TBL教學在臨床血液學檢驗教學中的嘗試

莫武寧，楊　崢，黃春妮，賀麗艷，黃　健，秦美玲，龐　輝

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學，廣西 南寧 530021）

TBL教學在臨床血液學檢驗教學中的嘗試

莫武寧1，楊崢1，黃春妮1，賀麗艷1，黃健1，秦美玲1，龐輝2

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學，廣西 南寧 530021）

為提高臨床檢驗專業本科生學習興趣及教學效果，嘗試選擇有代表性的紅細胞系統、粒細胞系統病例各一個，應用TBL教學模式進行臨床血液學檢驗教學。從選擇TBL教學時機、病例選擇及設計問題、提升教師教學水平等方面總結教學經驗。

臨床血液學檢驗；TBL教學；本科生

傳統教學方法為灌輸式教學，學生基本上是被動接受知識，教學效果不理想。臨床血液學檢驗教學中細胞形態學是重點之一，需要借助顯微鏡觀察其形態，同時由于學習內容與臨床聯系密切，對于臨床醫學知識相對缺乏的臨床檢驗專業學生來說難度較大。TBL教學時，課前向學生提出問題，學生通過提前學習教材、利用網絡查找資料，并以小組形式討論獲得知識。將小組學習的高效性和以講座為導向學習的系統性相融合[1]。我們嘗試在臨床血液學檢驗教學中引入TBL教學，取得了較好效果，現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

廣西醫科大學臨床檢驗專業本科2011—2014級學生。將學生隨機分組，在性別、年齡等方面均無明顯差異。

1.2病例資料

病例資料1：患者，女，6歲，面色蒼白四年余。父母籍貫為廣西，無貧血病史。無肝炎、結核病史。體格檢查：輕度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，淺表淋巴結及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常規：WBC：8.6×109/L，RBC：3.42×1012/L，HGB：81 g/L，MCV：65.2 fl，MCH：24.8 pg，MCHC：278.50 g/L，PLT：180×109/L。尿常規：隱血（-），蛋白質（-），尿RBC（-）。思考題：該患者可能患有什么疾病？臨床表現及實驗室檢查結果有何特點？應該增加什么檢查？應該與什么疾病鑒別？

病例資料2：患者，男，62歲，腹脹，乏力一年余。體格檢查：淺表淋巴結及肝不大，脾肋下5.5 cm。血常規：WBC：19.22× 109/L，Hb：86 g/L，MCV：80.2 fl，MCH：25.3 pg，MCHC：326.00 g/L，PLT：124×109/L。尿常規：隱血（-），蛋白質（-），尿RBC（-）。思考題：該患者可能患有什么疾病？臨床表現及實驗室檢查結果有何特點？應該增加什么檢查？應該與什么疾病鑒別？

1.3教學實施

TBL教學步驟：（1）組建小組：隨機將每學年學習臨床血液學檢驗課程的學生分為不同小組，每組4～6人。（2）課前準備：提前發放簡要病例并觀察患者的血片、骨髓涂片或附血片、骨髓涂片照片，給1～2周討論學習時間。小組成員通過閱片，觀看血、骨髓照片，教科書、圖書館、校園網等途徑查找資料并相互討論，進行學習。（3）小組間展開討論：包括病因、發病機理、臨床表現、診斷及鑒別診斷。學生展開辯論，各抒己見，教師針對討論中存在的問題進行補充，發現錯誤，及時修正。最后由教師總結歸納分析問題的切入點和需要掌握的知識點。

2　TBL教學體會

2.1TBL教學時機要恰當

臨床血液學檢驗教學中許多內容與臨床聯系緊密，這對于臨床醫學知識相對缺乏的學生而言是學習難點。TBL實驗教學應該選擇在學生經過理論授課有一定理論知識及實驗閱片經驗后進行，否則學生很難完成任務。

2.2病例選擇及問題設計是保證

教師備課時必須按照教學大綱要求，精心設計案例，針對案例找出重點、難點，并提出關鍵問題。

TBL教學強調學生團結協作，互相討論，對于有疑問的地方，小組成員共同努力，尋找解決問題的方法，最后全班學生一起討論學習，教師進行必要的點評與總結。如案例1，根據MCV、MCH、MCHC，判斷該患者患小細胞貧血。小細胞貧血可見于缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、異常血紅蛋白病、慢性炎癥性貧血、尿毒癥等。結合學生觀察骨髓涂片紅系增生明顯活躍，粒紅兩系增生基本正常，骨髓鐵染色正常，未見環形鐵粒幼紅細胞可排除缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血；血涂片及骨髓涂片均可見靶形紅細胞，考慮珠蛋白合成障礙性貧血可能性大；紅細胞滲透脆性降低，未見球形紅細胞排除遺傳性球形紅細胞增多癥；Coombs試驗陰性排除免疫性溶血性貧血等。血紅蛋白電泳（HbH）：10%，有少量Hb Bart’s，基因檢測有缺失基因-α3.7，最后診斷為α-珠蛋白生成障礙性貧血。針對案例提出問題：該患者臨床表現及實驗室檢查結果有何特點？考慮是什么疾病？應該增加什么檢查？應該與什么疾病鑒別？該病例特點是患者年齡小，貧血近五年，無其他病史，父母親沒有貧血病史。檢查見皮膚黏膜蒼白，淺表淋巴結及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常規表現為小細胞低常色素改變，WBC、PLT正常。血涂片紅細胞形態檢查對貧血類型有重要的提示及輔助診斷價值，如靶形紅細胞可見于珠蛋白生成障礙性貧血，球形紅細胞增多可見于遺傳性球形紅細胞增多癥，紅細胞碎片可見于溶血性貧血、DIC等。此外，還可通過觀察紅細胞形態結合血常規參數、網織紅細胞參數、球形紅細胞平均體積（MSCV）小于紅細胞平均體積（MCV）鑒別遺傳性球形紅細胞增多癥等，增強學生對形態學檢查重要性的認識。

2.3學生主動參與討論是關鍵

學生初涉檢驗專業課，臨床、檢驗知識較少，缺乏實踐經驗，對有些內容較難理解，閱片水平不高，回答問題不正確甚至可能偏離主題。因此，討論過程中，教師應該努力營造課堂氛圍，采用不否定原則和鼓勵原則，讓學生的主觀能動性得以發揮，重視學生對問題的不同看法，引導學生探求與病例相關的知識并形成解決問題的技能[2，3]。讓學生將所學理論知識與臨床病例資料結合起來，提高學生分析問題和解決問題能力，為以后進入臨床奠定基礎，真正做到學以致用。教師總結時突出經驗與教訓。案例2，WBC明顯增高，血涂片見各階段粒細胞，以中性中、晚、桿狀核為主，原始粒細胞＜10%，嗜酸、嗜堿粒細胞增多；骨髓細胞學檢查，骨髓增生明顯至極度活躍，M/E增至30/1，粒系細胞顯著增生，紅系細胞相對減少，巨核細胞正常，粒系細胞分類同血象；中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性呈陰性反應；細胞遺傳學及分子生物學改變，出現Ph1染色體t（9；22）（q34；q11），PCR可檢測到bcr/abl融合基因，診斷為慢粒細胞白血病。該患者特點為年齡大，病程長，脾臟明顯增大，外周血白細胞明顯增多，需要注意與脾臟腫大，外周血白細胞增多的疾病鑒別，如慢性中性粒細胞白血病，后者NAP明顯升高，＞300分，分類以成熟階段中性桿狀核粒細胞、分葉核粒細胞為主，無Ph1染色體和bcr/abl融合基因。通過TBL教學，學生團結協作，互相討論，提高了疾病診斷水平，尤其對于易混淆的疾病，學生共同努力，嘗試尋找解決問題的方法，培養了分析問題、解決問題能力，有助于養成終身學習習慣。

2.4提高教師教學水平是基礎

TBL教學具有專業知識綜合性、實踐性強等特點，教師要不斷學習提高自身素質，具備扎實的理論基礎，增加知識的深度與廣度，合理設計問題，調動學生求知欲和興趣。橫向有條理的講授有助于學生加強記憶，形成清晰的知識框架，減少誤診、漏診。

TBL教學法應用于臨床血液學檢驗教學仍處于探索階段，存在教學經驗不足、無現成教材等問題，只有及時總結經驗，聽取學生反饋意見，不斷改進教學方法，才能提升教學效果，提高學生學習興趣及效率，更好地發揮TBL教學的優勢。

[1]宋英，張詠梅，武靜茹，等．TBL教學法在醫學機能實驗學教學中的探索與應用[J]．衛生職業教育，2015，33（12）：85-86．

[2]吳艷，任世鵬，唐婉容，等．TBL教學法在牙周病教學中的應用探索[J]．中國高等醫學教育，2015（12）：107-108．

[3]高萌，田燕，李磊，等．TBL教學模式在藥劑學實驗教學中的應用研究[J]．衛生職業教育，2015，33（21）：87-89．

G424．21

A

1671-1246（2016）21-0059-02

注：本文系新世紀廣西高等教育教學改革工程立項項目（2013JGA124）；新世紀廣西高等教育教學改革工程項目（2012JGA123）