以陰囊損害為首發癥狀的過敏性紫癜誤診為睪丸扭轉一例并文獻復習

劉國林，查金智，吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫院，安徽 安慶 246003)

以陰囊損害為首發癥狀的過敏性紫癜誤診為睪丸扭轉一例并文獻復習

劉國林，查金智，吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫院，安徽 安慶 246003)

過敏性紫癜；陰囊；損害；睪丸扭轉；誤診

過敏性紫癜合并陰囊損害發生率極低，容易造成誤診，尤其是陰囊損害改變出現在皮膚瘀斑之前的病例。我院曾收治1例以陰囊損害為首發表現的過敏性紫癜患兒被誤診為睪丸扭轉而行陰囊手術探查。

1 病例簡介

患兒男性，8歲，主因“右側陰囊腫痛1 d”于2014年1月23日來我院普外科門診就診。門診醫師行陰囊超聲檢查提示：雙側睪丸位于陰囊內，回聲均勻，右睪丸1.5 cm×0.8 cm，左睪丸1.5 cm×0.9 cm，形態正常。雙附睪無增大。陰囊內未探及腫塊及液性無回聲區。右側陰囊壁明顯增厚,約1.5 cm。CDFI顯示雙側睪丸內血流信號未見異常。超聲提示:陰囊壁水腫增厚,雙側睪丸未見明顯異常。普外科醫師遂擬“右側腹股溝嵌頓疝”收住普外科。患兒住院后，普外科主任診視后考慮“右側腹股溝嵌頓疝”的可能性較小，遂請泌尿外科醫師會診。泌尿外科醫師會診時查體：患兒精神一般，常態面容，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛。右側陰囊明顯腫脹，略發紅，觸痛明顯，陰囊抬舉痛(+)，睪丸附睪觸診不清，精索增粗明顯，提睪肌反射消失。左側陰囊及其內容物未見明顯異常。血常規示白細胞計數略增高，余胸片、心電圖、尿常規、凝血功能、肝腎功能等常規檢查均正常。詢問既往史無特殊。雖然超聲檢查提示雙側睪丸未見明顯異常，但是從體征考慮不能完全排除睪丸扭轉的可能性，且無其他常見導致小兒陰囊水腫原因(如腎病綜合征低蛋白血癥、鞘膜積液、化膿性睪丸炎、附睪結核、陰囊外傷等)的證據。出于慎重，我科醫師反復討論斟酌并與患兒家長溝通后遂急診行“右側陰囊探查術”。術中探查見：右側睪丸形態、大小、色澤、位置正常，張力正常；精索水腫明顯，無扭轉；陰囊壁全層水腫明顯；未探及疝囊及其內容物。遂放置引流皮片后關閉切口。術后仍未能明確陰囊腫脹的原因。但術后4 h左右患兒四肢皮膚出現散在對稱性出血性皮疹，無明顯瘙癢等其他不適。追問病史，患兒家長追訴患兒既往有多次皮膚出現瘀斑發作史，每次均于當地衛生院行對癥治療后癥狀可緩解，未被告知具體疾病及發病原因。請兒科醫師會診后確診“過敏性紫癜”，予以糖皮質激素等相關治療后，3 d后皮疹消失，1周后痊愈出院。

2 討 論

過敏性紫癜是常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質產生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲產生紫癜、黏膜及某些器官出血。同時可伴發血管神經性水腫、蕁麻疹及其他過敏表現。其致敏因素較多，如各種病原體感染、食物、藥物等。其發病機制目前認為是免疫因素介導的一種全身血管炎癥。過敏性紫癜根據臨床表現可分為紫癜型、腹型、關節型、腎型、混合型等。少數患者可累及眼部及腦部出現相應的癥狀及體征[1]。

睪丸扭轉可分為鞘膜內扭轉和鞘膜外扭轉，前者多發生于兒童和成人，主要是因為鞘膜囊高位附著，睪丸在鞘膜囊內呈鐘錘樣改變，活動度大，易扭轉。睪丸扭轉的主要癥狀是突然發作的陰囊劇痛，很快發生陰囊腫脹。查體可見睪丸位置上移固定，質地變硬，有觸痛。睪丸扭轉的輔助檢查主要為Doppler超聲檢查及核素掃描檢查。睪丸扭轉需與睪丸附睪炎、睪丸破裂、睪丸腫瘤、睪丸急性出血、嵌頓性疝、急性睪丸梗死、過敏性紫癜、過敏性陰囊水腫等相鑒別。睪丸扭轉的治療需盡早行手術探查，將扭轉的睪丸復位及固定于陰囊壁或陰囊中隔。

過敏性紫癜合并陰囊損害的發生率極低。檢索近20年來國內文獻發現相關報道不多，且多為零星病例數報道，1～3例不等。如國內學者[2-5]均為零星病例報道，最大病例數來自司繼香等[6]報道的17例。李剛等[7]報道總結的過敏性紫癜罕見癥狀110例中表現為陰囊損害的僅有2例。結合過敏性紫癜病理特點考慮陰囊水腫損害系過敏性紫癜伴發的陰囊血管神經性水腫。

過敏性紫癜合并陰囊損害極易誤診為睪丸扭轉、腹股溝嵌頓性疝、附睪睪丸炎等疾病。究其原因有：(1)發病率低，且外科專業相關雜志鮮有類似報道，導致外科醫師對過敏性紫癜并發陰囊損害了解較少、重視不夠。檢索到的相關文獻顯示所有相關病例均由兒科或超聲科醫師報道，未見外科醫師報道，由此可以證明這一點。作者所在科室醫師在該患兒診治之前也不了解過敏性紫癜可能會導致陰囊損害。(2)泌尿外科醫師過于擔心漏診“睪丸扭轉”，不參照超聲檢查結果綜合判斷，從而盲目擴大陰囊手術探查指征。如本例患兒超聲檢查明確指出雙側睪丸正常，但仍未被主診醫師采納。(3)陰囊水腫癥狀早于皮膚紫癜出現，更容易造成誤診。比如本例患兒。國外有關于過敏性紫癜引起陰囊、睪丸腫痛被誤診為睪丸扭轉而行陰囊探查手術的報道[8-9]。而國內文獻僅超聲科醫師王世城報道1例陰囊水腫出現于皮膚瘀斑之前的過敏性紫癜患兒被誤診睪丸扭轉而行陰囊手術探查。

檢索文獻同時也發現過敏性紫癜合并睪丸扭轉的個案報道，共檢索到6例相關報道[10-13]。所有報道病例睪丸扭轉均發生于皮膚紫癜之后，且均有腹痛癥狀。過敏性紫癜引起睪丸扭轉其發病機制不清，但筆者認為睪丸扭轉的根本原因還在于患兒自身睪丸、鞘膜等存在解剖學先天性異常，過敏性紫癜只是促使其發生扭轉的誘發因素而已，如過敏性紫癜腹痛癥狀可刺激提睪肌痙攣從而誘發精索扭轉等。

結合本例患兒的診治體會及檢索文獻復習總結，為防止過敏性紫癜合并陰囊損害患兒被誤診的情況發生，臨床醫師需做到以下幾方面：(1)凡是兒童發生不明原因的陰囊水腫時，一定要考慮到為過敏性紫癜繼發損害的可能性。尤其是陰囊水腫早于皮膚瘀斑發生的患兒，一定要仔細詢問既往有無過敏性紫癜發病史。(2)已確診過敏性紫癜者出現陰囊損害，如超聲檢查明確提示睪丸血流正常者，不主張過度放寬手術探查指征而行陰囊探查手術。但如果超聲檢查提示睪丸血流中斷或不確定者，為防止合并睪丸扭轉的可能性，仍需盡早行陰囊探查手術。

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R554+.6

D

1003—6350（2016）10—1713—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.060

2015-12-26)

劉國林。E-mail：15395440277@163.com