老齡化與醫養服務模式構建

杜 穎，周良榮，何清湖

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

老齡化與醫養服務模式構建

杜 穎，周良榮，何清湖

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

人口老齡化的加劇使養老問題備受關注，但各地在實踐操作中遇到了一系列困難和障礙，如政策落地難、醫療機構缺乏合作動力、醫養機構與醫保政策對接困難等。提出了醫養服務模式構建的具體思路：鼓勵相關職能部門加強合作，吸引民間資本參與養老服務產業，建立長期護理保險制度，同時探索多樣化醫養結合模式，重點考慮契約式家庭醫生養老服務和城市二級醫院向醫養結合機構轉型。

老齡化；醫養結合；健康老齡化；契約式家庭醫生養老；機構轉型

人口老齡化是一個全球性趨勢。美國政府通過全方位養老服務計劃(The Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE)，設立獨立的醫療服務機構，為居家或社區老人提供綜合的全科醫療護理服務；澳大利亞衛生與老齡部力爭通過維護健康和自主性來實現健康老齡化；日本頒布《護理保險法》，確保通過政府財政、老年人互助等形式來滿足老齡人口的護理需求；在丹麥、瑞典等國家，由專業護理團隊、全科醫生及醫療機構共同參與的養老院的醫養結合模式已經運營多年。尊重老年人的需求，為更多居家老人提供適宜服務已成為全球共識[1]。

據聯合國預測，在未來的35年中，發展中國家的人口老齡化將明顯加速。如中國、巴西、泰國等國家將用30年以內的時間完成65歲以上人口比例翻番的進程[2]。當一國65歲以上老年人口占總人口的比例達到7%以上，或60歲以上老年人口占總人口的比例超過10%，可認為該國出現人口老齡化。按此標準，我國自1999年起已經邁入老齡化社會。國民經濟和社會發展統計數據顯示，2013、2014年我國65歲及以上人口占總人口的比例分別為9.7%、10.1%?！吨袊淆g產業發展報告》預測：2022-2030年，我國人口老齡化將進入急速發展階段，屆時60歲以上老齡人口比例將達到25%[3]。養老是經濟新常態下不能回避的一個重要話題，老年人的身心特點決定了無論居家養老、社區養老，還是機構養老，都迫切需要醫養結合。

2013年，國務院發文鼓勵醫養結合，近年來各地也陸續開展了各種形式的醫養結合實踐，但操作中遇到種種困難和障礙，急需理清思路，繼續前行。全國人大常委會副委員長陳竺認為，醫養結合目前已有清晰的制度性框架，實踐初期還面臨諸如缺乏操作路徑、法律法規不健全等問題，在頂層設計上也需要更細致的部署。當前，我國醫療衛生服務和養老服務仍然存在嚴重的脫節現象[4]。大多數居家養老服務中不包含醫療服務，社區養老機構多采用醫養分離模式，基本上局限于為老年人提供生活照料。一方面，養老服務主體缺乏主動與醫療衛生機構合作的意識，醫療衛生資源配置嚴重不足；另一方面，醫療衛生機構一向“重治輕防、重醫輕養”，對養老服務的關注度也不夠。健康老齡化迫切需要建立全新的醫養服務模式。

1 我國實施醫養結合模式的必要性與可行性

1.1 必要性

首先，健康老齡化和積極老齡化的實現有賴于醫養結合。人口學與老年學家、中國老年學學會會長鄔滄萍教授指出，健康老齡化就是要在社會老齡化的情況下，通過全社會的共同努力，改善老齡群體的生活和生命質量，實現健康老齡化社會，使老年人健康幸福地度過晚年[5]。積極老齡化是指最大限度地提高老年人“健康、參與、保障”水平，確保所有人在老齡化過程中能夠不斷提升生活質量，充分發揮自己各方面潛能，按照自己需求、愛好和能力參與社會活動，并得到充分的照料和保障。養老與醫療相結合的模式能夠為老年人提供基本的日常照料和醫療服務，提高了老年人就醫的方便性，能夠促使其身心健康，主動適應社會，最終有利于實現健康老齡化和積極老齡化。

其次，無論居家養老、社區養老，還是機構養老，都迫切需要醫養結合。居家養老服務如能在提供洗衣、做飯、理發、購物、清潔衛生等基本照料服務的同時，增加醫療功能，那么老年人的失能水平將得到有效控制，老年人的生活質量將得到顯著提升，這也為社區健康管理奠定了良好基礎。社區養老結合了居家養老和機構養老的優點，越來越受到廣大老年人的青睞，其中針對老年人的醫療和護理服務必不可少。研究表明，入住養老機構的老年人大多健康狀況較差[6]，對健康檢查和醫療服務的需求均較高[7]，而養老機構中醫療資源配備率普遍偏低，急需建立醫養融合的發展模式，更好地滿足老年人全方位需求。

1.2 可行性

國務院下發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)中明確提出，積極推進醫療衛生與養老服務融合發展，各地應促進醫療衛生資源有序進入居民家庭、社區和養老機構，2020年建成覆蓋城鄉的養老服務體系，生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急救援等養老服務覆蓋所有居家老年人[6]。2015年5月，在中國財政發展協同創新中心主辦的“人口老齡化統籌治理中的醫療衛生改革新常態”論壇上，國家衛生計生委家庭發展司許梅林強調，應大力推進醫養結合服務機構的建立?？梢?，醫養結合的實施已經具備成熟的政策環境。

2014年8月，北京市民政局會同市發改委等9個部門聯合出臺通知，大力推進養老機構建設，其顯著特點就是力推恭和苑等“醫養結合”養老服務模式。通知明確規定，所有養老機構和養老照料中心，都要具備醫療條件，為老年人提供醫療服務。江蘇省政府提出，鼓勵醫院將閑置資源改造成康復醫療機構或增加老年病科床位。從國際上看，美國的PACE計劃包含老年人醫療服務，日本的《護理保險法》將老年人護理服務納入醫療保障體系中。國內外相關經驗可以為我國醫養結合模式的建立提供諸多借鑒。

目前，國內不少地區在醫養結合方面已經開始了一些探索，主要存在四種模式：(1)將社區醫院的醫療資源輻射到養老院。比如，上海在中心城區推行全科醫生模式，通過巡診制和簽訂協議，將社區醫院的醫療資源輻射轄區內的養老院，并通過階梯醫保報銷比例，實現醫療資源合理利用。(2)公立醫院外派數名醫生和護士組成“小分隊”，長期進駐養老院，這一模式一般只存在于公辦養老機構。比如，陜西省延安市寶塔區中心敬老院的內設醫療機構，通過政府協調，由寶塔區人民醫院派駐醫生和護士，定期輪換。(3)養老機構自行投資醫院，由專業醫療團隊運營。比如，上海親和源老年公寓內設的醫院由專業醫療團隊運營，不僅對會員開放，也對外提供醫療服務。(4)醫院團隊直接經營養老院。上海閔行區中心醫院投資1.2億元，建設君蓮養老服務中心，這是全國第一家由醫院投資、管理的公立養老機構。這一擁有500個床位的養老院由醫院專業護理團隊提供服務，除了在醫療康復、慢性病防治上具備優勢，還提供理療、補牙、體檢等個性服務。2014年，福建省首家以醫療機構為主體的醫養結合養老院長庚護理院建成。

2 我國醫養結合服務模式構建的主要障礙及應對思路

2.1 主要障礙

2.1.1 醫養結合政策落地不易

江蘇省老齡辦主任張建平認為，雖然醫養融合是未來的發展趨勢，但政策如何落地目前還沒有明確。首先，養老機構由民政部門管理，醫療機構由衛生計生部門管理，醫保由人社部門管理，分而治之的格局造成醫療和養老資源難以融合。南京大學社會學院教授陳友華也表示，醫養結合究竟是歸民政、衛生、人社哪個部門管，這一問題必須厘清，否則可能會導致多頭管理或者“三不管”。

其次，我國醫療衛生資源供給總量不足，是否能滿足醫養結合的需求是個需要重點考慮的問題。醫養結合產生的費用如果和醫保結合，可能會導致醫保擴張，給國家造成負擔。因此，醫養結合不能簡單復制和一味求快。

最后，在空間上實現醫養結合的探索實踐，通常是通過養老機構提供場地，與醫院達成合作協議，由醫院提供設備和藥品等，并派出醫護人員，在養老機構內建立門診部。這種模式雖然較好地實現了醫療與養護的無縫對接，但往往僅針對高端人群，而更多需要醫養護理的普通市民則無法惠及。所以，想要真正實現全民性的醫養融合，真正讓老人們能夠老有所醫、老有所樂，政府就必須盡快出臺相關的可實施方案，推動醫養結合進入社區，進入老百姓的家。

2.1.2 醫療機構缺乏合作動力

大部分三甲醫院醫療資源緊張，面臨現有的病人流量已經不堪重負；農村基層的衛生所和鄉村醫生由于條件和能力所限，承擔不了老年人醫療護理職能；而有能力承接的基層醫療衛生機構卻又缺乏參與醫養結合的動力。北京市某三級醫療機構一位副院長表示，大醫院醫療資源緊張，將有限的醫療資源投入養老服務并不容易。如果醫院開辦養老機構，要聘請更多的護理人員，但人力成本高，收費標準卻提不上去。如果把醫護團隊定期派到社區或養老機構，工作經費從哪里來？

2.1.3 醫養機構與醫保政策對接困難

當前，我國長期健康照護保險尚未進入社會保險的框架，不少老年人家屬反映，入住醫養結合機構，可能面臨無法享受醫保報銷待遇或者單次住院報銷額度不夠的問題。

據北京某養老院負責人介紹，北京僅有十分之一的養老院內設醫療機構，能對接醫保。其養老院在開業時就已經獲得了衛生部門的資質，但屢次向北京醫保辦提出申請，從未獲得回復?！澳苓M醫保的基本上以公立養老院為主，能進醫保的民辦養老院則往往‘有點背景’”。

除此以外，煙臺廣濟頤養中心在探索醫養結合的養老模式上，遇到的主要障礙是醫療機構的改制或養老院服務項目的拓展，普遍遭遇發展建設資金不足的難題。與此同時，無法順利獲得醫療機構身份影響了眾多養老院轉型為醫養機構，缺乏老年醫療護理專用人才是養老機構和醫療護理機構面臨的共同難題。

2.2 應對思路

2.2.1 鼓勵相關部門加強合作

醫養結合的順利運行，需要衛生、民政、人社、財政等多個部門聯合給予政策扶持。衛生部門批準醫養結合的養老機構成為有醫療資質的機構，由民政部門確認其非營利性并納入醫保。相關部門應加強合作，協同制定相應的配套政策，建立統一完善的養老和醫療服務標準，規范醫療護理行為，保障老人的養老和醫療需求。在所有的醫療網點為老人建立健康檔案，將醫療和養老信息打通。

明確監管責任，多部門共同參與，實現全環節監管。中國人民大學老年學研究所所長杜鵬認為，可以借鑒日本厚生省下設老健局的模式，設立高一級的統籌協調部門，統籌協調區域內養老醫療資源，強制“吃不飽”的基層醫療機構就近和養老機構、日間照料中心等“結對子”兜底，提高資源的利用效率。

2.2.2 吸引民間資本參與養老服務產業

多年來，中國養老服務行業一直面臨公立養老院難進、私立機構價格偏高，反映了養老市場資源配置不合理。要改變這一局面，必須拓寬資源配置渠道，推動建立市場化養老機制。應在落實好財政支持、稅收優惠、政府購買、商業保險等政策的基礎上，鼓勵引導社會資本投辦養老護理機構、提供養老服務產品[8]。一方面，要推進公辦養老機構改制，積極穩妥地把專門面向社會提供經營性服務的公辦養老機構轉制成為企業，完善法人治理結構；另一方面，堅持權力平等、機會平等、規則平等原則，消除壁壘，加大扶持力度，引導社會組織、企業、個人和其他社會力量開展養老服務。

在醫養結合服務模式市場化運作過程中，不可避免要涉及到“產業化”問題。產業化是提供商品或服務的一種方式，與福利性并不矛盾。在現階段的國情下，老齡化是整個社會需要面對的問題，必須調動各方面積極元素，整合多方服務主體資源，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機結合起來，充分發揮各方面的積極性、主動性來應對老齡化。

2.2.3 建立長期護理保險制度

老年人大多有慢性病，需長期住院，尤其是對于失能、失智老人來說，離開醫療和護理就談不上養老，二者是融合的統一體，缺一不可。而在現有醫療保險制度下，老年人往往承擔不起高昂的醫療費用。為此，醫院、老人與養老服務機構三者間服務費用的支出問題，應該有制度創新，使醫療護理服務經費來源有保障。完善相關醫保制度，尤其是長期護理保險制度，從醫保制度上對醫養結合進行特別設計，使長期護理保險與現行醫保制度有效對接[9]，以保障醫養結合順利運行。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發生的相關醫療護理費用，可由護理保險基金支付[10]。目前該中心正積極辦理相關手續，爭取將失能老人養老服務納入社會保險管理體系。這將極大緩解失能老人的經濟負擔，進一步優化醫療養老資源配置，提高社?；鹗褂眯?。

此外，應鼓勵商業保險機構開發醫養結合有關險種，為各類醫養融合機構分擔風險，同時降低老年人支出負擔。

2.2.4 探索多樣化醫養結合模式

醫養結合方式應該是多樣的，如養老機構可以內設醫務室或引入周邊醫療機構(或其分支機構)醫療服務；有條件的養老機構和養老照料中心可以獨立設置康復醫院等；醫療機構內部開設養老院或護理院；部分城市二級醫院可以轉型為醫養融合服務體?？紤]到大多數老年人的居家養老觀念短期內難以轉變，契約式家庭醫生養老模式亟待研究、試行和推廣。新醫改方案主張城市醫療衛生服務體系由三級向二級網絡過渡，因此現有城市二級醫院中除了專科醫院，多數綜合性醫院均需重新進行發展定位，醫養結合的廣泛需求為其轉型提供了一種可行方案。

①契約式家庭醫生養老服務

試行并逐步推廣契約式家庭醫生養老服務，以滿足大量老年人的居家養老需求。家庭醫生，是對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務和照顧的新型醫生，他們往往具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，同時具有較強的語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，是新型醫療顧問和健康管理者。家庭醫生可以使老年人足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，得到家庭治療和家庭康復護理等服務。

家庭醫生制度在國外已經很成熟，如持有醫療保險的一部分美國人看病必須先找自己的家庭醫生，視情況需要，由家庭醫生安排病人住院或聯系?？漆t生繼續為其服務。一般情況下，保險公司只負責經過家庭醫生同意的繼續治療費用。而在中國，家庭醫生模式遠未成熟，目前除了存在一些以電話咨詢為主的顧問式家庭醫生，僅在上海等經濟發達城市出現了家庭醫生隊伍，服務對象也局限于中高收入家庭。一方面，國家醫療保險患者及社會醫療保險患者不能享受在家治療的報銷政策；另一方面，政府和醫療機構沒有對家庭醫生制度進行必要的宣傳，許多人對此還不了解。當前，少數地區家庭醫生服務新模式實現了對簽約居民提供一對一醫療服務，但家庭醫生仍以機構坐診為主，上門服務僅限于咨詢和指導，受現行法律法規的制約，家庭醫生上門診斷和治療是不被鼓勵的。因此，居家老人就醫的方便性仍沒有得到顯著改善。

為穩步提高居家老人尤其是空巢老人的醫療覆蓋率，要提高家庭醫生式養老服務的可及性。契約式家庭醫生養老可以首先在城市發達地區選擇收入水平高、疾病經濟負擔輕、受教育程度高、醫療保障水平高的城市空巢老人中試行，再由點及面，形成示范效應，全面推向所有的老年人。為了充實家庭醫生隊伍，政府和醫學院校應更加注重對全科醫生的培養，尤其是面向廣大基層和居民家庭需求的全科醫生培養。

②城市二級醫院轉型醫養結合機構

新醫改努力夯實基層醫療服務網底，加大對社區衛生機構的投入，推行全科模式，并在收費上予以優惠，吸引居民“小病不出社區”；同時三級醫院臨床醫療中心的功能也繼續強化，規模實力不斷提升。目前，全國大多數二級醫院陷入困境，究其原因，關鍵是定位模糊，轉型迫在眉睫。2012年3月，衛生部發布的《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》明確指出，在醫療資源相對豐富的地區，衛生部門鼓勵有條件的二級綜合醫院(包括企事業職工醫院)有計劃、有步驟地整體轉型為以康復醫療服務為主的綜合醫院或康復醫院。

老齡人口的不斷增加使各地醫養服務需求猛增，也為城市二級醫院轉型提供了一種可供參考的思路。充分利用現有的醫療衛生資源，特別是對城市已經過剩的公立醫療資源進行整合，將部分一級或二級醫院(包括廠企醫院)進行結構和功能調整，直接轉型為老年康復醫院、老年護理院、老年醫院等醫養結合服務機構。在現行體制下，基層醫院徹底轉型，自辦養老機構存在一定難度，切實可行的方式是與養老機構緊密合作，托管其醫療業務，定位于“大?？?、小綜合”，給老年人提供醫療服務。鄭州市第九人民醫院屬二級甲等醫院，重點發展老年病科，與36個聯盟單位相互協作，組建“河南省老年醫養協作聯盟”。就診時，老年病科為患病老人開辟綠色通道，實施及時診治，出院后定期回訪。平時，聯盟中的養老機構承擔著康復病房的角色。城市二級醫院轉型為醫養結合機構，一般應遵循先試點、示范，再推廣的發展路徑，需要發改、衛生、民政、財政、人社等部門的通力協作與大力支持。

[1] Colombo F，Llena-Nozal A，Mercier J，et al.Help wanted Providing and paying for long-term care[M].Paris：OECD Health Policy Studies，OCED Publishing，2011.

[2] World Health Organization.Good Health Adds Life to Years[R].Geneva：WHO，2012.

[3] 中國老齡科學研究中心.中國老齡事業發展報告(2013)[R].2013.

[4] 程 亮.醫養融合：養老機構發展新路徑探究[J].中州學刊，2015，(4)：78-82.

[5] 佟 新.人口社會學[M].北京：北京大學出版社，2006.

[6] 國務院.關于加快發展養老服務業的若干意見[EB/OL].[2013-09-13].http：//www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.

[7] 季紅莉，路孝琴.養老機構老年人健康狀況與衛生服務需求調查[J].中國全科醫學，2012，10(11)：1763-1764.

[8] 區慧瓊.社會主義經濟體制下的“醫養結合”機構模式研究[J].財經問題研究，2015，(6)：9-11.

[9] 張功震.城市二級醫院轉型醫養融合服務體研究[J].中國衛生事業管理，2015，32(3)：183-184.

[10] 王 赟，曹 勇，唐立岷，等.青島市“醫養結合”養老模式探索[J].衛生軟科學，2015，29(2)：72-74.

(本文編輯：張永光)

The construction medical treatment and nursing integration pattern for aging population

DU Ying, ZHOU Liang-rong, HE Qing-hu

(HunanTraditionalChineseMedicineUniversity,ChangshaHunan410208,China)

With the increasing aging population, elderly care was concerned by all social circles. In recent years, all kinds of practice was carried out in various regions. Some difficulties appeared, for example, the policy was difficult to be implemented, the medical institutions lacked the power to cooperate with old-age care institutions, medical treatment and nursing integrated institutions were difficult to link up with medical insurance policy. Based on relative theories and former research results, the author puts forward some suggestions such as encouraging relevant departments’ cooperation, attract social investment, exploring various patterns of medical treatment and nursing integration, building the long-term care insurance system and so on. Especially, explore diversification medical treatment and nursing integration pattern. Focus on contractual family doctor elderly care service and the transition from second-class hospitals to medical treatment and nursing integration elderly care institutions.

aging population, medical treatment and nursing integration, contractual family doctor elderly care service, institutional transition

2015-11-11

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.002

湖南省科技廳軟科學面上項目“新醫改背景下湖南省老年人就醫難問題研究”(2015ZK3036)，湖南省情與決策咨詢研究課題“湖南省基層衛生公益性動態評價及政策建議”(2015ZZ146)，湖南省教育廳一般項目(15C1068)，湖南省衛生廳一般項目(WTB1404)，湖南中醫藥大學青年教師科研啟動項目(2013Q02)。

杜 穎(1979-)，女，吉林白城人，碩士，副教授，主要從事衛生經濟與政策方面的研究。

何清湖(1965-)，男，湖南人，博士，教授，博導，主要從事衛生事業管理方面的研究。

R19

A

1003-2800(2016)01-0005-04