改良經椎弓根截骨術治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形

田大勝，荊玨華，錢 軍，陳 磊，朱斌

改良經椎弓根截骨術治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形

田大勝，荊玨華，錢 軍，陳 磊，朱斌

目的回顧性分析經后路保留椎弓根下壁的經椎弓根+椎間盤截骨術治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法15例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者在電生理監護下經后路行保留椎弓根下壁的經椎弓根+椎間盤截骨術，患者均有嚴重的慢性背部疼痛，無明顯的神經功能障礙。比較術前、術后3個月及末次隨訪時后凸Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分。通過Suk標準觀察截骨區融合情況，記錄術中、術后出現的并發癥。結果平均隨訪（15.47±7.40）個月，術后3個月Cobb角與術前比較，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時Cobb角較術后3個月無明顯丟失，術后3個月及末次隨訪VAS評分和ODI評分，較術前均有明顯改善（P＜0.05），截骨融合區均達到有效融合，術中出現硬脊膜破裂1例，未出現神經損害及其他嚴重的并發癥。結論該術式既達到了傷椎與上位椎體的骨性融合又保留了椎間孔的高度，能夠安全有效地矯正胸腰椎后凸畸形、緩解患者的臨床癥狀，并發癥發生率低，是一種安全、有效的術式。

胸腰椎骨折；截骨術；脊柱后凸

胸腰段椎體骨折后若得不到及時有效的治療極容易導致后凸畸形，隨著病程的延長，陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形常會導致患者出現嚴重的腰背部疼痛或脊髓神經受壓癥狀，將嚴重降低患者的生活質量［1］。對于經保守治療效果不佳者采取截骨矯形手術是目前最有效的治療方法。經典的PSO（pedicle subtraction osteotomy，PSO）截骨是以椎弓根為通道去除椎體的松質骨，只保留外層皮質骨，以椎體凹側壁為支點閉合截骨。該截骨方法治療陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形雖然能夠取得較好的療效［2-3］，但是陳舊性脊柱骨折伴后凸畸形有其特殊的損傷機制和解剖結構特點，使得PSO截骨術存在一定的局限性，而保留椎弓根下壁的經椎弓根+椎間盤截骨術則克服了PSO截骨的局限性［4］。該研究回顧分析15例采用保留椎弓根下壁的經椎弓根+椎間盤截骨術治療胸腰段陳舊性椎體骨折伴后凸畸形患者的臨床療效，均取得良好的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料2011年5月～2015年1月共收治胸腰段陳舊性椎體骨折伴后凸畸形患者15例，其中男6例，女9例；年齡26～53（42.73±6.97）歲。本組病例均為外傷導致的Denis B型骨折，同時伴有椎間盤的損傷，骨折部位：T129例，L15例，L21例。受傷至手術時間為8～42（8.26±9.08）個月。所有患者有不同程度逐漸加重的胸背部疼痛，局部畸形進行性加重，嚴重影響生活質量。本組無明顯的神經功能障礙。術前Cobb角為（38.33±7.42）°，視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）為（7.80 ±1.08）分，Oswesty功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）為（54.40±7.96）分。所有患者術前拍攝標準的脊柱全長正側位片，應用Cobb法測量病變節段的后凸角度，行CT和MRI檢查，了解有無脊髓受壓和椎管情況。

1.2 手術方法采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸腹部墊U型軟墊，手術區常規消毒鋪巾。以脊柱后凸頂點為中心取后正中切口，骨膜下剝離，顯露椎板、關節突關節及其傷椎橫突，在C型臂X線透視定位下于傷椎上下各2個節段置入8枚單向螺釘，并明確截骨范圍（圖1）。切除傷椎和其上位椎體之

間對應的棘間韌帶、黃韌帶及雙側小關節突關節，鈍性剝離器骨膜下剝離顯露傷椎椎體側面，注意保護相應節段神經根，將該椎體節段血管連同骨膜一起剝離椎體骨面，直至椎體前1/4，同法處理對側，按術前設計的截骨線方向經椎弓根或椎體側方平行傷椎下終板打入克氏針1枚，克氏針指向傷椎上終板的前1/4，用骨刀沿著克氏針平面經雙側截骨，盡量使截骨面保持平整。骨刀通過截骨面向前上方貫通上終板，截骨完成后可直接顯露椎間盤，從雙側直視下摘除椎間盤，刮除上位椎體下對應的軟骨終板，注意保留骨性終板的完整性，刮匙刮除傷椎前部殘余的軟骨板。行一側截骨時對側予短棒臨時固定，以防止截骨過程中因截骨端的不穩定而造成脊髓的牽拉損傷。將連接棒按照脊柱正常序列預彎好，交替更換臨時棒，以傷椎的前1/4為鉸鏈中心，兩側逐個交替鎖緊螺母，可控式緩慢復位，使上下椎板逐漸靠攏，觀察硬膜皺縮及椎板閉合情況，X線透視確認椎間隙前緣張開、后緣閉合及后凸畸形矯正情況，依據后凸矯正情況決定去除上下椎板的多少。后凸矯正后將所取下的骨質修剪成顆粒狀并通過側方行椎間打壓植骨，將剩余骨質連同同種異體骨置于閉合的椎板后方，放置引流管并關閉切口。整個手術過程均在體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）和運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）監測下完成，并行自體血回輸。

1.3 術后處理術后常規應用抗生素48 h，留置引流管引流量少于50 ml后拔除，復查脊柱X線片，觀察內固定位置是否滿意，測量術后Cobb角以評估后凸畸形矯正程度。術后第2天行四肢主被動功能鍛煉，術后1周行腰背肌鍛煉，術后3周在支具的保護下坐立及下床活動，逐步恢復日常生活，3個月內避免彎腰及腰部劇烈運動。

1.4 療效評價指標影像學評估：比較術前、術后3月和末次隨訪的X線片和CT，觀察后凸Cobb角、植骨融合及內固定物有無松動、斷裂等情況。椎間融合情況依據Suk et al［5］標準判斷，對X線片判斷可能融合的病例行三維CT檢查，進一步明確是否融合。臨床效果評估：采用ODI評分和VAS評分比較患者術前、術后3月和末次隨訪時腰痛程度和腰椎功能變化。

1.5 統計學處理采用Excel2010對資料進行錄入，采用SPSS 19.0軟件進行分析。所得數據均用-x ±s表示，對術前、術后3月和末次隨訪時的Cobb角、VAS評分和ODI的比較采用重復測量設計的方差分析。

2 結果

2.1 治療效果術中未出現神經血管損傷等并發癥，1例出現硬脊膜破裂，術中給予修補，術后出現少量的腦脊液漏，48 h后拔管，局部加壓及對癥處理后好轉，手術切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～36（15.47±7.40）個月。

2.2 影像學及臨床療效術前Cobb角為（38.33 ±7.42）°，術后3個月Cobb角為（6.96±3.56）°，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時Cobb角為（7.50±3.17）°，較術后3個月無明顯丟失（P＞0.05），術前、術后3個月及末次隨訪VAS評分分別為（7.80±1.08）、（2.20±1.21）、（1.80±1.26）分，ODI評分分別為（54.40±7.96）、（14.06±5.06）、（12.20±3.93）分，較術前均有明顯改善（P＜0.05），見表1。至末次隨訪時，均未見內固定物出現松動、斷裂等并發癥，脊柱后凸畸形的外觀得以矯正，且維持良好。末次隨訪時所有病例截骨面均達骨性愈合。典型病例影像學資料見圖2。

3 討論

脊柱后凸矯形手術有前路、后路、前后路聯合等手術方式，其中以后路手術多見［6-8］。后路矯形手術常用的有經關節突關節截骨術（Smith-petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根椎體閉合楔形截骨術（pedicle subtracton osteotomy，PSO）及全脊椎切除重建術（vertebral column resection，VCR）等。單節段SPO截骨可矯正約10°，因其操作簡單，可行多節段截骨，適合用于后凸圓鈍且后凸角小于30°的后凸畸形，以矯正退變行后凸畸形為主［9］。胸腰段骨折常導致尖銳性后凸畸形，SPO截骨矯形難以達到滿意的矯形效果。VCR具有創傷大、風險高和矯形效果較佳的特點，主要用于嚴重的先天性后凸畸形及病理性骨折伴畸形的矯形，極少適用于陳舊性胸腰段骨折伴后凸畸形。PSO通過切除脊椎后部結構，以前縱韌帶為鉸鏈，通過縮短后方結構來達到矯形的目的，通過單一節段即可獲得30°的畸形矯正，該術式一度成為治療陳舊性胸腰段骨折伴后凸畸形的主要術式，但該術式保留了上位損傷的椎間盤，術后可能導致受傷的椎間盤被擠入椎體，造成內固定失敗及矯形丟失，故PSO并不適用于上位椎間盤及上終板破裂的患者［10］。

保留椎弓根下壁的經椎弓根+椎間盤截骨術通過截除上位椎間盤部分患椎及附件并閉合脊柱后柱結構張開脊柱前柱來實現后凸矯正。該手術截骨止點在患椎的前1/4，其鉸鏈中心即位于此處，改變了以往將傷椎的前縱韌帶充當楔形閉合時的鉸鏈和支點的截骨方式，通過后方壓縮前方張開的辦法可獲得較高的矯正度數，同時可保留較充分的神經根管，避免術后出現神經根卡壓現象；對于嚴重的后凸畸形者，通過截骨止點后移并將顆粒狀松質骨植于截骨區，達到有效地避免由于脊柱短縮和椎間孔變小造成脊髓皺縮和神經根卡壓，提高了截骨矯正度數及融合率，減少假關節形成、內固定失敗和神經痛等并發癥。

該術式的前方截骨止點在患椎的前1/4，在透視下確定截骨線，在打入導向作用的克氏針時其前方止點也在患椎的前1/4，截骨時可用骨刀自后方或后側方一次完成截骨，截骨面平整，出血較少。截骨過程均在脊髓周圍操作，為有效避免損傷脊髓，在后方減壓后要充分的預止血，保持視野的清晰，同時用骨刀沿克氏針導向行精準的截骨。通過交替換棒，避免了因截骨導致的脊柱不穩而帶來的脊髓損傷的可能性，術中先鎖緊遠端螺釘，利用近端長尾螺釘的優勢，行可控式復位，本組病例在復位過程中沒出現MEP和SEP的不可逆性改變。

本組病例矯形度數平均為（30.30±4.54）°，后凸畸形的平均矯正率為79.1%，最大矯正率為89.3%，末次隨訪VAS評分為（1.80±1.26）分，ODI評分為（12.20±3.93）分，影像學及臨床療效評估均較滿意。末次隨訪顯示患椎截骨區均達到骨性愈合，部分病例后方椎板截骨區并未合攏，但內固定物無松動、斷裂，矯正無明顯丟失。分析原因可能是該術式保留了傷椎與下位脊椎之間連續性的完整性，同時患椎和上位椎體之間達到了骨性連接，從而提高了截骨區的穩定性，避免了像PSO截骨造成的傷椎僅靠上下位椎間盤與對應的椎體相連而造成的截骨區的不穩。因本組隨訪見截骨區椎板沒閉合的病例數較少且隨訪時間短，故當椎體截骨區骨性接觸面較大或植骨充分時后方椎板是否需要融合仍有待研究。

本研究的隨訪結果表明，保留椎弓根下壁的經椎間盤+椎弓根截骨術治療胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形，后凸矯正滿意，矯正丟失少，即使后方椎板不融合也能維持良好的矯正率，臨床效果滿意。不足之處即本組例數較少，隨訪時間較短，尚需長期隨訪觀察臨床效果，特別是椎板未融合患者的遠期矯正丟失情況。

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M odified pedicle wedge osteotomy for the correction of thoracolumbar old fracture w ith kyphosis

Tian Dasheng，Jing Juehua，Qian Jun，et al
（Dept of Orthopaedics，The Second Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo retrospectively evaluate and analyze the clinical efficacy of posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferior wall of pedicle in treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.MethodsIn motor and somatosensory evoked potentialsmonitor，15 patients with thoracolumbar old fracture and kyphosiswere treated by posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy with preserving inferior wall of pedicle.All of the patients had serious chronic back pain and without neurological deficit.The kyphosis Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score，oswestry disability index（ODI）scorewere evaluated in preoperation，3months postoperation and final follow-up.The Suk standard was adopted for fusion efficacy evaluation and the complicationswere recorded intraoperatively and postoperatively.ResultsThemean follow-up was（15.47±7.40）months.The difference of kyphosis Cobb angle between preoperation and 3 months postoperatively had statistical significance（P＜0.05）.The kyphosis Cobb angle at the final follow-up compared with that of 3 months postoperatively did not change.The VAS score and ODI score at 3 months after operation and final follow-up were significantly different compared with preoperative（P＜0.05）.Bone cutting surface healed osseously in all cases，and there was no neurological injury and other serious complications，and spinal duramater tear was found in one case.ConclusionPosterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferiorwall of pedicle is a safe and effective technique for the treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.

thoracolumbar fracture；osteotomy；kyphosis

R 682.3；R 683.2

A

1000-1492（2016）03-0399-04

時間：2016/1/28 14：23：10 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.038.html

2015-12-28接收

安徽省科技攻關計劃項目（編號：1501041149）

安徽醫科大學第二附屬醫院骨科，合肥230601

田大勝，男，博士，副主任醫師；

荊玨華，男，博士，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：jjhhu@sina.com