ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉運的管理

李華英，陸娟

(蘇州大學附屬第二醫院ICU-B，江蘇 蘇州 215004)

ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉運的管理

李華英，陸娟

(蘇州大學附屬第二醫院ICU-B，江蘇 蘇州 215004)

管理；院間轉運；ECMO；重癥肺炎

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發病機制至今未完全明了，機械通氣仍然是ARDS的重要治療手段，ARDS的預后較差，其病死率仍高至50%～60%[1]。部分重癥ARDS患者即使采用最優化的機械通氣策略，也仍然難以糾正致命性低氧血癥。體外膜肺氧合(Extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)治療的基本原理是先將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經人工肺將血液氧合，排除CO2，并加溫后再通過另一路管道回輸患者體內，從而完成氧合和排除CO2的目的[2]。現有研究結果顯示出ECMO有改善重癥ARDS患者預后趨勢，病因可逆的重癥ARDS患者盡早(機械通氣時間小于7 d)采用ECMO治療可能獲得較好的臨床效益[3]。我科于2015年1月收治1例重癥肺炎、呼吸衰竭并迅速進展為ARDS的患者，在入院第4天行ECMO治療后轉異地醫院繼續救治。該患者病情兇險，轉運路途較遠，而且需攜帶ECMO機器，轉運難度極大。我們經過充分的轉運前評估和準備，在雙方醫護人員的合作下，最終將患者安全轉至異地，現報道如下：

1 病例簡介

患者，女性，37歲，因“咳嗽、咳痰伴發熱2 d，加重6 h”于2015年1月17日晚以“重癥肺炎、呼吸衰竭、低鉀血癥”收住ICU。患者近日有活禽接觸史，2 d前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰，為黃膿痰，伴發熱，最高體溫達41℃，胸部CT示雙側肺炎，當地治療未見好轉遂轉至我院，既往體健。入院血常規示：白細胞6×109/L，中性粒細胞91.43%，血小板102×109/L。血生化示：血鉀2.9 mmol/L。血氣分析示：pH 7.46，氧分壓48 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓36 mmHg，乳酸1.0 mmol/L。心電圖未見明顯異常。入科時患者神志清，體溫36.0℃，心率84次/min，律齊，無創血壓86/50 mmHg，指脈氧92%，呼吸35次/min，立即行無創輔助通氣，5 h后黃色泡沫樣痰增多，呼吸窘迫，予氣管插管機械通氣，呼吸機氧濃度60%，呼氣末正壓通氣(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并予鎮痛鎮靜肌松治療，去甲腎上腺素1.5μg/kg·min泵入，維持有創血壓(收縮壓)在110～120 mmHg，復查血氣氧分壓81 mmHg。1月18日11時脈搏提示連續心排血量(PICCO)監測提示：血溫40.5℃，心臟指數(CI) 4.79 L/(min·m2)，血管外肺水指數(EVLWI)12.6 mL/kg，胸片示兩肺野可見散在斑片影。1月19日始患者氧合持續下降，指脈氧87%，血氣氧分壓48 mmHg，呼吸機參數氧濃度100%，PEEP 15 cmH2O，并予俯臥位通氣，氧合改善不明顯，同時出現尿量減少，給予連續腎臟替代療法(CRRT)治療。1月20日16時患者仍表現為嚴重低氧血癥，血氣氧分壓37 mmHg，經與家屬溝通，于16時30分行ECMO治療，患者指脈氧快速上升至99%，血氣氧分壓67 mmHg，呼吸機參數調整為氧濃度60%，PEEP 12 cmH2O，同時行積極轉運準備。17時50分血氣氧分壓64 mmHg，指脈氧96%，心率128次/min，血壓125/69 mmHg，血溫37.0℃，擬轉院繼續治療。

2 轉運管理

2.1 轉運前評估 此次異地轉運全程逾300 km，大部分為高速公路，且轉運時段為晚高峰(18:30～21:30)，因此司機和路線的選擇至關重要。此外，該患者病情危重，需攜帶較多儀器設備包括ECMO治療機。為此，我科制定了周全的轉運計劃，對各項工作進行了分工和細化。轉運人員除了對方醫院兩位負責ECMO機器運轉的醫師外，我們還各派了一位主管該患者的高年資主治醫師和主管護師，對患者進行全程監護，調配了院前急救資深司機，途中行進順利、平穩，在進入異地城市道路后，因對方醫生熟悉路況，得以快速、準確到達目的地。

2.2 轉運前準備

2.2.1 物品準備 調用院前急救配備齊全的救護車，附有車載監護儀、除顫儀、吸引器、氧氣瓶(共4瓶)及交流電源。使用德國MAQUET的體外膜肺氧合機，血泵的手動搖柄處于備用狀態，在將患者搬離病床前，將電源切換至蓄電池工作模式，并更換為可移動氧氣源(小型氧氣瓶)。使用Drager便攜式呼吸機、飛利浦便攜式監護儀，藥液泵入使用貝朗推注泵。上述儀器、設備均性能良好，配備電源線，備用電池有效，電量充足，保證全程轉運。設置各儀器的參數、報警限，使之處于備用狀態。此外，還需攜帶附有PEEP閥的簡易呼吸球囊及氣管插管用物，以防呼吸機故障和意外脫管的發生。

2.2.2 藥品準備 該患者使用去甲腎上腺素1.5μg/(kg·min)泵入維持血壓；芬太尼0.1 mg/h鎮痛；力月西10 mg/h鎮靜；維庫溴胺4 mg/h肌松；普通肝素2 mg/h抗凝，除此之外，還準備了常用搶救藥(可達龍、鹽酸腎上腺素等)，防止轉運途中發生心律失常或心臟驟停。由于行車途中抽吸藥液存在一定難度，我們提前將所需藥液抽好備用，保證了藥物使用的及時、有效。

2.2.3 家屬準備 轉運前由主治醫生就轉運風險與家屬進行詳細溝通，并簽署知情同意書。考慮到該患者病情危重，轉運途中隨時會發生病情變化而進行搶救，不建議家屬跟車隨行，患者家屬表示理解并積極配合，自行驅車前往。

2.2.4 患者準備 檢查電極片的安放位置，避開除顫部位。妥善固定各導管尤其ECMO導管，該導管管徑較粗，血流量大，我們除使用3L手術貼膜固定穿刺點及導管(右頸內靜脈處)外，還使用繃帶繞導管一周再固定于患者頭圍處，右下肢股靜脈導管固定方法同上，再將繃帶固定于大腿根部，肢體適當約束，確保管路無移位、脫落。保證中心靜脈導管的通暢，去甲腎上腺素單獨一路泵入維持循環穩定。檢查氣管導管的刻度和氣囊壓力(25～30 cmH2O)，使用彈力膠布固定。無創血壓袖帶與血氧探頭分別置于雙上肢，并與有創血壓對比，PICCO導管予稀肝素正壓封管備用。

2.2.5 消毒隔離 該患者病情進展迅速且有活禽接觸史，不排除禽流感可能，因此，醫護人員的自我防護十分重要。所有參與轉運人員均佩戴N95口罩，穿一次性隔離衣，接觸患者戴乳膠手套，操作前后嚴格執行手衛生。提前與對方醫院聯系，準備單間負壓病房，做好隔離準備。

3 轉運中護理

3.1 院內搬運 兩人一組，共分三組。一組負責人工氣道和便攜式呼吸機，再次確認氣管插管刻度并保證呼吸機的正常運轉；一組負責靜脈通路和推注泵及監護儀，保證血管活性藥物的使用；一組負責ECMO管路和機器，確保管路無牽拉、機器正常運轉。預先通知電梯在相應樓層待命，過床后以最快速度將患者轉運至救護車上。由于救護車空間有限，用來固定ECMO血泵和氧合器的固定架只能暫時分離，由專人負責血泵的管理。

3.2 途中監護

3.2.1 人工氣道的護理 每小時檢查氣囊壓力情況，注意氣管插管有無移位、患者有無吐管等。該患者途中鎮靜肌松滿意，未出現上述情況。嚴密觀察便攜式呼吸機的運轉及報警情況，供氧壓力＜5 MPa/m3，及時更換氧氣瓶，途中共更換兩次，間歇期使用帶PEEP閥簡易呼吸球囊輔助通氣。

3.2.2 生命體征的觀察 嚴密觀察心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。患者使用大劑量血管活性藥，密切關注去甲腎上腺素的余量，設置無創血壓測量間隔為15 min，及時發現血壓的波動情況。在行車2 h左右，使用事先配好的去甲腎上腺素進行交替更換，避免了藥物中斷，保證了藥物療效。20時45分，患者血氧飽和度波形欠佳，排除供氧問題，發現患者四肢末梢涼，予加蓋棉被并提高室溫保暖，21時02分，患者血氧飽和度波形恢復正常，數值99%。

3.2.3 ECMO的監測 妥善固定管路，防止牽拉和脫管，注意穿刺點有無滲血、置管側肢體血運情況及足背動脈搏動是否良好，有無僵硬、腫脹及蒼白等異常。觀察膜肺前后管路兩端血液的顏色。密切觀察轉速和血流量的變化，任何流出阻力增加的情況都會減少流至患者的血流量，觀察膜肺有無血栓的形成、血漿滲漏、氣體交換功能下降、空氣栓塞等異常情況發生，始終保持轉流過程中膜肺血相壓力大于氣相壓力[4]。途中ECMO機器運轉良好，未出現不良報警及故障，而且有兩位專業醫師在場，為安全轉運提供了保障。

ECMO作為體外心肺功能輔助裝置，可以為患者提供有效的呼吸支持，使患者度過呼吸機支持無效的危重時期，為患者肺功能改善并過渡到單用呼吸機輔助爭取寶貴時間[5]。該患者及時使用ECMO技術，有效控制了病情的進展，為轉院提供了機會和條件。當然，轉運前全面的評估和準備、轉運中密切的監護和觀察缺一不可。最后，此患者得以安全、及時、有效地轉運至目的地，雙方醫護團隊的合作亦至關重要。

[1]陳顳珠.實用內科學[M].1l版.北京:人民衛生出版社,2001: 1676-1682.

[2]劉大為.重癥醫學[M].北京:人民衛生出版社,2010:110-113.

[3]劉松橋,金輝,黃英姿,等.體外膜肺氧合對成人急性呼吸窘迫綜合征患者預后影響的Meta分析和系統評價[J].中華急診醫學雜志, 2011,20(4):355-359.

[4]周姓良,胡靖青,陳燕河,等.2例應用體外膜肺氧合治療急性爆發性心肌炎的護理[J].中國實用護理雜志,2014,4(30):38-39.

[5]金蓮,張園園,許惠芳,等.應用體外膜肺氧合及人工肝技術救治重癥H7N9禽流感患者的護理[J].中國實用護理雜志,2013,29(25): 33-35.

R563.1

B

1003—6350（2016）10—1717—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.062

2015-12-21)

李華英。E-mail：lhy11978@126.com