論醫療衛生服務平等的公正觀*

吳璧鋒

論醫療衛生服務平等的公正觀*

吳璧鋒

醫療衛生服務平等的公正觀基于初級醫療衛生服務是公民的基本權利，其內涵體現為作為人的基本權利主體平等、作為人的價值平等和非競爭性和非選擇性機會平等。由此，平等的醫療衛生公正觀的原則有三方面：得到同質尊重的原則、享有非剝奪性的醫療衛生服務權利的原則和充分地受益于先進的醫療技術資源的原則。

醫療衛生服務 平等 公正

“所謂‘公正’，它的真實意義，主要在于平等.”①亞里士多德指出平等的實質是弱者的追求，他說：“弱者常常渴求平等和正義。強者對于這些便都無所顧慮。”所以，社會變革“都常常以‘不平等’為發難的原因”，“由要求‘平等’的愿望這一根苗生長起來的。”②當人的身心健康出現不正常時，每個人希望能得到不因支付能力的影響而與他人享有的同等的初級醫療衛生服務。因此，政府一方面有必要以平等的公正觀為指導提供“保基本，兜底線”的醫療衛生服務，另一方面有要以公平的公正觀發展醫療衛生服務，以滿足人民群眾多元的健康服務需求，同時不斷抬高“底線”的基本醫療衛生服務。后一方面，政府已經意識到了，并正在著力推進。如2015年7月28日，廣東省人民政府印發出臺了《廣東省促進健康服務業發展行動計劃（2015 -2020年）》（粵府〔2015〕75號）。該計劃分別從六大領域、八大措施對下來五年廣東在健康服務業方面的發展予以布置，特別將發展醫療衛生服務作為第一任務來抓，并從“切實推進社會辦醫、有效推動醫師多點執業、深化公立醫院綜合改革、不斷提高基層醫療衛生服務能力、創新發展高端醫療技術服務、積極發展專業化護理服務”等六大方面來發展。但是，對以平等的公正觀為指導提供“保基本，兜底線”的醫療衛生服務的認識還需要從理論上對其內涵和原則進行探討。

一、平等的公正觀基于初級醫療衛生服務是公民的基本權利

初級醫療衛生服務，也稱初級醫療保健 （Primary Hea1th Care），是指最基本的、人人都能得到的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛生保健服務。1978年世界衛生組織會議發表的《阿拉木圖宣言》強調初級衛生保健是基本的衛生保健。這是在微觀領域關注社區、家庭和個人層面的初級衛生保健。它采用可靠的方法和技術，鼓勵社會公眾積極參與，并最大限度地保障普遍享有。初級醫療衛生保健是公共衛生事業的基礎，也是社會發展的重要基礎事業之一。它包含健康教育、預防保健、公共衛生設施、基本醫療、基本藥物等八項要素。初級醫療衛生保健的成功實施，能夠對公民的健康起到事半功倍的效果。據統計，最不健康的1%和患慢性病的19%花費了80%的醫療衛生費用。③而這些最不健康的1%和患慢性病的19%可以在普及初級衛生保健中得到有效的遏制。因此，無論從經濟社會的效用理論還是從個人的醫療衛生服務效益來看，初級衛生保健必須體現社會的平等原則，體現初級醫療衛生服務的獲得是人類的基本權利。

基本權利是一種基于人自身生存與尊嚴而理所當然享有的普遍的權利，其合法性植根于享有者的內在價值，即人的尊嚴和存在意義。人作為人類社會的締結者，天然具有平等的基本權利。基本權利，具有不可或缺性、不可轉讓性和普遍性的特點。隨著近代工業化、城市化、全球化的發展，健康問題已經不是個人所能控制的問題，已經逐步成為一個社會問題、國家問題乃至全球問題。影響健康的主要因素除了環境惡化、食品藥品安全等社會問題外，醫療衛生服務的獲得不公正也使個人的健康權利失去了最后一道保障。這一方面需要政府從公共衛生的角度出發治理環境污染、食品藥品安全等影響公民健康的因素，另一方面要從法律、法規和政府的衛生資源的配置上構筑公民健康權利保障的醫療衛生服務措施。如首次確立了國家的公共衛生責任的《公共衛生法案》的出臺，是英國也是世界上第一個法案。其出臺經歷了歐洲工業革命初期城鎮化、工業化所導致的大量職業病、公共衛生狀況惡化等陣痛，在個體與家庭不能自我解決，需要政府尋找社會根源，開出社會處方的前提下而誕生的。1883年，德國頒布了世界上第一個醫療衛生保障法案《企業工人疾病保障法案》，標志著個人、社會、國家共擔責任的新型醫療保障制度的誕生。1919年德國《魏瑪憲法》首先規定了健康保險制度，1925年智利最早將國家衛生義務納入憲法。④這些國家將作為自然現象的生命健康，在法律層面予以確認成為法定權利，是人類歷史的一大進步。特別是第二次世界大戰以后，人的生命和健康權利得到了全世界的普遍重視，上升為人的最基本權利之一。這可以從《聯合國憲章》、《世界衛生組織憲章》、《世界人權宣言》和《經濟、社會和文化權利國際公約》等國際文件中得到證明。這些文件明確國家保護健康權的義務，而且將其作為人的基本人權來看待。

由此可見，醫療衛生服務作為人的生存與發展的必要條件，特別是初級醫療衛生服務作為人的基本需要必須得到普遍的享有。初級醫療衛生服務權利平等構成了醫療衛生公正框架系統最為基本的向度和標準。平等地接受初級醫療衛生服務而不因其出身、經濟條件和宗教信仰而有所妨礙，“病有所防、病有所醫、病有所養”，有質量、有尊嚴地活著是醫療衛生公正的必然命題。任何因外在因素強加給醫療衛生服務需要者身上而造成的醫療衛生服務不平等，都是對醫療衛生公正的褻瀆。

二、平等的醫療衛生公正觀的內涵

“人生而平等”的理念對應著“人生來就不可能平等”的現實。“人生而平等”指的是人們在人格或權利上的平等，“人生來就不可能平等”指的是一種事實。兩者是規范與事實的關系，即人與人之間在人格或權利上應該是平等的，盡管事實上存在著不平等的情況。當平等處于倫理境況時，通常指其規范的意義。平等的醫療衛生公正觀當然是在倫理的境況上使用的，其內涵包括以下三方面：

1.作為人的基本權利主體平等

基本權利主體意味著：一是人在這里是權利主體而不是道德主體，二是主體具有不用履行義務的權利。為什么這里人是權利主體而非道德主體？我們首先從道德主體的內涵說起。所謂道德主體，或者指關于善惡的存在物，或者指道德高尚的存在物。關于善惡的道德主體，至少具備兩個條件：一是有善惡的道德意識，二是有善惡的道德行為。一個缺乏善惡觀念，沒有基本道德認知的存在物，不能算作道德主體。同時，一個主體雖然有道德觀念并且能進行道德思考，但如果其僅僅停留在認知的層面而沒有去實踐，也算不上是道德主體。判斷一個主體是否是道德的，關鍵還是通過其行為來斷定，判斷其知行是否合一。當然，所謂主體，其重要的特點之一是自主性。因此，所謂道德主體必須是具備道德感知，形成道德自覺，做到道德自律，其道德實踐是由自我意志支配的。不管用善惡的存在物來定義道德主體，還是用道德高尚的存在物來定義道德主體，都會把一些特殊的主體比如嬰幼兒等排除在道德主體之外，從而剝奪了這些人作為權利主體的醫療衛生服務利益。這就是醫療衛生服務平等的主體平等不能是道德主體的緣由，它應該是作為人的權利主體平等。

初級醫療衛生服務平等要求人作為主體性平等，其理由是初級醫療衛生服務權利首先是一種基本權利，它是生存權的伴隨權利，生存權要求人生而健康、病而有醫、老而有養。因此，作為人的基本權利主體平等是醫療衛生平等的首要要求。

2.作為人的價值平等

作為人的價值必須從哲學層面上來理解，否則就會把人貶低到物的價值層次。價值是客觀性、社會歷史性、相對性和絕對性的統一體。這種辯證的統一規定了人的價值的兩重性：個體價值和關系價值。

個體價值是指人作為自然存在物而具有的價值，它一般指人的物理性，是人作為個體存在的價值。而人的關系價值指人作為政治存在，它指人的公共性，是人作為關系性存在的價值。那么如何來理解人的個體價值與關系價值呢？不管是哪種價值，人們都不否認人的價值是所有價值中最高的、最核心的價值。縱觀各種關于人的價值學說，具體有如下幾種：第一、指人有什么價值，把人作為客體來看待；第二、指對于人的價值、意義等，是把人作為主體，以此規定和判斷價值；第三、指人對人的意義，把人當作自身價值關系的主體和客體的統一；第四、指人之為人的本性、特質、特性等，即某種意義上的人性本身；第五、指與人的某種（理想）狀態的同義語，如人的尊嚴、自由就是人的價值，強調人的價值是人的內在特質的外在實現。⑤歸納起來，以上學說可以分成三類：第一類，把人首先作為客體來對待，人的價值在于滿足作為主體的人的生存和發展的需要；第二類，人的價值就是人自身，是人自身的生命、尊嚴和自由等等的價值，其最根本的是人道價值；第三類，人的價值是實在性價值與規范性價值的統一，不僅要從主客體間的關系來理解，還要從主體間的關系來理解。從創造價值的實體性價值來說，人的價值無論是社會價值還是個體價值，都有大小之分，是有區別的，是不平等的。但從規范性的價值來說，人的價值無論是生命的意義、人格的尊嚴和自由的價值，卻是不能量化的，是平等的。

人的關系價值是基于人是類、群體、個體三重屬性的統一體，人的價值最終必須落實在人際關系上去分析。人際關系定義了人的政治存在論性質，避免了人作為個體只表達身體存在的物理性，而通達人的精神存在。人雖然是為了生活而不僅僅是為了活著，但沒有健康何來體面地活著？沒有體面地活著何來生活？醫療衛生的目標之一就是讓人能夠具備體面地活著的身體條件，讓人能夠在與他人的相互關系中具備“我”存在的充分條件。“我”是個體價值與關系價值的統一體。“我”作為主體只有在與他人的關系中才能成為主體，也即主體只能以互為主體為條件，在這個意義上說，每個人的價值是平等的，否則，不平等的個人價值必然要求不平等的醫療衛生。而這種觀念是得不到合理辯護的。當然，作為人的價值平等如果作為實踐的普遍有效性，還必須滿足這種平等在存在論是可實現的，同時它在真實世界中能夠有支付的條件。這是現實如何選擇和實現的事情。

3.非競爭性和非選擇性機會平等

生、老、病、死是人生必經的階段，這些階段幾乎離不開醫療衛生服務。大家知道，醫療衛生服務可以分成四個不同的層次：預防保健、醫療急救、康復治療和臨終關懷。醫療資源的多少和醫療技術的強弱可以簡單地看成與醫療保健的效果成正相關。這是從機會的結果平等與否的角度出發來衡量的。醫療衛生服務公正的本質是個體交往的公正，也可以說是醫療衛生服務過程的公正。所以，機會的不平等對于個體來說，更多地表現為個體的就醫前選擇不平等、就醫中程序不平等和就醫后結果不平等。就醫前的選擇包括對醫療單位的選擇、對醫生的選擇和對診療項目的選擇。現階段，除了自費醫療保健者外，其他的如公費醫療保健者、各種醫療保險者都被一種叫定點醫院的規定限制了起始機會的不平等。同時，根據關系的不同，在就醫程序上的平等表現更為突出，有關系的不用排隊、可以隨便插隊的現象比比皆是。就醫結果的不平等表現為因就醫前選擇不平等、就醫時機不平等而造成的醫療保健效果人為差別。可以說，醫療衛生服務的主要特點是實踐性的，而不僅僅是理論上規定的福利或利益。實踐就需要機會，沒有機會就沒有實踐的可能性，也就無法享受醫療衛生服務應有的功能，從而影響到獲得或運用資源和條件的可能性。

所謂機會，意味著概率的存在和可能性，只要沒有被禁止，在未被禁止的方面就具有機會。機會在這里可以看成是一種極端的消極自由理念。比如，自由主義經濟學者認為，只要市場無條件向所有人開放，市場的參與者就能平等地獲得滿足自身需求的機會。事實上，自由主義的機會是一種理論化的機會，它并沒有考慮機會之后人們把握和獲得機會的能力。有些機會可以是消極的，有些機會必須是積極的。只有保證積極的機會得到充分地被享有，才能保障并促進機會之后主體把握和獲得機會的能力。機會按照其內涵邏輯可分為起始機會和過程機會，按照其性質可以分為積極性機會和消極性機會，按照其外部特征可以分為選擇性機會和非選擇性機會、競爭性機會和非競爭性機會。選擇性機會和競爭性機會，強調的是個人的主觀能動性、可選擇性和公平競爭性。而非選擇性和非競爭性機會強調的是機會的必需性、無條件性和均等性。競爭性機會和選擇性機會屬于消極性機會，它要保證人們獲取機會的制度、規范或程序不受排斥和不受干預，而且能夠得到同樣的對待。非競爭性機會和非選擇性機會屬于積極性機會，它要保證主體的資格和身份，同時滿足的是人們最基本方面的需求。

初級醫療衛生服務屬于積極性機會，它是非競爭性和非選擇性的。初級醫療衛生服務對于人們滿足其在日常生活中的基本需求起到一個基礎性的作用，所以對于與這些機會相關的醫療衛生服務資源的分配與再分配應該滿足平等的原則。因此，現階段我國醫療衛生服務政策應該進行最大限度的改革，一方面統一醫療衛生服務的起始機會，即所有公民首診必須在基層醫療機構，才能享受到政府最優惠的醫療衛生保險政策；另一方面，政府對所有的基層醫療單位按照統一標準進行資源配置，保證所有的基層醫療單位醫療服務水平最小的差異性。當然，對于天生的非人為控制的因素造成的超過基層醫療條件所能醫治的疾病，比如兒童先天性心臟病，政府有責任對其進行補助，以達到最大限度的帕累托式平等。所謂帕累托式平等，指政府應該消除那些超越人們可控制范圍的因素所帶來的不平等的醫療衛生服務結果。這種消除在某一時刻表面看來是對其他人的眼前利益或潛在利益的損害，其實不然，從長遠來看，如果不對超越人們可控制范圍的因素進行人為干預的話，其累積的負效應所需要的社會醫療衛生資源將會極大地占用他人潛在的需要，從而真正地損害他人的未來利益。因此，以形式不平等的行為去干預非人為可控的因素造成的不平等結果，是一種實質的平等，也是一種非競爭性機會和非選擇性機會的平等。正如帕拉金為機會平等設置了兩個目標：一個被稱之為“補償原則”，它使人們中立于由于非自身因素所造成的后果：社會應該消除那些超越人們可控制范圍的因素所帶來的不平等結果；二為“責任原則”，社會不必補償那些完全在個人責任范圍內所導致的結果。⑥

三、平等的醫療衛生公正觀的原則

醫療衛生服務平等的公正觀，它的基本含義之一是消除醫療衛生服務不平等對待平等的人的現象，所以消除醫療衛生服務中的等級制、各種形式的特權機會、身份不平等、資源和機會分配的不平等等，成為醫療衛生服務平等題中應有之義。醫療衛生服務平等的原則體系是建構醫療衛生服務制度、規導醫療衛生服務單位實踐、調節醫護人員行為的有機統一體，其應該包括以下三方面：

1.得到同質尊重原則

每個個體，不論其出身和經濟條件，無論其學歷、職稱和技術水平的高低，都應該得到同質的尊重。醫療衛生服務公正的本質是個體交往的公正。每個個體作為患方時，其客體地位一開始從屬于醫方，隨著患方參與醫療衛生服務行為主動性提高，醫患雙方為克服疾病或保持健康的體魄等共同的目標建立了交互的主體地位。在此過程中，醫患雙方是處在同一戰壕的戰友，每個個體作為主體的同時也作為客體都應該得到彼此的同質的尊重。所謂同質，即無差別，也就是普遍性。這一原則要求的是普遍的平等，即無歧視的絕對平等，它不是像機會或資源等特殊的平等物的平等。

當然，最需要醫療衛生服務的時候無異于當人的生命面臨嚴峻挑戰的時候。面對生命，有兩種價值觀，一種叫生命神圣論，一種叫生命質量論。生命神圣論強調人的自然生命是不可侵犯的，認為無論什么情形下都應該無條件地維持人的生命，保存生命、延長生命是每個人的責任。必須反對死亡，即使是那些不可避免的死亡，也要加以絕對的反對。這是一種絕對道德律令意義上的生命觀的體現。生命質量論強調人的生命的實在性，主張不僅要保存人的性命，更重要的是提高、增進人的生存質量。這種理論認為人不僅要活著，更重要的是要活得幸福。不管是哪種生命價值觀，在不妨礙他人利益的情況，都應該得到同質的尊重，都應該得到應有的醫療衛生服務權利。

2.享有非剝奪性的醫療衛生服務權利原則

醫療衛生服務對于促進人的發展和提高可行能力方面具有基礎性的作用，每個個體都應該享有非剝奪性的醫療衛生服務權利。非剝奪性的醫療衛生服務權利，是指公民享受政府提供的公共衛生服務，對應于國家對其公民負有的不能強行回收、挪用和不作為的醫療衛生服務義務，這種義務包括但不限于公民醫療衛生服務的可及性和可負擔性。可及性是指通常情況下患者到達醫療衛生服務場所所需要的時間不會影響到其正常的日常生活。這一方面要求醫療機構的設置布局與病患者就診的距離不能過遠，另一方面要求醫療機構設置布局要充分考慮交通條件。可負擔性是指病患者就診所花費的自費比例不會影響到其家庭的正常的日常生活。這兩方面要求政府對非剝奪性的醫療衛生服務義務既要提供充足，又要保障充足。所以政府對公共醫療衛生和滿足公民醫療衛生服務需求的投入負有天賦的義務。公共醫療衛生包括非營利性醫療機構（醫院、社區衛生服務中心、衛生院、診所、婦幼保健院、專科疾病防治所）、各級疾病預防控制中心（防疫站）以及衛生監督所等。當然，衛生資源與人民健康需要的矛盾是永恒的。如何充分調動從業人員和各級單位的積極性是另一方面的問題。

3.充分地受益于先進的醫療技術資源原則

針對公民的起始差異及由此帶來的可行能力保障不足，政府有義務采取手段讓他們充分地受益于先進的醫療技術資源。不可否認，地區間的醫療技術存在著差異，特別是城市與農村間的醫療技術差異更大。同時，不同的家庭，不同的人因不同的經濟狀況會造成患病后得到的醫療衛生服務收益不一樣，特別是先天性重大疾病如先天性紅斑狼瘡、先天性心臟病、先天性畸形、智障等等，如果按照普遍的起始條件給予醫療衛生服務，那么這些人一方面將得不到及時的有效治療，另一方面將給社會的醫療資源造成浪費，因為先天性疾病是進行性的，越早治療效果越好，成本越低。

當前，大城市的名醫、名家、名科吸引了邊遠地區有條件的患者不遠萬里起早摸黑到醫療排隊候診，這不僅增加了看病不應有的成本，而且造成了新的不平等。這一現象一方面反映了現階段我國政府優質的基本醫療服務提供不足，另一方面也反映我國基本醫療的制度保障不足，從而導致城鄉之間巨大的醫療衛生服務差別。因此，政府對于地區間的醫療差別應該創造條件給予平衡，比如利用財政轉移支付給予貧困地區醫療資源的投入扶持，利用信息化手段共享名醫、名家、名科等先進的醫療技術資源。對于先天性疾病和因經濟條件所造成的不能及時享受到最優醫療衛生服務資源的，政府有義務給予個體開辟專屬通道予以治療。

①②亞里士多德：《政治學》，吳壽彭譯，北京：商務印書館，1965年，第153、137頁。

③郭清：《論初級衛生保健發展戰略》，合肥：《中國農村衛生事業管理》，2009年第9期。

④杜承銘、謝敏賢：《論健康權的憲法權利屬性及其實現》，河北：《河北法學》，2007年第1期。

⑤李德順：《價值”與“人的價值”辨析》，天津：《天津社會科學》，1994年第6期。

⑥Peragine.Opportunity ega1itarianism and income inequa1ity.In Mathematical Social Science，2002（44）：46.

［責任編輯 成 卉］

B82-06

A

1000-114X（2016）04-0082-06

吳璧鋒，中山大學哲學系倫理學專業博士生，廣州醫科大學附屬第一醫院助理研究員。廣州 510120

*本文系廣東省人文社科重大攻關項目“和諧社會視閾下醫患沖突的社會管理機制研究”（項目號2013ZGXM0009）的階段性成果。