中國醫師多點執業的主要模式比較

劉振學，趙 琨

(1.遼寧人口情報中心，遼寧 沈陽 110015；2.國家衛生計生委衛生發展研究中心，北京 100083)

中國醫師多點執業的主要模式比較

劉振學1，趙 琨2

(1.遼寧人口情報中心，遼寧 沈陽 110015；2.國家衛生計生委衛生發展研究中心，北京 100083)

通過文獻研究與實地調研，對國內醫師多點執業的制度和實踐進行總結，分別比較了全面放開、強制到基層、鼓勵到基層、部分人員自由執業四種醫師多點執業制度模式，醫生工作室集團、體制內醫生集團、體制外醫生集團、通過互聯網平臺執業四種醫師多點執業實踐模式。提出醫師資源下沉需更有效的多點執業制度支持，應給予醫師多點執業實踐更寬松的探索空間。

醫師多點執業；制度；執業模式；業態模式

2009年新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，國家陸續出臺多項政策措施促進醫師多點執業。2014年11月，國家衛生計生委會同國家發展改革委、人力資源社會保障部、中醫藥管理局、中國保監會下發了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》(國衛醫發〔2014〕86號)(以下簡稱《意見》)，對醫師多點執業從管理方式、資格條件、手續、人事關系、薪酬待遇、醫療責任等方面做出了更為明確的規定。《意見》下發后，各地結合自身條件和環境，對醫師多點執業進行了積極大膽的探索，部分地區出臺了更為寬松的政策措施，涌現出了醫生集團、私人醫生工作室等多種醫師多點執業模式，醫師多點執業多元化發展，并逐漸成為社會關注的焦點和輿論熱議的話題。

1 中國醫師多點執業的主要制度模式

《意見》下發后，各省(區、市)積極響應，內蒙古、遼寧、江蘇、浙江、廣西、甘肅、寧夏、深圳分別出臺了本省(區、市)醫師多點執業的管理辦法或實施方案，山西、廣東、重慶分別轉發了《意見》，其他省(區、市)一部分仍在執行本省(區、市)原有的管理辦法或實施方案，一部分正在積極制定新的管理辦法或實施方案。在各地現行的醫師多點執業制度中，最具代表性的制度模式主要有以下四種。

1.1 全面放開多點執業模式

全面放開多點執業模式以深圳市為代表。深圳市于2015年5月19日印發了《醫師執業注冊和管理方式改革實施方案》，以全面放開多點執業為導向，大膽地嘗試多點執業的各種寬泛的準入條件和科學的配套措施。一方面，深圳市全面放寬了多點執業對醫師的要求，將多點執業的醫師類別放寬到包括公共衛生類醫師在內的四類醫師，醫師級別放寬到包括執業助理醫師在內的所有醫師，并繼續保留了對港澳臺地區醫師來深圳執業的準入；另一方面，深圳市簡化了醫師執業注冊申請和多點執業備案管理方式，推行了醫師執業區域注冊，實現“統一注冊，全市通用”[1]。

1.2 強制到基層多點執業模式

強制到基層多點執業模式以甘肅省為代表。甘肅省于2014年11月18日印發了《甘肅省醫師多點執業管理辦法(2014)》，對醫師到基層醫療衛生機構多點執業做出了強制性規定，規定省、市(州)級醫療機構副高級以上職稱醫師必須至少在一個縣級醫療機構進行多點執業，縣級醫療機構中級以上職稱醫師，或五年以上住院醫師必須在至少一個鄉鎮、社區級醫療機構進行多點執業[2]。

1.3 鼓勵到基層多點執業模式

國內其他地區大都出臺了鼓勵和引導醫師到基層醫療衛生機構多點執業的政策，如廣西自治區規定多點執業的醫療機構的級別不得高于第一執業地點[3]；江蘇省和廣西自治區規定醫師多點執業需具有中級及以上衛生專業技術資格，但對于到基層醫療衛生機構多點執業的，可放寬到初級衛生專業技術資格，其中廣西自治區還規定申請到村衛生室多點執業的，可放寬到初級職稱執業助理醫師[3，4]；內蒙古自治區、江蘇省和青島市都將醫師到基層醫療衛生機構多點執業的時間視為到基層服務時間[4-6]。

1.4 部分人員自由執業模式

部分人員自由職業模式以浙江省為代表。浙江省于2015年3月1日起實行《浙江省醫師多點執業實施辦法》，在多點執業的基礎上，探索實行自由執業。規定副主任醫師(含)以上職稱、重點或緊缺專業醫技人員自由執業。符合條件的人員允許其在全省行政區域內任一醫療機構內執業，只需由自由執業地點醫療機構將醫師信息報其主管衛生計生(衛生)行政部門備案即可[7]。

2 中國醫師多點執業的主要業態模式

根據醫師多點執業的定義，醫師多點執業包括三種形式，第一種是醫師外出會診；第二種是醫師在參加城鄉醫院對口支援、支援基層，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業；第三種是其他醫師多點執業形式。目前第三種形式逐漸成為媒體和社會關注的焦點，具有明顯的多元化特點，歸納起來總體有以下四種模式。

2.1 醫生工作室集團

醫生工作室集團以林峰等創辦的私人醫生工作室為代表。2015年4月，由中山大學附屬第六醫院大外科主任兼胃腸外科主任林峰教授，中山大學附屬第六醫院客戶服務中心主任、副主任醫師謝汝石，廣州醫科大學附屬第一醫院副主任醫師張子謙醫師牽頭成立的醫生工作室集團在廣州愛康國賓體檢中心成立。醫生工作室集團的創立者林峰、謝汝石、張子謙三位醫師也因此被稱為“嶺南三劍客”。“嶺南三劍客”的醫生工作室集團不是獨立法人機構，而是依托于一家民營的體檢機構——愛康國賓體檢中心。醫生工作室集團的醫師在執業過程中的門診檢查設備由愛康國賓體檢中心提供，診療費用在500-2000元不等，由愛康國賓體檢中心扣除部分運營成本，剩下的作為醫生收入。醫生工作室集團下設私人醫生工作室，其中以“林峰胃腸腫瘤醫生工作室”、“謝汝石醫生工作室”、“張子謙頸肩腰腿痛醫生工作室”為核心。醫生工作室集團的醫師主要來自中山大學附屬第六醫院、廣州醫科大學附屬第一醫院等三級公立醫院，現已有簽約或準備簽約的醫師有五十幾人，利用晚上和周末等業余時間來醫生工作室執業，為有需要的人提供個性化接診服務，或做一些門診治療。如果需要住院或手術治療，則需要回到醫生的第一執業點進行。

2.2 體制內醫生集團

體制內醫生集團以萬峰醫生集團和大家醫聯為代表。萬峰醫生集團由中國著名心臟外科專家萬峰創建，其前身是1998年萬峰與人合伙組建的“萬兆開心公司”，利用業余時間與其它醫院建立合作關系，這是中國醫療行業內出現的第一個“醫生集團”。基層醫院有處理不了的、需要會診或手術的病人，萬兆開心公司就派醫生去提供診療，并建立長期穩定的合作關系，以此來幫助基層醫院培養團隊，實現雙贏。出診和病人的費用并不比當地醫院價格高，醫生團隊的收入是和當地醫院分成。經過十幾年的發展，萬峰已經組建成了民間最大的心血管專家網絡——萬峰心血管專家聯盟，聯盟的成員已經發展到了70-80人，與全國50余家醫院有合作關系。萬峰還注冊了“神州海德公司”，擁有三個獨立的醫院，在全國各地有十幾個簽約的托管中心。青島思達國際心臟(中心)醫院、德州市心血管病醫院、長沙泰和醫院心胸中心。在全國各地的十幾個托管中心以鞍鋼總醫院、棗莊礦業集團中心醫院、南京江北人民醫院為典型代表[8]。

大家醫聯成立于2015年5月，由北京阜外心血管病醫院心血管外科副教授、副主任醫師孫宏濤創辦。其醫生全部來自體制內的公立醫院，與基層醫療機構建立合作關系，其中包括公立醫院和民營醫院。基層醫院將患者轉給大家醫聯之后，如果患者病情可以在合作方治療，就派醫生去合作醫院出診或做手術。如果在合作醫院不能解決患者的病情，會請這些患者到醫生本來工作的大醫院進行治療。為了保證一定能有好醫生接待患者，大家醫聯計劃每個專業至少1-2個組，每組3-4個醫生，采取排班制進行協調，加入的醫生越多，越能夠保證醫生的出診[9]。

2.3 體制外醫生集團

體制外醫生集團以張強醫生集團為代表。張強醫生集團成立于2014年7月1日，是國內第一家跨專科醫生集團，由上海、北京的原附屬三甲醫院的優秀外科專家組成，醫生全職自由職業。張強醫生集團采用PHP模式與各地國際醫院簽約，目前的簽約醫院有上海禾新醫院，北京和睦家醫院，沃德醫療中心，上海和睦家醫院四家。張強醫生集團已經擁有7個專科團隊，并將于2015年底擴大到所有臨床專科。2015年，張強醫生集團啟動投資計劃，在上海、北京、杭州三地建立互聯網診所，利用遠程移動醫療技術提供遠程會診、患者隨訪、第二診療意見等。張強醫生還將在杭州建立獨立日間手術中心，開展國際標準的日間手術，啟動醫療旅游項目，并計劃與北京和睦家醫院合作，組建達芬奇機器人醫生團隊[10]。

2.4 通過互聯網平臺多點執業

春雨醫生，原名春雨掌上醫生，創立于2011年7月，是一個移動醫患交流平臺。春雨醫生將互聯網、智能手機、智能可穿戴設備、小型家用醫療器械等技術整合起來，為患者和醫師提供了咨詢和診療平臺。

患者可以通過手機APP進行網上免費咨詢，費用由春雨支付給提供咨詢的醫生。此外，患者還可以通過手機APP對個人的運動、飲食、體重、血壓、血糖等多種數據進行全方位匯總，隨時隨地了解自身的健康狀況，對慢病進行管理，對于需要就診的患者提供線上預約、線下就醫的服務。

醫生可以利用碎片時間為患者提供咨詢和診療服務，并可以開辦個人網絡診所和線下診所。醫生在提供咨詢和診療服務前，必須提供醫師執業證、醫師職稱證書和身份證等相關證件，在春雨醫生平臺上注冊，在信息核實無誤后，方可提供服務。春雨醫生平臺會根據患者的位置和問題將問題發包給距離相對近和專業相符的醫生，醫生通過唯一綁定的手機為患者提供咨詢服務。對于有需要提供線下診療服務的，需在春雨線下診所或診室進行。

春雨依托于民營醫院，在民營醫院內開設春雨診室，醫生在診室進行線下診療，其診療費用由患者首先支付給春雨，服務完成后再由春雨支付給醫生。患者在就醫過程中發生的檢查和藥品費用則直接支付給民營醫院。患者可以在線上對醫生的咨詢和診療服務進行評價，春雨還成立了醫生仲裁委員會，對醫生的線上和線下服務進行監督，以確保咨詢和診療服務質量。

3 醫師多點執業制度與實踐模式仍有較大的發展空間

3.1 醫師資源下沉需更有效的多點執業制度支持

從執業地點看，醫師多點執業大都選擇在城市的民營醫院，而非基層、邊遠地區和醫療資源稀缺地區醫療機構，這與《意見》中促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置，鼓勵醫師到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業的目標相悖。因此，醫師多點執業制度模式仍有待進一步完善，應以“鼓勵醫師到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區醫療機構多點執業”為導向，建立充分體現醫師資源下沉導向的制度。

首先，建立半強制化的制度，將服務基層、邊遠地區和醫療資源稀缺地區作為醫師職務和職稱晉升的重要評價內容，以此作為鼓勵醫師到基層、邊遠地區和醫療資源稀缺地區多點執業，實現醫師資源下沉的核心政策。

其次，建立醫師服務基層、邊遠地區和醫療資源稀缺地區的補貼政策，對于到基層、邊遠地區和醫療資源稀缺地區多點執業的醫師，在不減少第一執業點薪酬待遇的基礎上，應給予額外的補貼。

3.2 應給予醫師多點執業實踐更寬松的探索空間

從申請醫師數量看，醫師多點執業總體遇冷。申請多點執業的醫師多為退休職工，而公立醫院的在職醫生則非常少，出現了“叫好不叫座”的現象。醫師多點執業實踐模式仍需更多、更深的探索。

應本著“法不禁止即自由”的理念，以更為寬松的多點執業制度為導向，制定寬泛的準入條件和科學的配套措施，鼓勵醫師大膽地嘗試多點執業的多樣化實踐模式。要相信在現有的“單位人”管理制度和公立醫院醫生工作量大等多種因素的影響下，在公立醫院培養、培訓、職務職稱晉升、學術科研等方面的支撐和吸引下，寬松的醫師多點執業政策不會導致公立醫院醫師資源的大規模流失，相反既能夠充分體現醫師的價值，又能推進醫藥衛生體制改革、倒逼公立醫院管理方式改革。

[1] 深圳市衛生計生委.市衛生計生委關于印發醫師執業注冊和管理方式改革實施方案的通知[EB/OL].(2015-5-26)[2015-09-20].http：//www.szhfpc.gov.cn：8080/wsj/news/30743.htm.

[2] 甘肅省衛生和計劃生育委員會.關于印發《甘肅省醫師多點執業管理辦法(2014)》的通知[EB/OL].(2014-11-18)[2015-09-20].http：//www.gsws.gov.cn/html/2/9/47550.htm.

[3] 廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會.自治區衛生計生委關于印發廣西壯族自治區醫師多點執業管理試行辦法的通知[EB/OL].(2015-8-17)[2015-09-20].http：//www.gxws.gov.cn/zwgk/zhengfuxinxigongkai/2015/0817/10771.html.

[4] 紀 平.江蘇出臺醫師多點執業辦法[EB/OL].(2015-7-3)[2015-09-20].http：//www.jkb.com.cn/news/industryNews/2015/0703/373534.html.

[5] 內蒙古自治區衛生計生委.內蒙古自治區衛生計生委關于印發內蒙古自治區醫師多點執業管理辦法的通知[EB/OL].(2015-9-18)[2015-09-20].http：//www.nmwst.gov.cn/html/ywlm/yizhengguanli/zhengcexinxi/201509/18-78301.html.

[6] 青島市衛生計生委.青島到農村多點執業視作衛生支農[EB/OL].(2013-3-20)[2015-09-20].http：//www.qdwsjsw.gov.cn/info_view?newsid=8970.

[7] 浙江省衛生計生委，發改委，人力社保廳.省衛生計生委省發改委省人力社保廳等四部門關于印發浙江省醫師多點執業實施辦法的通知[EB/OL].(2014-12-30)[2015-09-20].http：//www.zjwjw.gov.cn/art/2014/12/30/art_481_44121.html.

[8] 網易科技.醫生集團系列報道(2)：萬峰16年探索的經驗[EB/OL].(2015-6-3)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0603/08/AR61DF1B000915BF.html.

[9] 網易科技.醫生集團系列報道(1)：“滴滴醫生”如何運轉？[EB/OL].(2015-5-28)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0528/06/AQMDLDUM000915BF.html.

[10] 張強醫生集團.關于張強醫生集團[EB/OL].[2015-09-20].http：//www.topdoctor100.com/about-us.

(本文編輯：鄒 鈺)

Comparison major models of Chinese doctors’ multi-sited practice

LIU Zhen-xue1, ZHAO Kun2

(1.LiaoningPopulationInformationCenter,ShenyangLiaoning110015,China2.HealthDevelopmentResearchCenterofNationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100083,China)

This paper summarizes the system and practice of the Chinese doctors’ multi-sited practice through the document and field research. The paper compares four kinds system mode of doctors’ multi-sited practice such as comprehensive open, force to grassroots, encourage to grassroots and part of people free practice. This paper also compares four kinds practice mode of doctors’ multi-sited practice such as doctor studio group, doctors group in system, doctors group outside system, practice through the internet platform. It puts forward that need more effective system support to doctors resource sink and give looser explore space of doctors’ multi-sited practice.

doctors’ multi-sited practice, system, practice, mode, compare

2015-10-20

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.006

國家衛生計生委醫政醫管局項目——醫師多點執業服務模式和管理制度探索研究。

劉振學(1980-)，男，遼寧朝陽人，遼寧人口情報中心助理研究員，主要從事衛生政策和人口社會學研究。

趙 琨(1963-)，女，遼寧沈陽人，國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生技術評估研究室主任，研究員，主要從事衛生政策評價、衛生技術評估和衛生項目經濟學評價研究。?衛生政策與改革?

R197

A

1003-2800(2016)01-0022-04