腹部損傷60例診治分析

郭曉榮，楊平

腹部損傷60例診治分析

郭曉榮，楊平

（甘肅省涇川縣人民醫院，甘肅涇川744300）

目的總結60例腹部外傷的診治經驗。方法分析我院2000—2015年收治的60例腹部損傷患者的臨床資料，總結診治經驗。結果3例因手術不及時死亡，2例術后死亡，術后并發癥6例，2例再次手術，4例保守治療。存活患者均康復出院。結論腹部損傷病情復雜，只要救治得當，手術及時，可降低死亡率和并發癥發生率。

腹部損傷；外科手術；失血性休克

腹部損傷對于普外科來說屬于常見疾病，多數患者表現為多臟器及多部位的合并性損傷。有些患者早期癥狀不明顯，容易被誤診或漏診；有些病情發展迅速，若搶救不及時，可能會引發嚴重感染、大出血、呼吸衰竭甚至威脅生命。腹部損傷傷情一般較為復雜，給醫師對病癥的判斷帶來很多困難[1]。筆者收集了我院2000—2015年收治的60例腹部損傷患者資料，對其致傷原因、診治經過、手術合并傷處理進行分析，總結經驗，吸取教訓。

1 臨床資料

1.1 基本資料

腹部損傷患者60例，男45例，女15例，年齡16～65歲，平均31歲。傷后0.5 h～7 d就診，平均5 h。傷口種類：開放傷12例，閉合傷48例。致傷原因：車禍24例，摔傷22例，刀刺12例，擊打2例。

1.2 損傷種類

脾破裂31例，肝破裂13例，胃破裂6例，十二指腸破裂4例，小腸破裂20例，結腸破裂5例，胰腺損傷2例，膈肌損傷3例，腎挫裂4例，膀胱破裂1例，后腹膜血腫8例。并存傷：頭顱顏面損傷11例，胸部外傷12例，脊椎損傷5例，盆骨骨折5例，四肢骨折7例，其他部位損傷9例。

1.3 手術及治療情況

行脾切除31例，肝修補13例，胃修補6例，十二指腸修補4例（十二指腸憩室化1例），小腸修補或吻合20例，結腸修補或吻合5例，胰腺修補2例，膈肌修補3例，膀胱修補1例，系膜血管出血縫扎8例。術中發現多臟器損傷18例，胃腸道多發性破裂6例。同時行胸腔閉式引流10例，20例伴有其他部位損傷，予以手術或其他治療。

1.4 治療結果

60例患者均接受手術。3例因手術不及時死亡，2例術后短期內死亡，均因失血性休克。近期并發癥：上消化道出血4例，術后腹腔再出血2例，傷口感染或液化9例。3例再行腹部手術：腹腔出血探查2例，胃出血重新結扎止血1例。腹部創口II期縫合7例。55例患者治愈。

2 討論

2.1 盡快做出臨床決策

腹部損傷依傷口狀況分開放傷和閉合傷，依損傷器官性質分實質和空腔臟器傷。實質臟器傷造成內出血或血腫，簡稱血腹，表現為血容量不足引起休克等[2]；空腔臟器傷導致胃腸道破裂引起腹膜炎，表現為腹膜刺激癥，因可能有氣體逸出，簡稱氣腹，同樣也可因血容量減少和毒素吸收引起休克。本組14例兩種損傷同時存在。醫師既要注意腹部情況，也要注意全身多發傷的處理，尤其是車禍傷。救治時急而不亂，多學科協作，措施有序得當，對危重程度做出評估。對于需緊急手術者，應建立綠色通道；對于需觀察者要確定觀察內容和時限。開放傷患者就診早，而閉合傷患者就診可能較遲，對此更要重視。個別患者創傷早期癥狀體征不明顯、血流動力學穩定、影像學檢查可為陰性，不能對其放松警惕。

2.2 對休克患者液體復蘇刻不容緩

本組患者內臟出血比例高，常處于休克狀態，甚至血壓可能為零。遵循搶救—診斷—治療原則，建立多條靜脈通路，早期、快速、足量輸液。對中度休克者輸入2 500～3 500 m l等滲晶體液。液體輸入量不但要補充原有的體液丟失，而且要補充血管的滲漏和容劑的擴大，以恢復有效循環血量。應用小容量高張鹽起效快，在持續輸液期根據情況調整液量，并加用代血漿和血液。休克越嚴重，液體輸入量越應超過丟失量，并是失血量的3～5倍，稱過量輸液。對于過量輸液，醫學界存在爭論，有學者認為過量輸液可導致術后增重，組織水腫，增加并發癥[3]。筆者認為大量出血者過量輸液是必要的，當然在血容量補足后要控制液體量，并設法排出體內多余液體，預防并發癥；在大量補液的同時，若出現威脅生命的低血壓時，不論低血容量是否糾正，均應果斷使用升壓藥。

2.3 盡快明確腹部損傷的定性、定位

有人認為開放傷反正要做手術，術前不必做腹部檢查，這是欠妥的。不論是開放傷還是閉合傷，都應做術前影像檢查，以大體判斷失血量、出血部位、是實質臟器還是空腔臟器損傷，有利于手術方式及切口選擇、危重程度評估和必要的病情告知。X線檢查若有氣腹癥，說明患者有消化道破裂，應立位檢查，無法站立可用半臥位，但陰性結果不能排除診斷。B超可發現腹腔積液和實質臟器破裂，但有一定誤差。CT比B超更精準、快速、便捷，應為首選。本組腹穿60例，40例為不凝血，12例為渾濁液，2例陰性，腹穿的主要目的是判斷穿刺液性質。盡管做了以上檢查，其檢查結論也只能作為判斷病情的參考，要把傷情想得更復雜，以免被動。

2.4 及時手術

救治失血性休克要在抗休克同時迅速診斷出血部位、控制出血情況并進行手術治療，用時越短，成功率越高，但對病情危重不能承受手術的患者并不適用。本組3例因延誤手術時機導致死亡。安排手術應有輕重緩急，如有血氣胸者，應先對其進行胸部處理如閉式引流，以改善患者呼吸狀態；有顱內出血危及生命者宜先行手術；有些手術可與腹部手術同期先后進行，具體視患者耐受情況而定。剖腹探查常被患者誤以為實驗性手術，應向患者解釋，消除誤解，強調其在外科搶救中的重要性，勸其接受。剖腹探查可找到損傷部位，凝血塊集中處一般是出血部位，而纖維蛋白沉積最多或網膜包裹處往往是空腔臟器穿孔所在[4]。先處理出血，再處理其他損傷。對于空腔臟器損傷，要想到貫通傷的可能，往往是“偶數穿孔”，除了入口，還可能有出口，而且腸管迂回曲折，一處刀傷可能有多個損傷部位。細節問題的處理是手術成敗的關鍵。

2.5 全身多處損傷時如何診治腹部損傷

本組全身多處傷30例，全身多處傷可掩蓋腹內傷表現，診治難度增加。如患者顱腦損傷后因意識障礙不能提供腹痛的自覺癥狀；胸部損傷后明顯的胸痛和呼吸困難使患者注意力被吸引到胸部；盆骨骨折、脊柱骨折可伴有后腹膜血腫，引起腹痛、腹脹等。對此類患者，要勤觀察其腹部體征，加以必要的輔助檢查，防止漏診。

2.6 再手術分析

1例肝修補和1例脾切除后，引流管出血較多，再次手術探查無活動性出血，實為凝血機制異常所致的創面出血，經加強止血措施后出血停止。我們還遇到切口呈“出汗樣”滲血者。這與大量失血和創傷引起的凝血因子消耗有關，而急救時主要輸入晶體液，導致凝血因子稀釋和缺乏，庫存血也缺乏凝血物質，故應輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀，血漿和紅細胞以1∶1或1∶2給予。輸血漿的主要目的是補充凝血因子。7例傷口感染者經換藥后再次行腹部創口II期縫合，其腹部損傷污染可能較嚴重，要做好術中傷口處理。

2.7 思考

脾破裂占腹部鈍性傷的20%～50%，死亡率達3%～22%。搶救生命第一，保全器官第二。雖然脾切除能救命，但脾切除后患者免疫功能降低，尤其是兒童易發生兇險性感染。本組脾片移植3例，數量偏少，今后應選擇1～2級脾損傷患者，實施各種形式的保脾手術。此外，二十多年來外科界提出選擇性應用損傷控制性手術治療危重患者，以改善預后，尤其是腹部損傷。嚴重創傷患者，生理潛能已瀕臨耗盡，若再施行創傷性大的手術，即使技術上能夠完成，患者也終會因生理潛能耗竭而死亡。手術成功并不意味著救治成功，應用簡單快捷的手術措施控制傷口出血和污染，快速關腹，轉入ICU進一步復蘇，此外還應適時對患者施行再次手術以對受損臟器進行確定性修復。

[1]李勇.閉合性腹部損傷62例臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（14）：48.

[2]金銘亞.63例重癥胸、腹部損傷的早期救治分析[J].中國醫學創新，2012，33（9）：114-115.

[3]江學文.腹部損傷76例診療分析[J].中國實用醫藥，2011，19（6）：101-102.

[4]王晶.閉合性腹部損傷52例診治體會[J].吉林醫學，2010，33（31）：6075-6076.

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1671-1246（2016）19-0146-02