陰道超聲對剖宮產疤痕早期妊娠治療的臨床意義

廖 莎，施 倩，馬青琳，樊麗花，練 鋒

（上海市第七人民醫院超聲診斷科，上海 200137）

陰道超聲對剖宮產疤痕早期妊娠治療的臨床意義

廖 莎，施 倩，馬青琳，樊麗花，練 鋒

（上海市第七人民醫院超聲診斷科，上海 200137）

目的：探討陰道超聲對子宮疤痕早期妊娠治療的臨床價值。方法：對停經35～59 d的早孕婦女經陰道超聲檢查，篩查出疤痕妊娠者，對其孕囊大小、與前壁肌層和漿膜層關系、血流供應情況、以及是否有原始心管搏動做出判斷，方便臨床選擇治療方案，并跟蹤觀察治療過程中孕囊變化。結果：超聲診斷疤痕妊娠19例，對停經35～59 d者根據聲像圖不同采用邊緣型、部分型及完全型分法，其中1例完全型疤痕妊娠及2例部分型采用子宮動脈栓塞后超聲引導下清宮，14例邊緣型及2例部分型行藥物流產加清宮術，并于清宮4～14 d后復查觀察子宮疤痕情況。結論：陰道超聲能清楚顯示孕囊與瘢痕關系，及孕囊內結構，對子宮疤痕妊娠早期的診斷目前為首先檢查，對治療方案的選擇具有重要參考價值。

瘢痕；妊娠初期；超聲檢查，產前

剖宮產疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產術后子宮疤痕處，是剖宮產的遠期潛在并發癥，可導致胎盤植入、子宮破裂至孕產婦死亡[1]，但隨著剖腹產率的提高，CSP呈上升趨勢，而疤痕子宮妊娠中晚期最常見和嚴重的并發癥是子宮破裂，它危及孕婦和胎兒的生命安全，早孕階段應用陰道超聲檢查，早期CSP的診斷得到提高，并跟蹤其治療過程，現將我院檢查的10 380例早孕受檢者中發現的19例CSP進行總結分析，探討陰道超聲對子宮疤痕早期妊娠治療的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年3月—2015年7月我院進行常規早孕檢查者的陰道超聲檢查結果，停經35～59d，年齡26～48歲。

1.2 方法

使用GE公司生產的Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀和西門子公司生產的Sonoline G 60S，探頭頻率7～12 MHz，對停經35～59 d的早孕者進行常規陰道超聲檢查，首先觀察宮腔內有無孕囊，子宮有無疤痕，孕囊距疤痕距離，宮頸形態及回聲，初步判斷有無CSP，對懷疑CSP者觀察孕囊壁與疤痕的關系，是否深入肌層，孕囊的血供，以及是否有心管搏動，距漿膜層厚度，清宮后觀察疤痕處是否殘留。

2 結果

經陰道超聲篩查停經35～59 d早孕者10 380例，共篩查出疤痕妊娠19例，這19例距上次剖腹產1～10年不等，伴或不伴陰道少量流血，平均停經43 d，根據錢鷺葵、陳文龍疤痕妊娠超聲圖像分法[2]，表現為單純孕囊型14例，包塊型5例，筆者根據孕囊與疤痕（圖1）的關系，將孕囊緊貼疤痕者稱為邊緣型（圖2），部分嵌入疤痕、部分位于宮腔內者稱為部分型（圖3），孕囊完全位于疤痕內的稱為完全型疤痕妊娠（圖4），CSP分型及孕囊發育情況，治療方案結果見表1。

圖1 正常疤痕聲像。 圖2 邊緣型疤痕妊娠。圖3 部分型疤痕妊娠。 圖4 完全型疤痕妊娠。Figure 1.Normal type of uterine scar.Figure 2.Margin type of scar pregnancy.Figure 3.Partial type of scar pregnancy.Figure 4.Total type of scar pregnancy.

陰道超聲檢查篩查10 380例停經35～59 d早孕婦女，共篩查CSP 19例，檢出率0.18%，CSP邊緣型14例，其中2例發育不良，2例胚胎停止發育伴宮腔積液，血β-HCG介于203.2～28 342.6 mIU/mL之間，平均5 034.2 mIU/mL，均采用藥物流產后清宮治療，愈合情況良好，血β-HCG于清宮后15～42 d降至正常；部分型4例，其中2例可見原始心管搏動，血β-HCG分別為15 000.2 mIU/mL、14 145.5 mIU/mL，使用子宮動脈栓塞術后行清宮術，10 d后復查陰道超聲疤痕處未見妊娠物殘留，分別于清宮后15、30 d復查血β-HCG正常；另外2例分別孕36、43 d，未見胚芽及心管搏動，血β-HCG分別為1 123.5 mIU/mL、3 323.4 mIU/mL，采用藥物流產及清宮術，10 d后復查未見殘留，1月后復查血β-HCG正常。1例完全型CSP有心管搏動，血β-HCG為11 026 mIU/mL，使用子宮動脈栓塞術后行清宮術，10 d后復查陰道超聲疤痕處未見妊娠物殘留，30 d復查血β-HCG正常。

表1 19例疤痕妊娠分型及孕囊發育情況、治療方案、愈合情況對照（例）

3 討論

剖宮產手術切口選擇子宮下段，子宮下段為宮體與宮頸間最狹窄的部分形成，即子宮峽部，子宮峽部在非孕期長約1 cm，妊娠末期可達7～10 cm，形成子宮下段，宮頸管成年婦女長約2.5～3.0 cm[3]，剖宮產疤痕位于子宮峽部，經陰道超聲能清晰顯示，陰道超聲診斷技術的成熟運用，使CSP能得到早期診斷，并能判斷孕囊大小、著床位置，便于臨床選擇治療方案。有學者認為CSP的病因可能與剖宮產切口愈合不良有關[4]，剖宮產率的提高，子宮疤痕憩室及子宮疤痕內小囊腫的形成，使孕囊著床具有可乘之機，故剖宮產術者的謹慎操作，縫合以保證切口內膜呈連續性及子宮內膜對合整齊，可降低CSP的發生率，CSP作為較特殊的異位妊娠，現階段其治療關鍵在于早診斷、殺滅胚胎、排除妊娠物、盡量保留患者的生殖功能，盡最大程度減少手術對患者帶來的創傷[5]，故早期診斷CSP利于臨床醫生早定治療方案，可最大程度減少對患者的創傷，1997年Godin等[6]將CSP分為：①內生型：妊娠囊位于瘢痕處外還有一部分位于宮腔下段，向宮腔或宮頸管內生長，部分可妊娠至分娩，②外生型：即孕囊朝膀胱方向生長，至子宮破裂，危及胎兒及孕婦生命，無論內生型或外生型，均需B超隨訪觀察孕囊生長，以準確掌握最佳治療時機；根據錢鷺葵等[2]疤痕妊娠超聲圖像分為單純孕囊型以及包塊型，目前尚沒有相關文獻比較兩者在治療上有無差異，筆者根據CSP超聲圖像分為邊緣型、部分型及完全型，臨床根據分型不同以及血β-HCG水平早期給予不同治療方案，對于邊緣型給予藥物流產及清宮術，術后復查陰超，可見愈合良好，對病患的子宮創傷小；對于部分型，根據胚胎停止發育和胚胎具有心管搏動以及血β-HCG＜5 000 mIU/mL、血 β-HCG>5 000 mIU/mL分別給予藥物流產加清宮和子宮動脈栓塞術加清宮術，愈合良好；對于完全型CSP，根據孕囊大小可給予子宮動脈栓塞術加清宮術和經腹楔形切除疤痕處妊娠胎塊、子宮修補，當剖宮產子宮疤痕妊娠患者的滋養層組織侵入膀胱子宮間隙，陰道大出血難以控制，危及患者生命時也可行子宮切除術[7]，臨床隨訪血β-HCG以及陰超復查子宮疤痕愈合情況以判斷療效。將孕囊緊貼疤痕者歸為邊緣型可能造成過度診斷，隨著時間延長孕囊可能向宮腔內生長而距疤痕有一定距離，可以結合MRI檢查，做出判斷，或者根據患者意愿，陰超密切隨訪觀察孕囊變化，完全型CSP孕囊亦可向宮腔內發展而成為部分型，故完全型CSP非絕對的，但完全型CSP亦可向漿膜方向發展，而造成子宮破裂，故建議一經診斷，應立即治療，CSP容易與宮頸妊娠及流產相混淆。宮頸妊娠表現為宮頸管膨大，宮體不大，宮頸內口下方可見孕囊組織，彩色多普勒血流顯像可見豐富血流來自子宮頸肌層；難免流產宮體稍大，孕囊形態不規則，有時可觀察到妊娠囊向下滑動，可伴宮腔內稍高不均回聲團，孕囊周圍無彩色血流信號，伴腹痛。

CSP的臨床表現無特異性，多數表現為停經后不規則陰道出血，有時伴腹痛，少數患者僅有停經而無陰道流血，經陰道超聲診斷子宮疤痕妊娠具有方便、準確、廉價等特點，對于停經35～59 d者，尤其具有剖腹產史，常規采取陰道超聲檢查，可早期診斷瘢痕妊娠，并可隨訪治療后疤痕愈合情況。

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2]錢鷺葵，陳文龍.經腹和經陰道聯合彩超檢查對剖宮產子宮疤痕妊娠的診斷價值 [J].中國超聲醫學雜志，2011，27（12）：1138-1141.

[3]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：6.

[4]王世閬.剖宮產疤痕部妊娠 [J].實用婦產科雜志，2009，25（4）：195-196.

[5]孫鴻展，錢華，王華.剖宮產術后子宮疤痕妊娠21例臨床分析[J].吉林醫學，2014，35（27）：6030-6031.

[6]Godin PA,Bassil S,Donnez XJ.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

[7]Sugawara J,Senoo M,Chisaka H,et al.Successuful conservative treatment of acesarean scarpregnancy with uterine artery embolization[J].Tohoku J Exp Med,2005,206(3):261-265.

The clinical treatment significance of early pregnancy in cesarean scar by using vaginal ultrasound

LIAO Sha,SHI Qian,MA Qing-lin,FAN Li-hua,LIAN Feng
(Department of Ultrasound Diagnosis,the Seventh People’s Hospital,Shanghai 200137,China)

R714.2；R445.1

B

1008-1062（2016）03-0218-02

2015-08-17；

2015-12-28

廖莎（1984-），女，江西宜春人，主治醫師。E-mail：liaosha0813@163.com

施倩，上海市第七人民醫院超聲診斷科，200137。E-mail：shiqian13@sina.com