增量分析的經濟學解釋

付　余　馬愛霞

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增量分析的經濟學解釋

付余馬愛霞

【摘要】目的探討增量分析的經濟學原理，為恰當選用藥物經濟學評價方法提供參考。方法運用經濟學的核心概念及原理進行理論推導。結果與結論增量分析的根本理論基礎是理性人追求利益最大化的行為準則，而成本-產出比卻無此經濟內涵，決策時應重點參考增量成本-產出比；藥物經濟學評價中成本-效果分析、成本-效用分析的增量比指標與成本-效益分析中的凈收益指標在經濟學內涵上是相同的，3種方法的區別在于貨幣化處理步驟的先后；外部性判斷標準的實質是項目產出的貨幣價值，代表健康產出的價格。

【關鍵詞】增量分析；藥物經濟學；成本；邊際

中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京211198

增量分析是藥物經濟學評價過程中的重要步驟，理解其中的經濟學原理有助于正確選擇評價方法并作出經濟決策。2008年李洪超從效率理論角度出發，闡釋了基于福利經濟學的藥物經濟學評價使用增量分析的原因，即增量分析的結果能夠保證“帕累托有效”，而成本-效果比值（CER）只能作為“技術有效”，無法準確代表福利狀況[1]。2012年蔣其發強調了增量分析中機會成本、沉沒成本和相關成本概念，并明確了“理性人考慮邊際”這一經濟學基本原理，即只要邊際收益（MR）大于邊際成本（MC），就應采取行動[2]。目前，增量分析與邊際原理密不可分的觀點早已成為共識，但其中一些概念往往存在某種程度上的模糊性，以至于容易對兩者的真實關系產生誤解。掌握其基本概念對正確使用增量分析具有重要的指導意義。本研究將運用經濟學核心概念及原理進行推導，著重解釋藥物經濟學評價過程中以下概念的內涵：何為方案成本，何為邊際，何為外部性判斷標準，以及何時適用成本-產出比進行決策等。

1　相關經濟學概念及原理

1.1成本成本的概念在實踐中具有多種解釋。例如，在技術經濟學領域，成本通常涉及會計成本、經營成本、固定與變動成本、沉沒成本、機會成本等[3]，而藥物經濟學評價中通常關注直接成本、間接成本和隱性成本[4]。但從根本上來說，西方經濟學所用的成本即cost表示“代價”——成本是無可避免的最高代價，“代價”指放棄了的價值。成本起源于選擇，沒有選擇就沒有成本——考慮選擇甲，需放棄乙或丙或丁，選取對決策者有最高價值的成本，即為甲。因此，成本是指機會成本，經濟學上沒有不是“機會成本”的成本，沒有成本不是代價[5]。

1.2理性人經濟學假設人是“理性”的，即追求個人利益最大化，但需注意：①“理性”的重點并不是在人性為私，而是人在約束條件下盡可能追求其的私人利益[6]；②利益最大化是指追求利益的絕對值最大化，與之相應的概念——成本最小化，有時恰巧可以實現利益最大化，但有時卻不能。成本最小化不是理性人決策的根本依據，理性人的目標函數只有利益。例如，在經濟學經典的生產理論中，廠商的最優產量是在邊際成本與邊際收益交匯處，而該點通常高于平均成本曲線的最低點（因為邊際成本曲線會穿過平均成本曲線最低點），即廠商利益最大化的均衡點通常并不是平均成本的最低點。

1.3邊際如上所述，理性人考慮邊際，即在邊際若收益大于成本，其就會采取行動。邊際是指在原有量基礎上繼續增加微小量而產生的變化。例如產量增加一個單位，所帶來的成本或收入的變化分別稱為邊際成本和邊際收入。

2　增量分析的經濟學解釋

2.1傳統解釋的模糊假設某種疾病有1、2兩種治療方案，其健康產出分別為R1、R2（R1＞R2）。當R分別以貨幣價值、臨床產出、健康效用衡量時，即表示評價方法分別為成本-效益分析（CBA）、成本-效果分析（CEA）與成本-效用分析（CUA）。另外，假設兩種方案的成本分別為C1、C2（C1＞C2），其中，相關成本包括直接醫療成本（藥費）、直接非醫療成本（食宿費）、間接成本（誤工損失）和隱形成本（疼痛）等。則通常會遇到以下問題：

首先，關于成本概念。上述所有成本均符合機會成本概念，但并不完整——單獨看每個方案，與不治療比較，選擇方案1或2就需放棄相應的貨幣財富、時間，還要放棄原本可以不疼痛的狀態等（均以貨幣衡量），其均屬于經濟學意義上的成本。但患者所面臨的選擇并非方案1或2與不治療，而是方案1與方案2之間——選擇方案1除了要放棄上述的價值外，還需放棄方案2帶來的好處，即方案2的凈收益（R2－C2）①本文所指的凈產值或凈收益，皆指傳統角度上的產出超過方案相關成本的差值Ri-Ci，即方案相關成本是除放棄的其他方案可以帶來的凈好處（機會成本）之外的所有成本。。因此，方案1的成本并不只是C1，而是C1+R2－C2。所放棄的凈收益也是成本，然而傳統項目評估較易將其忽視或者雖知道卻未特別突顯。

其次，關于增量比值的“邊際”概念。以CEA分析為例，增量成本-效果（ICER）分析的公式為（C1－C2）/（R1－R2），其與傳統生產理論（C1－C2）/（Q1－Q2）或dC/dQ形式相似，但后兩者屬于邊際概念，而前者卻有歧義——后兩者含義是產量從Q1增加至Q2而引起的成本變化，即Q1已經是事實，考慮是否增產的問題，亦即Q2存在必然有Q1的存在（允許從Q2增加一點產量達到Q1）。而（C1－C2）/（R1－R2），一方面，就單個患者決策并從分母的直接含義來看，該式代表的是產出變化導致的成本變化，符合邊際概念；但另一方面，從分母所代表的實質看，就須理解為假設方案2是既定（存在）的，在此基礎上增加方案1而帶來的變化，其會導致以下問題：第一，既然方案1和2是互斥方案，就不能同時存在，保留方案1必然要排除方案2；第二，方案1和2的疊加在臨床上往往是不可能的，如兩種手術方案間的選擇就很難存在從2增加至1這種“邊際”②只有從不做任何治療的零方案變成某種特定的方案，才能算是嚴格意義上的方案“增加”。形如方案A與聯合治療方案A+C，雖可視為一種增加，但也可把其視為獨立的互斥方案。。簡而言之，“邊際”概念的重點是“增加”，而非其他形式所表現的“變化”，互斥方案的增量分析所體現的是方案替代產生的“變化”，而非方案的“增加”。

此外，若從社會角度看，由于C1或C2本身并不代表方案1或2的成本，如增加1例患者選用方案1，給社會帶來的產出和成本為何（邊際的概念），應該如何決策，此時（C1－C2）/（R1－R2）公式的含義更是模糊不清的。因此，從方案本身角度看，增量分析公式并非嚴格意義上的邊際成本概念。因此，作為與ICER比較的外部性判斷標準S，也不是相應的邊際產出概念。

最后，關于成本-產出比分析。藥物經濟學評價可能會參考成本-產出比（B/C、C/U、C/E），但其往往缺乏意義——理性人不是追求單位成本最小化，而是利益（絕對值）最大化。以單位成本最小化作為決策依據通常是先假設產出或成本相同。例如B/C比值，成本與收益之一相同（如15/10與17/10或者15/10 與15/8）的兩對互斥方案間，人們能夠做出理性選擇。但若在是成本與收益均不同（如15/10與20/14）方案之間，理性人會選擇絕對值更大的后者，而非比值更大的前者。理性人追求利益最大化，含義是凈產值20～14大于15～10。事實上，經濟學的生產理論不是先假設產量再來看單位成本，而是由其他準則——邊際——來決定最優產量，即單位成本是否最小與廠商利益最大化沒有必然聯系。

2.2增量分析的理論推導假設除方案1、2之外，還有方案3、4等共N種互斥治療方案（以i表示），設任一方案i的健康產出為Ri，其相關成本（直接成本、間接成本、隱性成本之和）計為Ci。則對任意方案i（其中i≠j）而言，其真正成本為Ci+Max（Rj－Cj），即選擇方案i，就要付出相應的代價，而這種代價中包含因為未選擇其他某種方案帶來的最高凈收益。

從單個患者角度看，其需要選擇某種方案i，即要從不治療的零方案中“增加”至方案i，會引起健康產出和成本的變化，屬于邊際概念——方案i給該患者帶來的總產出是Ri，邊際產出也是Ri，總成本為Ci+Max（Rj－Cj），邊際成本也是Ci+Max（Rj－Cj）。從社會角度看，假設要給10萬例患者選擇治療方案。由于患者間實施治療方案是相互獨立的，不會因為之前有x例患者選用i方案，第x+1例患者再選擇i方案就會出現“擠迫”情況，邊際成本③藥物經濟學評價中，同一個方案決策要應用到許多不同的患者中，從社會的角度看便是同一方案要不斷的重復（增加）使用，但邊際產出和成本卻很可能是不變的，因為不同患者是在不同時間、地點接受診治，這有別于傳統生產理論假設的工廠。其他領域的方案評估，例如基建項目，很少有同一方案可以不斷重復（增加）使用的邊際效果。不會上升——事實上，第x+1例患者再選擇i方案，其給社會帶來的產出增加仍是Ri，成本的增加也仍為Ci+Max（Rj－Cj）。換言之，增加1例患者使用i方案給社會帶來的邊際產出與邊際成本曲線均為水平線，未出現邊際產出遞減。

無論是單例患者還是社會整體，作為理性人，只要其面臨的是邊際收益大于邊際成本，就會采取行動。即只要滿足式1的關系，就會選擇方案i：

為簡化處理，設方案j為其他方案中凈收益最大的方案，則式1轉化為：

以貨幣收益B度量產出R，即令R與C的單位相同，再將式2變形，等價于：

只要滿足式1，就會選擇方案i，等價于只要滿足式3或式4就會選擇方案i。這表明，在成本-效益分析以及其他領域的項目評價模型中，采用凈產值（或凈現值）作為決策準則，實際上是運用了邊際產出大于邊際成本就會“增產”的經濟學原理，理性使然。同時，凈產值分析與增量分析是等價的。

以臨床產出E度量產出R，即采用成本-效果分析，將式2變形，等價于：

將臨床產出貨幣化，假設1單位的臨床產出E等于S單位的貨幣，即E的單位價格是S，有

將式6代入式5，（Ci－Cj）/（Bi－Bj）≤1，即（Ci－Cj）/（S×Ei－S×Ej）≤1，等價于

式7為增量成本-效果分析的公式，等價于式1。換言之，理性人在滿足式1的情況下會選擇方案i，等價于在滿足式7的情況下會選擇方案i——增量成本-效果分析同樣遵從的是“理性人考慮邊際”的經濟學原理。

此外，式7也可轉化為S×Ei－Ci≥S×Ej－Cj，即增量分析等價于凈產值分析。

同理，若用效用U衡量產出R，并將效用值貨幣化，假設每一單位的效用等于S單位的貨幣。從式1可推出

其含義與上述相同。

可見，藥物經濟學評價中增量成本-效果（或效用）分析中選用的外部性判斷標準S，實際上是效果（或效用）的貨幣價格。原則上，CBA、CEA與CUA遵從的原理是相同的，只是CBA在每次測量產出時將其貨幣化，CEA和CUA則是先使用臨床指標或健康效用度量產出，在最后決策時才將其貨幣化。

以上分析是考慮從零方案增加至任一方案i，根據邊際成本與邊際收益（式1）進行權衡決策，其結果等價于方案i與方案j的優劣比較（式7）。式7原本表示從零方案增加到方案i是有利可圖的，衍生的含義則是i方案優于j方案。若取消“方案j為其他方案中凈收益最大的方案”這個假設，以上分析則變成任意一對方案i與j的比較。原則上完成N個方案的評價需要進行（N－1）+（N－2）+…+1次比較，但按方案相關成本由小到大排序的增量分析，可以簡化比較程序。

3　結論與討論

從經濟學核心的機會成本概念、理性人假設和邊際原理出發，增量分析的理論依據變得更為清晰明確。第一，增量分析體現著理性人追求利益最大化的經濟學基本假設，其實質是人們在邊際上衡量成本和收益后的行為選擇，但增量分析的公式本身并不是“邊際”概念；第二，成本-產出比分析（B/C、C/U、C/E）本身并不能代表理性人的行為準則，其使用需受一定條件的約束，即方案間的成本或產出至少要有一項相同；第三，藥物經濟學評價中的成本-效果分析、成本-效用分析的增量比值（ICER、ICUR）與成本-效益分析中的凈收益（NB）實質是相同的，三者的區別在于貨幣化時間的先后；第四，外部性判斷標準S的實質是項目產出的貨幣價值，在藥物經濟學評價時代表著健康產出的價格。

藥物經濟學評價除了可解決臨床評價中不可避免的困難外，還能解決健康產出的貨幣化問題，即健康產出價格S的確定。原則上，每個人對健康的價值認同不一，不同人面對相同的治療方案會有不同的選擇。但從社會角度來看，決策時需要一個相對穩定

的價值標準，如各國藥物經濟學評價指南均對外部性判斷標準做了推薦。然而，問題是，既然該標準代表的是健康產出的價格，不同疾病治療的產出，是否應該有自身特定的價格體系，或者，是否應當對各種不同疾病的健康產出，采用統一標準衡量，其可能是今后研究需要探討的方向。

參考文獻

[1] 李洪超.再論“增量分析”——從經濟學的視角[J].中國藥物經濟學,2008,3(6):55-61.

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[3] 肖鵬.技術經濟學[M].北京:對外經貿大學出版社,2013:23-24.

[4] 《中國藥物經濟學評價指南》課題組,劉國恩,胡善聯,等.中國藥物經濟學評價指南(2011版)[J].中國藥物經濟學,2011,6(3):6-48.

[5] 張五常.經濟解釋(卷二)[M].北京:中信出版社,2011:136-137.

[6] 周其仁.產權與制度變遷:中國改革的經驗研究[M].北京:北京大學出版社,2004:4-6.

Economic explanation on incremental analysis

Fu YuMa Aixia

【Abstract】ObjectiveTo discuss the economic theory on incremental analysis and provide reference for method chooses in pharmacoeconomics evaluation.MethodsTheoretical derivation with the core concepts and principles of economics theory.Results and ConclusionIt’s incremental analysis rather than the ratio of cost-outputs reflects the economic theory that rational people always pursuit profit maximization.In nature,the incremental analysis of costeffectiveness and cost - utility is same with the net income analysis of cost-benefit,while the only difference between them is the sequence of monetization process in pharmacoeconomics evaluation.The essence of the externality determine standard is the monetary value of a project output,which represents the price of health.

【Key words】Incremental analysis;Pharmacoeconomics;Cost;Margin

通信作者：馬愛霞，教授，博士生導師。研究方向：藥物經濟學、醫藥產業政策。E-mail：ma86128@sina.com

作者簡介：付余，碩士學歷。研究方向：藥物經濟學

【中圖分類號】F011;R956

【文獻標志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.001