泌尿外科腹腔鏡手術臨床教學的體會

周駿，梁朝朝

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

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泌尿外科腹腔鏡手術臨床教學的體會

周駿，梁朝朝

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

腹腔鏡手術是泌尿外科腔鏡手術的重要組成部分，具有出血少、創傷小、恢復快等特點，但是對手術者的腹腔鏡技術要求比較高。為了提高泌尿外科腹腔鏡手術臨床教學的效果，我們采用了理論學習、基礎操作、動物實驗、實習手術等一系列循序漸進的教學方法，規范了泌尿外科腹腔鏡手術的培訓，取得了良好效果。

泌尿外科；腹腔鏡手術；臨床教學

隨著各種微創技術的蓬勃發展，現代外科已經進入微創時代。泌尿男生殖系統由于其特殊的解剖構造及位置，使得腔鏡技術在泌尿外科領域獲得空前的發展，包括腹腔鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、經尿道鏡等技術，尤其是泌尿外科腹腔鏡手術，已經取代了許多傳統的各類開放手術。

1 泌尿外科腹腔鏡手術的發展

自1991 年Clayman 等[1]報道首例經腹腔途徑腹腔鏡腎切除術以來，泌尿外科腹腔鏡技術獲得了快速的發展，成為泌尿外科腔鏡的重要組成部分，其具有出血少、創傷小、恢復快等明顯優勢，僅通過幾個創孔便可完成原本需要較大切口才能完成的手術，并且可以獲得與開放手術類似的手術效果，有些術式甚至超過了開放手術。目前，腹腔鏡技術的適應證已幾乎涵蓋泌尿外科所有領域，從簡單的囊腫去頂減壓到復雜的腫瘤根治，從局部的器官切除到大范圍的淋巴結清掃，從單純的損毀性手術到繁雜的尿路重建，均可通過腹腔鏡手術完成。

隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展，除傳統2D腹腔鏡技術以外，3D腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡技術都被應用于臨床，尤其是目前世界上最先進的Da vinci手術機器人系統，其既具有高清的3D立體視野又具有極其靈活機械臂，可以完成許多高難度的手術，如前列腺癌根治術、膀胱癌根治術、腎部分切除術等。

2 傳統的泌尿外科臨床教學面臨的諸多問題

由于目前我國的泌尿外科腹腔鏡手術尚未完全普及，尤其是在一些基層醫院，尚處于初級階段，在泌尿外科腹腔鏡的臨床教學中，無論是剛剛進入臨床的實習醫師和規培醫師，還是具有一定臨床經驗的進修醫師，都面臨著從傳統開放手術向腹腔鏡手術的轉變，因此有針對性的腹腔鏡手術培訓具有重要的意義[2]。

現階段我國醫學院校的理論教育和技能培訓仍然是以開放手術為基礎，沒有專門的腹腔鏡手術培訓教材和標準，因此，面對腹腔鏡手術培訓的迫切需求，傳統的泌尿外科臨床教學面臨了諸多問題，亟待解決。

2.1 傳統的圖片和文字教學無法滿足學生的需求 傳統的外科理論教學大多以文字和圖片說明相結合，這種教學方法信息量有限、學生接受度差、與臨床脫節嚴重，已無法滿足腹腔鏡教學的要求。

2.2 傳統的外科基本操作訓練無法適應腹腔鏡手術的需要 傳統的外科基本操作訓練以開放手術為基礎，包括分離、縫合、打結等基本外科操作，但是沒有腹腔鏡下操作的訓練，兩者之間存在一定的脫節，因此，無法適應腹腔鏡手術的臨床需要。

2.3 傳統教學的“傳幫帶”的作用大大減弱 由于在現代腹腔鏡手術中，包括機器人輔助腹腔鏡手術，主刀醫生占據絕對的主導地位，大多數時間均由主刀醫生獨自進行手術操作，一助的作用被大大削弱，甚至被取代，低年資醫師缺少了在手術中鍛煉的機會，也減少了傳統開放中主刀醫師對一助的“傳幫帶”的作用，因此，無形中增加了腹腔鏡醫師成長的難度。

2.4 專科醫師規范化培訓對腹腔鏡教學提出更高要求 隨著微創技術的不斷發展，衛計委等主管部門已開始對各專科醫師進行規范化培訓，尤其對包括腹腔鏡手術在內的腔鏡手術醫師提出更高要求，在未來幾年，逐步實現所有專科腹腔鏡醫師必須獲得腹腔鏡手術的執業資格，而傳統教學方法已無法達到培養腹腔鏡專科醫師的要求。

3 泌尿外科腹腔鏡手術臨床教學的體會

我院作為衛計委審批的內鏡培訓基地，每年承擔了大批實習醫師、規培醫師和進修醫師的內鏡培訓任務，并且每年開展了1 000余臺泌尿外科普通腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術，因此在腹腔鏡的臨床教學和培訓方面，積累了一定經驗。

3.1 理論學習，觀看錄像，熟悉器械 首先是外科理論的學習，任何外科手術的基礎都是建立在對人體解剖充分熟悉的基礎上的，因此，在外科臨床教學中，很重要的一點是通過理論學習熟悉人體正常及病理性解剖，并與實際臨床疾病相結合。

在腹腔鏡教學中，很重要的一點就是可以將理論學習與觀看錄像相結合[3]，由于腹腔鏡手術的一個重要優勢即在于可以進行實時錄像，手術錄像既可以為初學者提供身臨其境的學習體驗，也可以為手術者提供術后再學習提高的視頻資料，具有重要的學習價值。而腹腔鏡手術與傳統開放手術比較，很重要的一點是手術視角的不同，相對而言，開放手術的視野更加開闊，而腹腔鏡手術的視野相對狹小，主要是對局部進行放大，如果僅以傳統開放手術的視角來進行腹腔鏡手術，既不能體現開放手術的特點，也不能發揮出腹腔鏡手術的優勢。因此，在腹腔鏡的學習中，應多參考經典腹腔鏡手術的教學錄像，以腹腔鏡的視角來熟悉解剖，加深對應用解剖的理解，這樣才有利于從開放手術向腹腔鏡手術的轉變。另外，手術錄像與傳統圖片文字比較，還能夠更加直觀地顯示操作手法、手術技巧等，有利于學習模仿。楊海超等[4]比較了腹腔鏡錄像輔助教學和傳統教學的兩組70名學生的實習效果，認為前組在對解剖的認識、疾病的診斷、手術過程的了解和學習效率等方面均要明顯優于傳統教學組。

腹腔鏡手術中另一個重要的不同于腹腔鏡器械的應用，腹腔鏡手術中能量器械主要為超聲刀、電凝鉤等，使用的器械如分離鉗、持針器、吸引器等，這些均與開放手術中使用電刀、血管鉗、持針器等的性能和使用方法完全不同，因此學員們需要在指導老師的指導下，在操作前對器械進行充分熟悉后方可進入操作培訓。

3.2 基礎操作，由易到難，因材施教 在外科的臨床教學中模擬操作具有重要的意義，傳統的外科模擬操作僅限于在開放手術中的分離、打結、縫合等，已經遠遠無法適應現代腹腔鏡手術教學的要求，因此，對專門針對腹腔鏡手術的模擬操作訓練的需求十分迫切。我們引入強生公司生產的腹腔鏡模擬操作箱系統，對學員開展專門的腹腔鏡模擬操作訓練[5]。模擬操作箱系統，包括攝像設備、顯示器、操作箱及若干操作器械，在此模擬系統上可以進行一系列腹腔鏡基礎操作，并且可以根據一定的標準進行考核，類似的模擬操作系統我們在經皮腎鏡和輸尿管軟鏡的模擬訓練[6]中也得到了應用，均獲得較為滿意的效果。

模擬操作訓練包括基礎操作和動物實驗兩部分，前者主要利用模擬操作箱完成一些最基本的操作，包括：鏡下的夾豆、剪紙、穿線、打結、縫合等，主要為模擬腹腔鏡手術中的鉗夾、分離、剪切、打結和縫合操作等，總體為從易到難。對于基礎操作合格的學員，可以進入到動物試驗階段。

針對教學中遇到的實習醫師、規培醫師和進修醫師，其各自的臨床基礎及接受能力的不同，可以因材施教，對沒有腹腔鏡基礎的學員，應加強最基本的操作(如夾豆、剪紙等)，對有一定基礎的學員則重點在縫合、打結等難度較大的操作訓練上。

3.3 動物實驗，模擬臨床，現場指導 動物實驗是腹腔鏡教學進入臨床操作前的重要環節，是最接近臨床操作的一種模擬訓練方法，因此具有非常重要的意義，但對動物實驗室、動物麻醉及手術器械等要求都比較高，很難普及開展，因此必須是熟練掌握腹腔鏡基礎操作的學員方可參加，通常4～6位學員一組，配一名指導老師。目前使用較多的實驗動物是豬，在完成麻醉后，于豬的腹腔內建立氣腹，可以模擬完成大部分泌尿外科的腹腔鏡操作，如腎臟部分切除術、腎臟切除術、輸尿管切開縫合術、腸離斷吻合術、膀胱切除術等，每位學員輪流操作，分別完成分離、縫合、打結等操作，使學員在進入臨床操作之前，獲得最接近臨床真實操作的感受，在操作過程中，指導老師可以根據每位學員的不同情況進行現場指導，完成試驗。

我科和安徽醫科大學的外科總論教研室的動物實驗中心合作，開展了腹腔鏡動物模擬訓練，利用試驗豬完成腹腔鏡下一系列模擬臨床的真實操作，為下一步進入臨床打下牢靠的基礎。

3.4 實習手術，選擇病例，循序漸進 在完成理論學習、模擬操作、動物實驗等階段學習后，學員已經對腹腔鏡的知識有了一定了解和對操作有了一定的基礎，已獲得執業醫師資格的學員即可以進入臨床實習手術階段的學習。

在此階段，必須有豐富腹腔鏡經驗的上級醫師現場指導，對于病例的選擇，可以選取腎囊腫去頂減壓術、輸尿管切開取石術等相對簡單手術，在老師指導下，學員可以循序漸進地完成清除腹膜外脂肪、游離腎臟、分離囊腫、縫合輸尿管等基本操作。為了保證手術的質量和患者的安全，學員僅能完成一些非關鍵步驟的操作，主刀醫師根據情況可以及時中斷實習操作。對于較好完成實習操作的學員，考核合格，即完成全部腹腔鏡培訓教程，待統一頒發證書。

4 結論

泌尿外科腹腔鏡手術是一種安全有效的微創手術方法，可以在保證治療效果的同時，減小患者的創傷，但是，如果缺乏腹腔鏡技術基礎，粗暴操作，則可能導致嚴重的后果，引起重創，因此，進行嚴格的規范的腹腔鏡技術的培訓十分重要。我們在泌尿外科腹腔鏡手術臨床教學中，通過理論學習、基礎操作、動物實驗、實習手術等方法，使學員打下牢靠的腹腔鏡技術的基礎，為臨床開展泌尿外科腹腔鏡手術提供了技術保障。

[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146(2):278-282.

[2] 張克勤，李蜀婧，畢罡.內鏡與微創培訓在泌尿外科臨床教學中的應用[J].局解手術學雜志，2014，23(3)：318-319.

[3] 王立鶴，董波，秦進,等.腔鏡輔助影像技術在泌尿外科臨床教學的實踐效果研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(23)：3537-3538.

[4] 楊海超，簡希堯，許漢標,等.計算機錄像采集系統在腔道泌尿外科臨床教學中的應用[J].臨床合理用藥，2012，5(6)：67-68.

[5] 江濤,高銳,周輝良,等.泌尿外科腹腔鏡操作培訓系統在臨床教學中的應用研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(23)：3536-3538.

[6] 肖荊，朱一辰，郝鋼躍,等.多種內鏡模擬系統在泌尿外科教學中的應用[J].中國內鏡雜志，2014，20(11)：1226-1227.

Experience of clinical teaching of laparoscopic surgery in Department of Urology

ZHOU Jun,LIANG Chaozhao

(DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Laparoscopic surgery is an important part of endoscopic surgery in urology.It has the characteristics of less bleeding,less trauma and faster recovery.But the surgeons need higher laparoscopic technology.To improve the effect of clinical teaching of laparoscopic surgery,we conducted theory learning,basic operating ability training,animal experiment and operative practice step by step.We regulated the training of laparoscopic surgery in urology and achieved a satisfying effect.

Department of urology;Laparoscopic surgery;Clinical teaching

國家臨床重點專科建設項目(2012)；安徽省教育廳課題(2014xnzx028)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.059

2016-07-10，

2016-09-19)