不同人工氣道氣囊滯留物清除術對重癥監護病房呼吸機相關性肺炎患者的影響

鄔敏志　黃海英　鮑文博

?

不同人工氣道氣囊滯留物清除術對重癥監護病房呼吸機相關性肺炎患者的影響

鄔敏志黃海英鮑文博

【摘要】目的探討不同人工氣道氣囊滯留物清除術對重癥監護病房（ICU）呼吸機相關性肺炎的影響。方法選取2013年4月至2014年3月在廣東省中山市博愛醫院接受呼吸機輔助通氣治療的90例患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例，觀察組進行滯留物間斷持續引流法，對照組在患者血氧飽和度降低或肺部聽診出現痰鳴音時吸除痰液，比較兩組患者呼吸機相關性肺炎的發生率、機械通氣時間及住院時間。結果觀察組患者的呼吸機相關性肺炎發生率為6.7%（3/45），顯著低于對照組的40.0%（18/45），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的機械通氣時間及住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論呼吸機輔助通氣患者進行間斷持續引流清除氣囊上方的滯留物，可顯著降低呼吸機相關性肺炎的發生率，促進患者病情迅速康復，臨床效果確切。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；呼吸機輔助通氣；間斷持續引流；重癥監護病房；影響

廣東省中山市博愛醫院成人綜合ICU，廣東中山528403

Different Artificial Airway Gasbag Retentate Removal Technology on the Influence of ICU Ventilator-associated Pneumonia

Wu MinzhiHuang HaiyingBao Wenbo

【Abstracts】ObjectiveTo discuss different artificial airway gasbag retentate removal technology on the influence of ICU ventilator-associated pneumonia.MethodsChoose from April 2013 to March 2014 in Zhongshan City,Guangdong Province,Pok Oi Hospital assisted ventilation therapy 90 patients for the study,were randomly divided into observation group and control group 45 cases observed group retentate intermittent continuous drainage method,the control group was removed by suction sputum when blood oxygen saturation in patients with reduced or lung auscultation appear sputum,two groups were compared the incidence of ventilator-associated pneumonia,mechanical ventilation and hospitalization time.ResultsThe incidence rate of ventilator associated pneumonia of study group was 6.7%(3/45) significantly lower than 40.0%(18/45) ofthe control group,the difference had statistical significance(P＜0.05);The duration of mechanical ventilation and hospitalization time of study group were significantly better than those of the control group,the difference had statistical significance(P＜0.05).ConclusionVentilator assisted ventilation patients have interrupted continuous drainage clearance above the airway gasbag retentate method which can significantly reduce the incidence of ventilator associated pneumonia,and promote disease rapid recovery,the clinical effect is exact,which is worthy of clinical promotion.

【key words】Ventilator-associated pneumonia;Mechanical ventilation;Intermittent continuous drainage;ICU;Influence

機械通氣是臨床用于治療呼吸系統疾病及搶救的重要手段，操作具有侵襲性。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者的嚴重并發癥及致死高危因素[1]。人工氣道氣囊上滯留物若未能及時有效清除，極易引發呼吸道感染，出現VAP[2]。呼吸機輔助通氣患者進行間斷持續引流法，可顯著降低VAP的發生率，臨床效果確切[3]。本研究就呼吸機輔助通氣人工氣道氣囊滯留物的最佳清除方式進行探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2014年3月在廣東省中山市博愛醫院重癥監護病房（ICU）接受呼吸機輔助通氣治療的患者90例，其中男46例，女44例，年齡21～78歲，平均（42.4±1.8）歲；疾病類型：胰腺炎10例，腦出血30例，多發傷30例，其他20例。人工氣道建立時間97～567 h，平均（23.6±1.9）h。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男24例，女21例，年齡21～78歲，平均（42.4±1.7）歲；疾病類型：胰腺炎4例，腦出血16例，多發傷14例，其他11例；人工氣道建立時間97～567 h，平均（23.6±1.8）h。對照組中男22例，女23例，年齡21～78歲，平均（42.5±1.8）歲；疾病類型：胰腺炎6例，腦出血14例，多發傷16例，其他9例；人工氣道建立時間97～567 h，平均（23.5±1.9）h。所有患者均排除肺部感染、入ICU前行氣管切開或氣管插管患者，兩組患者的年齡、性別、疾病類型、人工氣道建立時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法對照組患者血氧飽和度降低或肺部聽診出現痰鳴音時吸痰，如患者口腔內分泌物增多則增加吸痰次數。觀察組進行滯留物持續引流法，采用低壓高容量型可沖洗式氣管導管，該導管背側壁內有一單行腔道引流管，直達氣囊上方，連接中心負壓吸引系統，保持吸引壓力為40～50 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），每4～6小時沖洗1次聲門下引流管，沖洗前氣囊壓力充盈為25～30 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），沖洗時先將連接中心負壓吸引系統斷開，抽吸3～5 ml無菌0.9%氯化鈉注射液，由聲門下引流管向氣囊上方、聲門下低壓緩慢注入，3～5 min后連接負壓吸引系統和聲門下引流管，維持通暢引流。計算聲門下滯留物的每天總吸引量。

1.3評估標準肺實變體征和（或）濕性啰音，并出現以下條件之一：下呼吸道分泌物出現新的病原菌；呼吸道出現膿性分泌物，體溫超過37.5 ℃；外周血白細胞低于4×109/L或高于10.0×109/L；與機械通氣前相比，出現新的炎癥病變或肺部出現浸潤影；使用呼吸機48 h后發病[4]。

1.4統計學分析采用SPSS 18.0統計軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1VAP發病情況觀察組患者3例發生VAP，VAP發生率為6.7%；對照組患者18例發生VAP，VAP發生率為40.0%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=13.98，P＜0.01）。

2.2機械通氣時間及住院時間比較觀察組患者的機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1　兩組的機械通氣時間及住院時間評估比較(±s)

表1　兩組的機械通氣時間及住院時間評估比較(±s)

組別 　　例數 　　機械通氣時間(d) 　住院時間(d)觀察組 　45 　 9±5 　36±4對照組 　45 　16±9 　49±7 t值 　 　4.62 　10.39 P值 　 　　＜0.01 　　＜0.01

3　討論

VAP是機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫源性肺炎的主要類型之一，其中早發性VAP于4 d內發病，晚發性VAP≥5 d發病[5]。引起VAP的主要高危因素包括上機前使用抗生素、機械通氣時間過久、抗生素引起致病菌群失衡[6]、不易咯出痰液、患者意識喪失、長期臥床、一般狀況較差、年齡大等[7]。機械通氣的致死因素及臨床常見并發癥之一為VAP，導致VAP的主要途徑是誤吸氣囊上滯留物，建立人工氣道后，患者的下呼吸道纖毛運動、咳嗽及吞咽反射消失或減弱，在聲門下-氣囊上腔隙集聚胃內誤吸內容物、定植菌、口咽部分泌物，出現“黏液湖”[8]。雖然給予高容量低壓氣囊導管，出現含有多種病原菌的滯留物，隨著患者的氣道管徑、體位、一過性氣囊壓力降低、呼吸等因素的改變，由氣囊邊緣進入下呼吸道，出現下呼吸道病原菌感染或定植[9]。

本研究探討不同人工氣道氣囊上滯留物清除術對ICU病房中VAP的影響，結果顯示，觀察組患者的VAP發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義；觀察組患者的機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義，與Siempos等[10]的研究結果基本一致。間斷持續引流氣囊上滯留物，使用特殊氣管導管，與普通導管相比，增加1個腔道，在氣囊上方為出口，經由這一腔道的外口連接穩定持續負壓系統，將氣囊上方的黏液滯留物清除，防止滯留物進入下呼吸道，預防發生VAP。同時保證氣囊壓力在25～30 cmH2O，順利引流，如氣囊壓力＞35 cmH2O并超過毛細血管灌注壓時，阻斷氣管黏膜血流，極易出現氣管局部黏膜壞死、缺血，甚至出現氣管狹窄或氣道食道瘺；而氣囊壓力＜20 cmH2O時則無法完全封閉氣管與氣囊之間的間隙，即便聲門下吸引，氣囊上滯留物也可經由此間隙侵入下呼吸道。同時應采取以下預防措施：①加強營養，積極治療基礎疾病，提高機體免疫力；②加強管理人工氣道：吸痰時動作輕柔，以防損傷氣道黏膜，注意吸痰管徑粗細、濕化程度、插入深度、間隔時間等；維持較好的氣囊壓力，同時進行人工鼻呼吸管理，盡早撤機、拔管；③每天進行2次以上口腔護理，避免口腔內細菌下移導致VAP；④盡可能采取半臥位，防止誤吸，細菌逆行定植于胃內，或床頭抬高30°～45°；⑤加強管理呼吸機管路：氣道濕化液體必須保持無菌性，同時呼吸機回路必須保持密閉性及通暢性，及時更換濕化器內的濾紙。

綜上所述，呼吸機輔助通氣患者進行間斷持續引流清除氣囊上方滯留物，可顯著降低VAP的發生率，促進病情迅速康復，臨床效果確切。

參考文獻

[1] 羅桂蓮,施榮枚,劉海梅,等.應用呼吸機清除氣囊上的滯留物對VAP發生率的影響[J].中國醫藥指南,2011,9(14):1147-1148.

[2] 侯改英,張玉英,劉春霞,等.聯合沖洗氣囊上至口鼻咽腔滯留物預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].中國醫藥導刊,2012,14(8):121-122.

[3] 董乃清,吳曉琴,李慶妍.呼吸機相關性肺炎患者氣囊上滯留物多重耐藥菌類型及耐藥性分析[J].中國醫藥導刊,2012,14(3):177-185.

[4] 張秀麗.氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對呼吸機相關性肺炎的影響[J].中國基層醫藥,2014,21(1):166-167.

[5] 李軍,李素玲,韓軍.氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(36):26-43.

[6] 李克芳.氣囊上滯留物清除預防呼吸機相關性肺炎的護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(23):147-148.

[7] 劉夕珍,史廣玲,陸萍.氣囊上滯留物不同沖洗頻率對預防呼吸機相關性肺炎的效果評價[J].中國實用護理雜志,2010,26(32): 47-48.

[8] 董申琴,邵小青,靳春艷.可沖洗式聲門下吸引對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(7): 121-122.

[9] 劉穎,楊傳英,陳軍.氣囊滯留物清除時間與呼吸機相關性肺炎的相關性研究[J].護理管理雜志,2012,12(11):177-185.

[10] Siempos II,Ntaidou TK,Filippidis FT,et,al.Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Respir Med,2015,3(2):150-158.

【中圖分類號】R563.1

【文獻標志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.049