括免疫學(xué)的概念、基本特征和基本功能，免疫應(yīng)答的發(fā)生及其調(diào)節(jié)機(jī)制等；臨床免疫學(xué)是大三年級(jí)學(xué)生的必修課程，以免疫學(xué)的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以解決臨床疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等為目的；而最后一年的臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)，則是幫助學(xué)生理解知識(shí)和驗(yàn)證理論的根本途徑，也是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[1]。

近年來，隨著科技的飛速發(fā)展，高新技術(shù)不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐步實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、電腦化和微量化。目前，除了自動(dòng)化生化分析儀之外，各種自動(dòng)化免疫分析儀也在大型醫(yī)院檢驗(yàn)科中日益普及，臨床免疫學(xué)工作大部分已由儀器快速高效地完成，需要手工操作的環(huán)節(jié)越來越少。另一方面，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深，新的檢測(cè)手段不斷涌現(xiàn)，與臨床生物化學(xué)、微生物學(xué)和常規(guī)檢驗(yàn)相比，免疫學(xué)方面新開展的項(xiàng)目種類繁多，應(yīng)用范圍也較廣。這些因素給檢驗(yàn)專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)帶來了新的挑戰(zhàn)，學(xué)生們不僅要掌握書本中的基本理論知識(shí)，還要學(xué)習(xí)臨床免疫學(xué)工作中新的大量的實(shí)踐知識(shí)。

1 檢驗(yàn)專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)中存在的主要問題

1.1 免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室的定位 目前，部分醫(yī)療單位實(shí)驗(yàn)室不集中，臨床科室內(nèi)部設(shè)有小實(shí)驗(yàn)室，如風(fēng)濕科進(jìn)行自身免疫性疾病檢測(cè)、內(nèi)分泌科進(jìn)行激素類項(xiàng)目檢測(cè)等，導(dǎo)致檢驗(yàn)科的檢測(cè)項(xiàng)目有一定程度縮減，免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)往往附屬于臨床生物化學(xué)或微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，且無固定的專業(yè)檢驗(yàn)人員，這給臨床免疫學(xué)專業(yè)的教學(xué)帶來了一定的影響。

1.2 自動(dòng)化程度較高，手工操作較少 傳統(tǒng)的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)中常用的檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，由于ELISA試驗(yàn)操作時(shí)間較長(zhǎng)，影響因素較多，不適合臨床急診標(biāo)本的檢測(cè)[2-3]。21世紀(jì)初，各大儀器廠商(羅氏、雅培、貝克曼和西門子等)紛紛推出了化學(xué)發(fā)光儀或電化學(xué)發(fā)光儀，靈敏度和特異度均顯著提高，并且檢測(cè)方便快捷，影響因素少，所以目前各種自動(dòng)化免疫分析儀已在大型醫(yī)院檢驗(yàn)科中廣泛應(yīng)用，多用于感染性疾病(各種肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒特異性抗體、HIV抗體和TORCH抗體等)、腫瘤標(biāo)記物、甲狀腺功能、激素類項(xiàng)目的檢測(cè)等。此外，一些特種蛋白(免疫球蛋白A、G、M和補(bǔ)體等)的檢測(cè)采用免疫散射比濁儀；一些自身免疫性疾病的檢測(cè)(抗核抗體、ENA、雙鏈DNA等)采用免疫印跡法和熒光免疫方法等，也配有相應(yīng)的半自動(dòng)化檢測(cè)設(shè)備，這些導(dǎo)致學(xué)生手工操作的項(xiàng)目越來越少，甚至免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)中最常見的ELISA實(shí)驗(yàn)都沒有進(jìn)行操作。

1.3 檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)結(jié)果的復(fù)雜性 醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，新的免疫學(xué)檢測(cè)方法、檢測(cè)項(xiàng)目不斷地應(yīng)用于臨床，使傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間存在一定的差距。比如說，基礎(chǔ)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)課中進(jìn)行單向免疫擴(kuò)散，但臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室中往往被更靈敏更準(zhǔn)確的免疫印跡、熒光免疫和免疫散射比濁法等替代。此外，針對(duì)肺癌的篩查，現(xiàn)在已形成套餐的形式，包括鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC)、癌胚抗原(CEA)、非小細(xì)胞肺癌(Cyfra211)和小細(xì)胞肺癌(ProGRP)標(biāo)記物等；新近發(fā)現(xiàn)的人附睪蛋白4(HE4)，與腫瘤標(biāo)記物(CA125)結(jié)合對(duì)卵巢癌的診斷更具有特異性。梅毒檢測(cè)過程中出現(xiàn)的ELISA法、化學(xué)發(fā)光法、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)、快速梅毒過篩試驗(yàn)(RPR)、金標(biāo)法等，每種方法之間有什么區(qū)別以及不同試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果如何綜合判斷等，對(duì)于檢驗(yàn)專業(yè)本科生來說比較復(fù)雜。

2 改進(jìn)方法

針對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)本科生臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)中產(chǎn)生的問題，我們認(rèn)為在檢驗(yàn)專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)中，帶教教師既要具有很強(qiáng)的實(shí)際操作能力和臨床思維能力，還要有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)。

2.1 合理安排實(shí)習(xí)計(jì)劃，明確實(shí)習(xí)目的 重視崗前培訓(xùn)，在實(shí)習(xí)之前首先使學(xué)生明確實(shí)習(xí)與理論課的區(qū)別，明確實(shí)習(xí)目的；遵照教學(xué)大綱，結(jié)合臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作安排，制定合理的實(shí)習(xí)計(jì)劃。臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)間往往是6周，可以安排感染性疾病檢測(cè)2周，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)1周，激素類項(xiàng)目檢測(cè)1周，特種蛋白檢測(cè)1周，自身免疫性疾病檢測(cè)1周。在這有限的時(shí)間內(nèi)，帶教教師應(yīng)讓學(xué)生們明確輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的重點(diǎn)知識(shí)和技術(shù)，最好能做到一對(duì)一帶教。對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)以掌握臨床檢驗(yàn)工作的基本知識(shí)、操作技能及能夠根據(jù)臨床資料進(jìn)行病例分析為目標(biāo)，所以在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)帶教教師應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的出科考試，考查學(xué)生實(shí)習(xí)的效果。

2.2 重點(diǎn)講解自動(dòng)化免疫分析儀的檢測(cè)原理和基本操作 自動(dòng)化免疫分析儀及其配套試劑價(jià)格昂貴，如果因?qū)W生誤操作而出現(xiàn)問題，比如說樣本編號(hào)錯(cuò)誤、試劑浪費(fèi)及儀器設(shè)備故障等，都會(huì)影響檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)甚至引起醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致部分醫(yī)療單位限制學(xué)生的上機(jī)操作，使學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)少之又少。因此，我們認(rèn)為，帶教教師應(yīng)向?qū)W生們?cè)敿?xì)講解化學(xué)發(fā)光儀、散射比濁儀等的檢測(cè)原理、基本操作方法以及各種檢測(cè)儀器使用的注意事項(xiàng)等，給學(xué)生充足的上機(jī)操作機(jī)會(huì)，使他們了解免疫學(xué)的發(fā)展進(jìn)程，加深對(duì)免疫學(xué)理論和實(shí)踐知識(shí)的理解與運(yùn)用。

2.3 詳細(xì)介紹臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制質(zhì)量是檢驗(yàn)科開展各項(xiàng)工作的關(guān)鍵 從檢驗(yàn)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)開始，帶教教師就應(yīng)給他們灌輸“質(zhì)量控制”的觀念。要求學(xué)生參與室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)工作，熟悉質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控圖的制作，掌握質(zhì)控的作用、目的及其重要性，以及免疫學(xué)和生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控的區(qū)別等。經(jīng)過臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該了解定性與定量檢驗(yàn)、陰陽(yáng)性符合率、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和第三方質(zhì)控等基本概念。

2.4 認(rèn)識(shí)各種自動(dòng)化免疫分析儀的弊端 自動(dòng)化免疫分析儀雖然具有操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)快速、結(jié)果準(zhǔn)確等一系列優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些局限性，需要結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行嚴(yán)密分析，才能保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如說化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)丙型肝炎病毒抗體、梅毒特異性抗體和HIV抗體等，檢測(cè)過程中存在一些假陽(yáng)性[4-5]，為了避免糾紛，有必要開展第二種方法進(jìn)行確證。腫瘤標(biāo)記物(如CA199)或激素類項(xiàng)目(如促甲狀腺激素TSH)的檢測(cè)，同一份樣本不同儀器之間檢測(cè)結(jié)果有差異，這就要求檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果能夠進(jìn)行合理的解釋及分析，學(xué)會(huì)與臨床醫(yī)生溝通，了解患者病史，以免誤診。此外，一些自動(dòng)化免疫分析儀故障率較高，影響日常工作甚至是對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)引起一些不必要的麻煩，所以檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生應(yīng)了解儀器的性能，學(xué)會(huì)儀器最基本的維護(hù)與保養(yǎng)等。

除此之外，在實(shí)習(xí)過程中遇到特殊的病例，帶教教師應(yīng)及時(shí)組織學(xué)生一起討論和學(xué)習(xí)。許多學(xué)生在免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)時(shí)，仍不知道一些常規(guī)疾病中應(yīng)該申請(qǐng)哪些檢測(cè)項(xiàng)目，各種項(xiàng)目在某一具體疾病中的診斷、治療以及預(yù)后判斷中的作用如何。現(xiàn)在部分醫(yī)療單位檢驗(yàn)科設(shè)有檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，檢驗(yàn)醫(yī)師經(jīng)常參與臨床科室的病例討論，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時(shí)與臨床溝通；因此，檢驗(yàn)醫(yī)師可以組織學(xué)生們開展病例分析，讓學(xué)生們將學(xué)到的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，通過討論、分析并做出判斷，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考和解決問題的能力[6]。

綜上所述，隨著臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化程度的提高，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課本中理論知識(shí)與臨床實(shí)踐存在差距，檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的帶教工作也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。對(duì)待檢驗(yàn)專業(yè)本科生的臨床免疫學(xué)實(shí)習(xí)，帶教教師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，合理制定實(shí)習(xí)計(jì)劃；以臨床實(shí)際開展的檢測(cè)項(xiàng)目為依據(jù)，并將一些前沿的東西融入其中；不斷思索與創(chuàng)新，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，才能培養(yǎng)出合格的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才。

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1003—6350（2016）10—1704—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.055

2015-11-21)

張曉紅。E-mail：zhxhzhxh2002@163.com