改良TLIF同時使用自體骨植骨與椎間融合器治療雙節段退變性腰椎不穩的初期療效分析

鐘華璋，田大勝，周 云，荊玨華，錢 軍，陳 磊，江 曙

改良TLIF同時使用自體骨植骨與椎間融合器治療雙節段退變性腰椎不穩的初期療效分析

鐘華璋1*，田大勝1*，周 云1，2，荊玨華1，錢 軍1，陳 磊1，江 曙3

目的分析在應用改良TLIF治療雙節段退變性腰椎不穩中自體骨塊和椎間融合器放置不同病變節段的初期臨床療效。方法33例雙節段退變性腰椎不穩患者均行改良TLIF聯合后路內固定系統治療。I組上位病變節段自體骨植骨聯合下位病變節段椎間融合器14例；II組上位病變節段椎間融合器聯合下位病變節段自體骨植骨19例。術前、術后、末次隨訪采用Oswestry功能障礙指數（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科學會（JOA）下腰痛功能評分行臨床療效評估；測量計算椎間孔高度、腰椎生理前凸角及椎間隙平均高度作為影像學評價標準；融合情況采用Suk標準判斷。結果兩組間性別、隨訪時間、病種比例、年齡等一般資料以及術前各項參數比較差異無統計學意義。兩組術后各項參數均較術前明顯改善（P＜0.05）。I組植骨節段術后與末次隨訪的椎間隙平均高度、椎間孔高度均較II組改善明顯，兩組間其余術后與末次隨訪的各項參數之比差異均無統計學意義。所有病例所有節段達到骨性融合，兩組植骨節段融合時間分別為（5.42±1.40）、（5.53±1.12）個月，融合器節段融合時間分別為（6.86±1.61）、（6.26±1.41）個月，差異無統計學意義。結論改良TLIF同時使用自體骨植骨與椎間融合器的臨床治療效果明顯，其中上位病變節段自體骨植骨聯合下位病變節段椎間融合器能取得更滿意的初期臨床療效。

退變性腰椎不穩；脊柱外科；椎間融合；植骨融合；椎間融合器

退變性腰椎不穩是脊柱外科常見疾病，以中老年人發病多見，常導致脊髓神經受壓引起下腰痛、下肢麻木疼痛、跛行等癥狀。對保守治療效果不佳、臨床癥狀嚴重者，必須通過手術才能解決下腰痛等問題［1］。1982年Harms et al［2］首次報道經椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF）。2011年呂飛舟等［3］在傳統TLIF的基礎上又進一步提出將工作區域內移的改良TLIF方案，術中避免對上位神經根的過多干擾，無需廣泛剝離椎旁肌肉顯露橫突，且能有效完成減壓工作，擴大手術適應證的同時提高了手術安全性和臨床療效。現階段，關于雙節段椎間融合選用何種融合材料尚存爭議，國內外常用的方案是兩個病變節段均使用自體骨塊或均使用融合器［4-7］。任磊等［8］研究在同一患者兩個病變節段分別使用自體骨塊和椎間融合器，術后臨床治療效果明顯，但是關于此類術式的相關文獻報道仍較少。并且有關在改良TLIF中探討自體骨塊和椎間融合器放置節段的研究，目前鮮有報道。該研究回顧性分析33例使用改良TLIF聯合后路內固定系統治療的退變性腰椎不穩患者資料，均取得良好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例納入及排除標準納入標準：①符合退變性腰椎不穩診斷者；②均為兩個節段病變不穩者；③嚴格保守治療3個月以上癥狀無明顯緩解者。排除標準：①隨訪資料不完整者；②單節段、三節段或三節段以上不穩者；③腫瘤、結核等病理性因素及其他創傷性因素導致的不穩者。

1.2 病例資料選擇2008年12月～2014年6月安徽醫科大學第二附屬醫院骨科采用改良TLIF聯合后路內固定系統治療并獲得完整隨訪的患者資料。按納入及排除標準共33例患者納入本研究。針對兩病變節段的融合方案分I、II兩組。其中I組（n=14）：上位病變節段自體骨植骨聯合下位病變節段椎間融合器，其中男6例，女8例；年齡31～67（50.71±13.16）歲。存在移位不穩定（即滑脫椎體）5例，僅存在成角不穩定9例。L3-4、L4-5節段不穩4例，L4-5、L5/S1節段不穩10例，患者均表現腰痛伴有下肢放射痛，合并基礎疾病6例。典型病例分析：42歲，女性，腰痛1年，加重伴左下肢疼痛3月入院，左下肢直腿抬高試驗及加強實驗陽性，左足背及足底、左小腿后方皮膚麻木疼痛感，左趾背伸及屈曲肌力均減弱，左跟腱反射減弱，見圖1。II組（n=19）：上位病變節段椎間融合器聯合下位病變節段自體骨植骨，男6例，女13例；年齡24～73（49.26±12.55）歲。其中存在移位不穩定8例，僅存在成角不穩定11例。均為L4-5、L5/S1節段不穩，腰痛伴有下肢放射痛15例，僅有腰痛1例，僅有下肢疼痛3例，合并基礎疾病5例，1例患者系腰椎間盤突出單純髓核摘除術后復發。典型病例分析：47歲，女性，腰痛兩年，加重伴左下肢麻木一月入院。左小腿前外側，左足背及足底、左小腿后方麻木感，左趾背伸及屈曲肌力減弱，左跟腱反射減弱，見圖2。

1.3 手術方法

1.3.1椎弓根螺釘置入 患者均采用全身麻醉，經“C”型臂X線機透視定位，以病變節段為中心取后正中縱切口，逐層切開，剝離骶脊肌，顯露患椎棘突、雙側椎板及小關節突關節。按Weinstein定位法確認各椎弓根點，透視定位滿意后置入6枚椎弓根螺釘。

1.3.2髓核摘除椎管減壓 根據患者癥狀、體征及術前CT、MRI顯示，切除病變節段患側下關節突，及患側部分下椎板，咬除增生肥厚的黃韌帶，暴露上關節突關節面，去除部分關節面及腹側關節囊。顯露突出變性的椎間盤，切除壓迫神經根和硬膜囊的髓核，充分松解受壓的中央管及神經根管，進一步處理髓核及軟骨終板至終板有點狀滲血，備好植骨床。

1.3.3椎間融合 試模測試所需融合器大小，咬除適量病椎棘突，連同術中咬除的碎骨塊，去除軟組織后剪成顆粒狀，取測試好的聚醚醚酮融合器裝填松質骨，適當撐開融合間隙。A組：在下位病變椎間隙前緣植入適當自體碎骨塊并打壓填實，再將裝備好松質骨的融合器植入，深度為距椎體后緣3 mm以上。將剩余顆粒狀骨質打壓植入上位病變椎間隙。B組：同A組方法在上位椎間隙前緣打壓植入適當自體碎骨塊后再植入融合器，深度為距椎體后緣3 mm以上，剩余顆粒狀松質骨打壓植入下位椎間隙。預彎棒后安裝，適當加壓相應節段后再鎖緊螺帽。再次透視證實螺釘及融合材料位置滿意。常規放置引流管一根，逐層縫合，關閉切口。所用聚醚醚酮融合器（PEEK）均由法國邁迪諾公司提供，均不可吸收。

1.4 術后處理術后常規使用抗生素48 h。未發生腦脊液漏者，常規負壓引流48～72 h后拔除；對確診硬膜囊損傷伴有腦脊液漏者，接防返流引流袋，常壓引流4～5 d后拔除，傷口局部加壓包扎。一般患者術后24 h行雙下肢抬高及平身側翻等動作，48 h后行腰背肌功能康復鍛煉，術后1周佩戴腰部支具下地行走，3個月內勿做腰背部扭轉，彎曲等動作，6個月內勿做重體力勞動，1年后恢復日常社會生活。

1.5 療效評價指標患者術前，術后（指術后1個月）、末次隨訪的臨床效果評價采用Oswesty功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）、視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）及日本骨科學會（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛功能評分。JOA評分改善率%=［（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）］×100%。改善率≥75%為優、50～74%為良、25%～49%為可、≤24%為差。未達到骨性融合前每月復查一次，以后每隔半年復查一次，常規攝X線片，測量椎間隙平均高度、椎間孔高度、腰椎生理前凸角。椎間融合情況依據Suk標準判斷。對可能融合的病例行三維CT檢查，明確是否融合。分別記錄兩組各病變節段融合時間。

1.6 統計學處理應用SPSS 19.0進行統計學分析。數據以-x±s表示，P＜0.05為差異有統計學意義。對兩組患者年齡、隨訪時間、融合時間、椎間隙平均高度、椎間孔高度、生理前凸角、ODI、VAS和JOA評分比較，使用t檢驗；對患者性別、病種比例和JOA評分改善率比較，使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料比較Ⅰ組隨訪時間11～35（16.93±7.24）個月；Ⅱ組隨訪時間10～36（16.21 ±6.68）個月；Ⅰ、Ⅱ兩組的性別、年齡、隨訪時間、病種比例差異無統計學意義，說明兩組病例的參數資料有可比性。見表1。

2.2 臨床效果比較兩組間術前、術后、末次隨訪的ODI、VAS和JOA評分比較差異無統計學意義。Ⅰ組中JOA評分改善率：優10例、良4例，優良率100%。Ⅱ組中JOA評分改善率：優14例、良5例，優良率100%。優良率之比差異無統計學意義（χ2=0.021，P=0.886）。見表2。

2.3 融合情況的比較所有病例所有節段達到骨性融合；關于融合時間方面，兩組植骨節段分別為（5.42±1.40）、（5.53±1.12）個月，融合器節段分別為（6.86±1.61）、（6.26±1.41）個月，兩組間相同融合材料節段融合時間差異無顯著性（t=-0.223，P=0.825；t=1.127，P=0.268）。

2.4 影像學指標比較兩組間術前各項影像學參數比較差異無統計學意義。兩組間融合器節段術后與末次隨訪的椎間隙平均高度相比較差異無統計學意義；但是兩組間植骨節段術后與末次隨訪的椎間隙平均高度差異有統計學意義（P＜0.05），I組效果更加明顯。兩組間融合器節段術后與末次隨訪時椎間孔高度差異無統計學意義；但是兩組間植骨節段術后與末次隨訪時椎間孔高度差異有統計學意義（P＜0.05），I組效果仍更明顯。兩組間在腰椎生理前凸角改善方面術前、術后與末次隨訪時差異均無統計學意義。見表3。

2.5 術后并發癥兩組各有1例患者術后出現引流量較多，24 h引出約300～400 ml淡黃色血性液體，考慮術中損傷硬膜囊所致腦脊液漏。持續常壓引流4～5 d，拔管后局部加壓包扎。兩周后傷口均一期愈合，均未發生慢性腦脊液漏。A組中1例與B組中2例患者出現術后腿痛加重，考慮術中顯露視野、備植骨床時，刺激神經根所致，予以甘露醇配合地塞米松治療約1周癥狀均得到改善，末次隨訪時腿痛癥狀完全消失，雙下肢活動良好。兩組患者隨訪中均未發現切口感染、內固定松動斷裂、融合材料移位等并發癥。

3 討論

3.1 改良TLIF同時使用自體骨植骨與椎間融合器的意義雙節段退變性腰椎不穩患者行椎間融合手術，自體骨塊和融合器是目前使用最多的兩種融合材料，但是兩個病變節段究竟選擇自體骨塊還是融合器仍存爭議［4-7，9］。有學者［4-5］認為自體骨塊具有良好的誘導成骨作用，打壓植入椎間隙不產生排異反應，手術費用相對低廉等優點，因而主張行椎間植骨融合。但不少學者提出兩個病變節段均植骨，植骨需求量大，常常需自體取骨或使用同種異體骨等。自體取骨增加手術創傷，使用同種異體骨則影響植骨融合率［10］。任磊等［8］證實多節段椎間融合使用自體骨雖可減輕患者經濟負擔，但容易受到植骨量有限的影響，并且在維持椎間隙高度等方面效果不如融合器。Dennis et al［11］研究顯示在使用自體骨塊行椎間融合的病例中，植骨塊吸收引起椎間隙高度丟失的發生率可達100%。

相關文獻［6-7］報道融合器在融合率、生物力學等方面優于自體骨塊，在維持椎間隙高度等方面有較大的優勢，并且融合器植入椎間隙能獲得即刻穩定，術后早期在脊柱屈伸、軸向旋轉、側方彎曲等運動中能獲得比自體骨塊更好的穩定性。Wang et al［12］研究8例雙節段均使用融合器的尸體標本，所得結果也證實了此觀點。但術中放置融合器刺激損傷硬膜囊及神經根的風險增加，Hashimoto etal［13］報道硬脊膜撕裂的發生率為3.8%，神經根損傷發生率2.7%。相關文獻［7］報道病變節段均放置融合器應力過度集中于融合界面，在骨質疏松的老年患者中，融合器切割終板的可能性增加，同時手術費用也十分昂貴。Kuslich et al［14］報道后路雙節段椎間融合使用融合器的融合率僅為68.4%，并且隨訪晚期并發癥發生率達13.8%，再手術率8.7%。張紹東等［9］研究21例需行融合器翻修手術的患者資料，發現其中20例系融合器移位，9例伴有沉陷，并建議盡量少用融合器行雙節段融合。

本研究中雙節段退變性腰椎不穩患者兩個病變節段分別使用自體骨塊和椎間融合器，術后各項參數均較術前改善明顯，有很高的患者滿意度。并且兩個病變節段的融合率也都達到100%，沒有一例出現內固定松動斷裂、融合材料移位沉陷等并發癥。任磊等［8］研究61例雙節段滑脫同時使用自體骨塊和椎間融合器的患者資料，兩個節段融合率分別為93.4%、95.1%，遠期隨訪效果明顯，與本文結果類似。所以改良TLIF同時使用自體骨植骨和椎間融合器可以作為治療雙節段退變性腰椎不穩較理想的術式。

3.2 融合材料放置不同病變節段的治療效果本研究中I組植骨節段術后與末次隨訪的椎間隙平均高度、椎間孔高度均較II組改善明顯，差異有統計學意義，說明上位病變節段自體骨植骨聯合下位病變節段椎間融合器獲得的臨床治療效果更加明顯。分析原因可能是：①生理活動中脊柱軸向載荷多集中于前柱，下位節段承受的軸向載荷及剪切應力往往高于上位節段［15］。Faizan etal［7］研究也證實了此觀點，報道正常人前柱承擔約80%的軸向載荷；②自體碎骨塊力學強度不夠，支撐力不足，易因壓應力吸收造成椎間隙高度下降［11］。本研究中下位病變節段的植骨塊所受綜合應力高于上位病變節段，所以更易早期吸收，在維持椎間隙高度等方面稍遜于上位病變節段的植骨塊；③椎間融合器具有良好的力學剛性以及與人骨相似的彈性模量。植入椎間隙后可因本身的鋸齒結構獲得即刻的穩定，并與椎旁肌肉的收縮作用、自身重力共同形成“撐開—壓縮張力帶”效應［6-7，15］。

本研究表明，改良TLIF同時使用自體骨植骨和椎間融合器是治療雙節段退變性腰椎不穩較理想的術式，尤其在術中將成骨作用更好的自體骨塊置于上位病變節段，生物力學性能更好的椎間融合器置于下位病變節段，并且術中做好充分的神經減壓、良好的滑脫復位和堅強的椎弓根螺釘固定，能獲得更好的治療效果。

3.3 本研究的局限性本研究尚存在一些局限性和不足。首先，本研究病例中病變節段不固定，病種表現形式不統一，帶來了干擾因素。其次，本文的病例數稍顯不足，不排除在更大樣本、更長時間的隨訪中，更多的參數比較差異有顯著性。最后，關于融合手術導致鄰近節段退變加速的問題，有待長期隨訪進一步觀察。

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Comparison of primary clinical efficacy for modified TLIF surgery while using autogenous bone grafting and interbody fusion cage for two-levels degenerative lumbar instability

Zhong Huazhang1，Tian Dasheng1，Zhou Yun1，2，et al
（1Dept of Orthopaedics，The Second Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230601；2Dept of Rehabilitation，The Second Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo compare the primary clinical results of interbody fusion cage placed in different lesion segmentswhen using themodified transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）surgery to cure two segment degenerative lumbar instability.MethodsData of 33 two segments degenerative lumbar instability patients who had undergonemodified TLIF surgery with posterior fixation system were retrospectively analyzed.According to the different fusionmethods，all patientswere divided into Iand IIgroups.14 patients in group Iwere treated by superior bone grafting and lower interbody fusion cage；19 patients in group IIwere treated by superior interbody fusion cage and lower bone grafting.At the preoperative，postoperative and follow-up stage respectively，the oswestry disability index（ODI），visual analogue scale（VAS），Japanese orthopaedic association（JOA）scores of the lower back pain were recorded for clinical evaluation.The foraminal height，lumbar lordosis angle and calculate the average height of the intervertebral space for radiographic evaluation；the Suk standard was adopted for fusion efficacy evaluation.ResultsAll the 33 cases were followed up.There were no significant differences in gender，follow-up time，the proportion of disease，age and all preoperation indexes between two groups.All the indexes of postoperation were significantly improved compared with preoperation in the two groups.The average and foraminal height of intervertebral space at the postoperative and the last follow-up stage in bone grafting segments of group I improved significantly than group II.But other indexes at the postoperative and the last follow-up stage in the two groups showed no significant differences.For the fusion time，autogenous bone grafting was（5.42±1.40）months and cage was（6.86±1.61）months in groupⅠ，and in groupⅡitwas（5.53±1.12）months and（6.26±1.41）months repectively.There were no statistical differences in fusion time between groupⅠandⅡ.ConclusionModified TLIF surgery while using autogenous bone grafting and interbody fusion cage can achieve obviously excellent clinical result，especialy using superior bone grafting combined lower interbody fusion cage can getmore satisfactory primary clinical result.

degenerative lumbar instability；spinal surgery；interbody fusion；bone grafting fusion；interbody fusion cage

R 681.533；R 687.37

A

1000-1492（2016）03-0393-06

時間：2016/1/28 14：23：10 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.036.html

2016-01-08接收

安徽省自然科學基金面上項目（編號：1408085MH184）

安徽醫科大學第二附屬醫院1骨科、2康復醫學科，合肥230601

3安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，合肥 230022

鐘華璋，男，碩士研究生；

周 云，男，博士，主任醫師，碩導，責任作者，E-mail：zhoukeg@163.com

*對本文具有同等貢獻