后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療上尿路尿路上皮癌的臨床觀察

王靖宇

后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療上尿路尿路上皮癌的臨床觀察

王靖宇

目的 分析對上尿路尿路上皮癌患者行后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療的效果。方法 選取90例上尿路尿路上皮癌患者，采用隨機數字表法分組，對照組45例，給予傳統腎輸尿管全長加膀胱袖狀切除手術治療；觀察組45例，給予后腹腔鏡下腎輸尿管切除術加膀胱袖狀切除手術治療。比較2組患者手術時間、出血量和住院時間。結果 觀察組患者的手術時間、出血量和住院時間分別為（101.54±12.32）min、（65.46±2.10）mL、（5.05±2.55）d，對照組為（120.43±2.65）min、（70.00±3.11）mL、（8.25±3.30）d，2組差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 應用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療上尿路尿路上皮癌的療效顯著，出血量少，值得臨床廣泛推廣和應用。

腹腔鏡；腎輸尿管切除術；上尿路尿路上皮癌；手術時間

腎輸尿管上皮癌是泌尿外科臨床中十分常見的一種惡性腫瘤，可以多器官發病，其中以移行細胞癌最為多見，約為腎輸尿管尿路上皮癌的95%[1]，少數患者為腺癌或鱗狀上皮癌。輸尿管尿路上皮腫瘤不容易進行直接觀察，故局部治療存在一定的難度。同時，輸尿管肌層較薄、周圍存在豐富的淋巴，所以其更容易穿透至輸尿管或腎盂周圍，轉移至骨骼、肝臟、肺等部位，預后效果不佳，所以做好疾病的早期診斷和治療至關重要。近年來本院采用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療尿路尿路上皮癌取得顯著效果，現將臨床研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年8月北華大學附屬醫院接受治療的上尿路尿路上皮癌患者90例，所有患者均經過嚴格的檢查和診斷，并符合WHO中規定的關于上尿路尿路上皮癌的診斷標準[2]。采用隨機數字表法對90例患者進行隨機分組，對照組45例，男21例，女24例，患者年齡42～77歲，平均年齡（54.32±3.20）歲，其中腎盂癌34例，輸尿管上段腫瘤3例，輸尿管下段腫瘤8例；觀察組45例，男20例，女25例，患者年齡41～77歲，平均年齡（55.25±3.11）歲，其中腎盂癌32例，輸尿管上段腫瘤4例，輸尿管下段腫瘤9例。2組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 對照組患者臨床中行傳統開放腎輸尿管全長加膀胱袖狀切除手術治療，具體手術操作按照標準手術程序[3]進行，并根據患者的疾病情況選擇處理方式，術中嚴格堅持無菌操作。

觀察組患者臨床中行后腹腔鏡下腎輸尿管切除術治療。全麻處理后取患者截石位，在膀胱鏡引導下在患側輸尿管中行輸尿管導管插管，經過尿道行電切鏡針狀電極順延導管周圍進行膀胱壁環形切開，與周圍輸尿管口保持0.5cm左右的距離[4]。游離輸尿管末端，拔出輸尿管導管，電凝輸尿管開口，盡量保持開口的封閉性，以預防腫瘤細胞的遷移和種植。徹底止血后留置導尿管。改取患者健側臥位，在腰部插入3個腹腔鏡套管，在第12肋下方約2cm與骶棘肌外側交接部位行2cm的橫向切口[5]，使用止血鉗分離肌肉，進入至腰背筋膜中，收支擴張腹膜后的腔隙，并將自制擴張器插入，注入300～400mL空氣[6]，并在腋中線髂骨上2cm部位及腋前線和肋弓下2cm部位分別置入10mm套管、5毫mm套管，置入腹腔鏡、連接氣浮機，超聲分離膜后肌，清除脂肪，將Gerota筋膜切開，于腎下極水平游離輸尿管。對于輸尿管上段腫瘤或腎盂癌患者先使用Hemo-lock夾閉輸尿管，隨后順延腰大肌在脂肪囊外側游離腎臟背側，夾閉并切斷腎動脈和深靜脈，保留腎上腺，游離腎臟后將輸尿管提起游離至中下段，再使用分離鉗將輸尿管夾住，旋轉分離鉗的手柄，保證鼠標管的中下段纏繞于鉗子上。提拉下段輸尿管，將腎及輸尿管全長取出。對于下段輸尿管腫瘤患者，完全游離腎、輸尿管中上段后，向后傾斜手術床，保持患者向后傾斜的角度為45°，在麥氏口偏下行5～7cm的切口，前推腹膜打通切除腎的腹膜后腔。沿輸尿管進行向下方向游離，直至膀胱電切口位置，取出腎和輸尿管全長。使用可吸收線（3-0）縫合膀胱袖狀切口，并使用蒸餾水清洗下腹部切口和手術視野，放置引流，縫合。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件分析、處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的手術時間、出血量和住院時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者的手術指標比較分析（x±s）

3 討論

在人們健康意識不斷提高的同時，臨床上尿路尿路上皮癌的診斷率也明顯上升，多數患者在體檢中發現尿路異常或突發性無痛血尿就診。臨床中主要行輸尿管全長和鼠標管開口周圍部分膀胱壁切除治療，但是手術必須行2處切口，對患者肌肉的損傷大，且分離范圍廣。隨著醫療技術的飛速發展和腹腔鏡技術的日臻成熟，后腹腔鏡下腎輸尿管切除術已經逐漸取代傳統開放手術。較之傳統手術，后腹腔鏡下腎輸尿管切除術具有手術創傷小、出血少、恢復快等特點，臨床療效顯著。優于后腹腔鏡方式手術中對腹腔臟器的干擾較小，且有助于術后腸功能恢復，逐漸受到醫生和患者的青睞。該種手術方式主要分兩步操作，首先是在腎蒂血管分離時夾閉動脈再行靜脈處理。游離腎前尋找輸尿管，并使用鈦夾夾閉腫瘤以下部位，以有效避免腫瘤細胞下移至膀胱導致種植[7]。第二部分是行膀胱輸尿管電切和開口部位的袖狀切除手術。術中先夾閉輸尿管再進行腎處理，最后作輸尿管開口處理，可在一定程度上發揮放置腫瘤細胞經輸尿管開口排入撫摸外或膀胱引起腫瘤種植的預防作用。輸尿管腫瘤在下方1/3部位多發[8]，臨床治療中行下腹部切口取腎能夠在不進行任何肌肉切斷的條件下進行下段輸尿管和腫瘤分離，同時可手助膀胱電切鏡下輸尿管開口。三腔導尿管的留置能夠有效保證術后通常引流，進而減少尿液外滲和膀胱沖洗，有助于術后恢復。本研究中，觀察組患者的手術時間、出血量和住院時間均明顯短于對照組，證實其臨床治療的價值。

綜上所述，上尿路尿路上皮癌在臨床中較為多見，嚴重影響患者的身體健康和健康生活。采用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術方式治療上尿路尿路上皮癌手術創傷小、術中出血少，術后恢復快，療效明顯，安全性高，值得臨床廣泛關注和推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.034

;吉林 132011 北華大學附屬醫院泌尿外科 (王靖宇)