神經內科本科臨床實習教學實踐探索

曾艷芳，王亞軍，韓芳*

（1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院，北京101149；2.首都醫科大學宣武醫院，北京100053）

神經內科本科臨床實習教學實踐探索

曾艷芳1，王亞軍2，韓芳1*

（1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院，北京101149；2.首都醫科大學宣武醫院，北京100053）

高質量的臨床實習對醫學生培養至關重要。作為二級學科的神經病學，由于輪轉時間短，疾病復雜性強、癥狀多變，給臨床實習帶教提出較高要求。總結神經內科臨床實習教學實踐經驗，通過多種途徑充分調動學生的學習積極性，讓學生較好地掌握本學科常見病、多發病的診治方法，培養醫學生的臨床綜合思維能力、交流能力、臨床實踐能力，從而提高臨床實習教學質量。

神經病學；臨床實習；教學實踐

神經病學作為臨床二級學科，專業性強，內容復雜抽象難懂，臨床種類繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，醫學生系統掌握存在一定困難，影響了醫學生學習的積極性和主動性［1］，甚至使部分學生喪失了學習興趣。雖然臨床醫學畢業實習在整個醫療培養體系中發揮著重要作用［2］，但是隨著近年來醫患糾紛逐漸增多、《執業醫師法》及《醫療事故責任法》等政策的相繼出臺，同時學生面臨就業與考研等多重壓力，使得本科臨床實習受到很大沖擊。與此同時，神經內科實習的時間少了，導致畢業生臨床技能不強、實際操作能力逐漸下降，以至于在未來醫療工作中事故頻出，畢業后不能勝任工作。因此，如果要想在較短的神經內科實習階段使實習生較好地掌握神經內科常見病、多發病的診療及基本操作，調動學生學習神經病學的積極性，培養學生主動學習、獨立思考、發現與解決問題的能力，提高臨床實習質量至關重要。我們立足學院教學實際，進行了積極的臨床實習教學改革與探索，保證了教學質量。

1　因勢利導，緩解教學不利因素

1.1充分了解學生，加強關懷和引導

由于學生多為獨生子女，吃苦能力差，存在高分低能現象。同時面臨就業和考研壓力，本科畢業生到大醫院工作的機會較少，但大部分醫學生不愿下基層工作，這就導致本科醫學生忙于找工作或考研，無暇顧及臨床實習［3］，影響了實習質量。進入醫院實習，學習及生活環境發生了較大變化，加上社會經驗少、生活能力差、對社會期望值較高、現實和理想差距較大等因素，學生往往適應不了，工作中難免出現差錯，努力卻不一定得到肯定，會產生不良情緒，影響實習效果，所以一定要注意學生的心理變化，不僅在學習工作上給予幫助、引導，還要在生活上給予關懷。

1.2充分了解帶教教師，提高帶教意識，保障合理工資收入

由于實習生少了，教師學習新知識的動力就減弱了，往往偏重經驗教學，不努力學習理論新進展，不研究新的教學方法，從而影響了教學效果及質量。不少醫院不重視教學，將主要精力放在增加經濟收入上，導致脫產帶教教師收入不及臨床醫師，無法安心教學。因此，必須加強帶教教師的教學意識［4］，穩定帶教教師隊伍，提升臨床教學質量。

2　做好入科教育

2.1以德育人，以制度規范實習行為

實習階段對于學生實現向醫生角色的轉換非常關鍵，需要學生實現從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、獨立操作、處理各種疾病的轉變與成長。因此，要做好學生實習前的入科教育。由于每個科室病種不同，環境、服務對象不同，帶教教師要有耐心，認真對待每一位學生，教導他們必須先學會做人，必須有高尚的道德情操和較強的心理素質，才能處理好與上級醫師、護士以及病人之間的關系［5］。我們還對醫德醫風、法律法規、院紀院規、科室規章制度、醫患溝通技巧、醫療安全、神經內科的專業特色及需重點掌握的技能等進行了講述，嚴格準入制度和出科制度，對神經內科要求掌握的基本理論知識、基本操作等不達標的實習生重新考試，使實習生從根本上重視實習。

2.2加強醫患溝通

入科教育時強調醫患溝通的重要性，教導實習生主動與病人及其家屬溝通，選擇恰當的溝通方式，把醫患矛盾風險降到最低，使實習生領悟到良好醫患溝通能力的重要性。病人進行大型檢查與操作前，強調要詳細交代病情，特別是對危重病人家屬。描述病情時，強調語言表達的科學性、準確性、嚴謹性、邏輯性等，便于病人清楚了解病情、配合治療，從而提高治療效果。

3　注意實習細節

3.1強調詢問病史的重要性

對于神經系統疾病的診斷，病史采集是最重要的。病史采集中，癥狀的發生時間、發病形式（急性、亞急性、慢性等）、發病前的可能誘因都會提供疾病的診斷依據，比如頭痛，動脈瘤破裂引起的頭痛可突然發生并立即達到高峰，多為爆裂痛，顱內腫瘤引起的頭痛呈緩慢進展，多為鈍痛或脹痛。可以給學生舉出實例，強調詢問病史的重要性。

3.2強調體格檢查的重要性

隨著科學技術的發展，輔助檢查手段越來越多，極大地提高了臨床診斷水平，但是任何輔助檢查手段都有局限性，不能代替體格檢查。神經內科專科查體對實習生來說較為復雜，強調實習生入科之前反復觀看神經系統查體錄像，學生之間相互模擬練習；跟隨帶教教師查看其查體步驟、查體手法，觀察病人陽性體征。帶教教師要引導學生在病人的配合下加強查體練習，觀察學生查體手法、順序是否規范，操作是否熟練，必要時當場做示范，使其體會查體的重要性。

4　有效實施教學查房

教學查房是理論知識與臨床實踐銜接的有效辦法，是實習帶教的重要環節，需要充分準備。應提前選好病例并告知學生，讓學生預習，帶著問題參加教學查房。教學查房時讓學生當主角，以提高查房效率。查房首先由實習醫師匯報病例，帶教教師補充，實習生查體；然后帶教教師糾正學生查體手法，進行定位診斷、定性診斷分析，提出治療方案；接著要求學生完善方案并針對此病人存在的問題進行補充、總結、橫向分析、鑒別診斷等。注意不要一味空談理論或只談治療，要通過對病人病情的認識，將理論與臨床實踐相結合，做到生動、有內容、不枯燥，激發實習生學習興趣。

對于神經科臨床教學無法單純用語言來表述的復雜的解剖與癥狀、體征等，可通過豐富、生動的圖形、圖像、三維動畫等現代教育技術手段豐富教學內容，激發學生思維的興奮點，做到記憶猶新［6］。比如在腦出血的臨床教學中，為了使學生更好地了解腦出血原因的多樣性，教師就得把平日積累起來的病例、影像學資料做成幻燈片，讓學生通過觀看真實病人的癥狀、體征、治療，學到更多疾病的知識，既節省了學習時間，又認識了較多的疾病。

5　參加科內病例討論、閱片、業務學習

科室每周開展一次病例討論，要求實習生積極參加，現已取得良好效果。病例討論通過查閱資料、預習準備、質疑討論、分析精講、歸納總結達到學習目的。由于病例的真實性，通過病例討論可以使學生自己動手、動腦，分析推理，制訂自己初步的診治方案。學生在討論爭辯中各抒己見，教師把握討論方向，及時引導，通過點評、答疑來培養學生的臨床思維。在病例討論過程中，不僅培養了學生的臨床思維，還使其養成了主動思考的習慣，掌握了分析問題和解決問題的方法，有助于臨床技能的提高。

隨著影像學的不斷發展，臨床診斷的精準性大大提高，影像學對中樞系統疾病有重要的診斷價值。實習生參加科內閱片，可以掌握神經內科疾病的影像特征，為疾病的鑒別診斷打下堅實的基礎。

參加科內業務學習，是實習生了解學科新進展的較好機會。科室業務學習的內容主要是針對目前科里的疑難病例、典型病例，醫生以PPT形式，對疾病的概念、病因、發病機制、病理改變、臨床表現、治療及最新進展等進行系統講解。對實習生來說，這是一次理論聯系實踐的好機會，可以加深對疾病的認識，因而我們要求實習生積極參加。

6　把握門診教學時機，主動示教

門診教學的目標是幫助即將從事醫學工作的醫學生熟悉門診工作，抓住共性、把握個性，認識門診工作的特點，掌握門診工作的規律。由于門診病人繁多，就診時間有限，教師不可能在接診當時就每個病例給學生進行詳細講解。因此，指導教師在遇到有教學意義的典型病例時，要把握機會主動示教，并讓學生比較自己與教師對同一位病人接診全過程的異同。

7　培養綜合臨床思維模式

急診實習對實習生要求較高，可培養實習生“判斷、處理、診斷、治療”的臨床思維模式。神經內科急診仍是醫患矛盾的高發部門，在急診教學工作中，不僅要教授給學生神經內科的急診技能，還要讓學生學會與病人及病人家屬交流、溝通，避免醫患沖突。在神經內科急診，大多數是腦出血、腦梗死、意識障礙等病人，能幫助學生熟悉、掌握搶救技術，如心肺復蘇、溶栓技術等。

8　重視臨床操作的細節

由于目前醫療現狀不利于臨床教學，讓學生在真實的病人身上進行侵入性操作練習越來越困難，且面臨著各種風險，如家屬不理解引起醫療糾紛、操作失敗等會在一定程度上挫傷實習生的信心。為了解決這些問題，我們引入人體模型加強模擬教學，讓學生在人體模型上反復練習，以找出操作的不足和錯誤。比如神經內科常規操作是腰椎穿刺，學生進入神經內科實習時，一定要熟練掌握腰椎穿刺的適應證、禁忌證、并發癥及其防治方法，注意各個小細節，如對神志清楚的病人，應向其說明腰椎穿刺的目的和方法，取得信任和支持，提高穿刺的成功率。

綜上所述，實習生肩負著救死扶傷的神圣使命，臨床實習的成功與失敗直接關系到醫學生以后的工作質量、工作態度、工作效率，只有高效率、高質量地進行實習，才能培養出高素質、高水平的臨床醫務工作者，才能營造醫者仁心、患有所醫、健康和諧的醫療環境。

［1］徐忠祥.改變教學方法，提高我院神經內科見習質量［J］.中國高等醫學教育，2013（12）：81-82.

［2］戴俏武，王中群，支月瑩，等.臨床醫學生畢業實習的現狀分析與對策［J］.中國當代醫藥，2015，22（21）：158-161.

［3］王亮，孟凡勇.對提高醫學生臨床實習效果的思考［J］.衛生職業教育，2015，33（1）：108-109.

［4］謝峰，脫燁，邱福建，等.大型專科醫院進修生教學管理的幾點思考［J］.西北醫學教育，2010，18（2）：418-420.

［5］詹劍，李小瓊，蔣國紅，等.激勵機制在基層醫院臨床教學中運用的探討［J］.繼續醫學教育，2015，29（2）：70-71.

［6］王銀霞，張國華，賀娟，等.如何提高神經內科教學質量［J］.西北醫學教育，2014，22（6）：1228-1231.

（*通訊作者：韓芳）

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1671-1246（2016）10-0087-02

首都醫科大學校長基金“高等醫學院校臨床學院師資培訓體系的研究”（14JYY109）