醫療保險基金運行風險及防范措施探討

邱　明

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醫療保險基金運行風險及防范措施探討

邱明

摘要：隨著社會經濟發展和醫療保險覆蓋面不斷擴大，醫保基金規模也越來越大。但醫療保險由于其自身特點，也面臨著一系列突出問題，嚴重影響了基金安全。本文通過對泗洪縣醫療保險基金收支情況進行分析，從政策制度、經辦管理、醫療服務、消費需求等方面闡述造成醫保基金運行風險的原因，探究做好基金運行風險防范的改進措施。

關鍵詞：醫療保險；基金；安全管理

泗洪縣城鎮職工基本醫療保險制度自2000年啟動至今已運行14年，參保覆蓋面不斷擴大，政策措施逐步完善，基金收支基本平衡，基本保障了廣大參保職工的醫療需求。但與此同時，隨著醫療費用水平的不斷攀升和參保職工醫療需求的不斷提高，醫保基金面臨的支付壓力越來越大，基金運行風險問題已成為影響醫療保險制度可持續健康發展的重要問題。

一、泗洪縣醫療保險基金運行現狀

1.統籌基金情況

2013年，泗洪縣醫療保險統籌基金收入6931萬元，其中包括職工退休時繳費年限不足一次性補繳的費用。統籌基金在支付日常費用結算款和年終10%考核費用等款項后，當期結余率已經非常低。

2.大病救助基金情況

2013年，泗洪縣大病救助基金收入1064萬元，同期支出1209萬元，當年已出現逆差145萬元。

3.個人賬戶情況

2013年，我縣醫療保險個人賬戶收入6766萬元，支出5160萬元，當年節余1606萬元，節余率為24%，節余率比2002年下降8個百分點。

從基金收支來看，統籌基金結余率不高，抗風險能力明顯減弱；大病基金已經出現逆差；個人賬戶雖然賬面結余還較多，但結余率也呈下降趨勢。提高醫保基金的抗風險能力已經成為我們當前必須解決的一個重要任務。

二、醫保基金風險原因分析

1.制度框架和政策的不完善影響基金的收支平衡

⑴退休人員只繳納大病基金不繳納統籌基金的規定加大了基金支付壓力。

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）規定醫療保險繳費實行在職人員繳費。但隨著人口老齡化趨勢的加劇，參保人員中退休人員比重不斷增加，參保人員年齡結構趨于老齡化帶來了“一不三多”問題：退休人員不繳費，基金收入減少；劃入個人賬戶多；生病的多，退休人員發病率比在職人員高4～6倍；退休人員醫療消費基金支出多，每年統籌和大病基金支出的70%以上都要用于退休人員。這些無形中增加了醫保基金的風險。

⑵有限的資金和參保人員日益增長的醫療需求產生巨大矛盾。職工醫療保險要求是“低水平，廣覆蓋”，保障的是職工的基本醫療需求。但目前的狀況是：一方面籌資水平較低，籌資渠道單一，目前按最低繳費基數繳費的企業職工約占整個繳費人群的1/3，造成我縣整體醫療保險繳費基數偏低。困難企業職工以最低繳費基數繳費參保，但又與正常繳費人享受同等待遇，統籌基金承付壓力很大。而且隨著覆蓋面的不斷擴大，一些破產關閉的困難企業還在相繼納入醫保，醫保基金的整體繳費水平還將進一步降低。

通過調研，近3年來泗洪縣的人均醫療費用在不斷上升。一方面臨床用藥被進口、合資藥品壟斷，基本用藥檔次過高，國產、廉價、有效藥品被冷落，藥品費用在住院費用所占的比重呈逐年遞增；2010、2011年我縣醫院藥費占總醫療費用的50%以上，個別醫院藥費趨勢高達70%以上，其中合資藥、進口藥占所有藥品的比例達75%以上；另一方面醫院設備不斷更新換代，且周期短，高消費設備替代便宜的常規設備，大量不必要的檢查或重復檢查，一次性材料廣泛應用以及新的診療技術的使用等都使診療方面的費用大幅度上升。

醫療費用長期的居高不下使醫保基金承受著巨大壓力，這迫使我們必須調整結算辦法，緩解基金壓力，有效遏制醫療費用趨勢的上升。

2.管理能力不足和管理手段不到位無法制約基金的過度消費

⑴醫療保險管理經驗缺乏，管理手段不完備。醫療保險綜合了醫學、統計學、經濟學等多門學科，醫保專業人才的匱乏、管理經費的不足使得管理水平以及對醫療機構的稽查力度等都受到很大的限制，對醫療機構的約束缺乏行之有效的管理手段。雖然也查處了一些違規現象，但畢竟只是少數。

⑵三個目錄的管理過于寬松。目前藥品、診療項目和服務設施三個目錄的支付范圍和支付標準過寬，與醫療保險保障“基本醫療”的初衷并不相符。很多檔次高、價格昂貴的藥品都列入了醫保支付范圍，且未實行分類管理。這在一定程度上造成了醫療服務提供者和參保人員對藥品和診療的濫用，增加了基金的支出。

3.定點醫療機構醫療服務行為不規范給基金帶來風險

⑴分解住院，套取基金。在現行的衛生體制和結算辦法下，醫院的收益來源于提供的服務量。為最大限度地獲取經濟效益，醫院必定要爭取更多的服務量，分解住院成為一種簡單有效的方法。

⑵醫療擴張性消費狀況嚴重。一些大型設備、貴重醫用材料的使用率較高，大處方、隨意開出與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。另外醫院的經營模式仍然是以藥養醫，藥品價格虛高，藥品回扣等現象依然存在，藥開得越多，醫生得到的收入就越多，這不僅加重了病人的經濟負擔，而且更加劇了醫保基金的流失。醫藥衛生體制改革的落后，將使這種情況長期存在下去。

三、對策分析

1.健全制度和政策體系

⑴擴面增收，增強醫保基金的抗風險能力。①進一步擴大醫保覆蓋面。要增強醫療保險基金統籌共濟及抗風險能力，必須要加大擴面征繳力度。重點加快機關事業單位、強勢企業、行業統籌單位及城鎮靈活就業人員參保步伐。同時，基金征繳部門要加強對繳費基數的稽核，確保醫療保險基金應收盡收。②調整籌資標準。一是調整基本醫療保險單位繳費基數。二是調整大病救助基金的繳費標準。認真進行測算，適當提高大病救助基金的籌資標準。

⑵探索科學合理的支付制度。在實施醫保的過程中，醫保行政管理部門及經辦機構應逐步摸索出一整套科學、合理、行之有效的支付制度。在確定支付制度時，一定要“以收定支”，而且在實施一種主要的支付方式時，針對其他特殊情況采取相應的支付方式，即采用混合的支付制度。泗洪縣醫療保險制度已運行14年，和啟動初期的情況不同，現在對不同等級、不同類型醫院的費用的統計分析，已經有了足夠的數據和經驗。因此，現在可以考慮對現行的以定額定員結算為主的費用支付制度進行調整完善，改為總額預付為主的支付制度，同時對部分病種試行病種分值結算。可先從部分常見、多發病種試行，運用泗洪縣醫保經驗數據測算確定不同等級、不同醫院的病種結算標準。

2.完善強化監督管理服務措施

⑴規范三個目錄管理，要對目前的藥品庫和診療項目及服務設施庫進行梳理，按照“基本醫療”“基本保障”的原則，合理界定藥品和診療項目的支付范圍和標準。一是對國家出臺的基本醫療保險藥品目錄進行梳理，嚴格按照省藥品目錄支付。二是針對《全國醫療服務價格規范》公布的診療項目及一次性材料，對泗洪縣的診療項目和材料庫進行分類和規范，合理確定支付范圍和標準。

⑵加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，加大對違規行為的監督和查處力度。一是密切與定點醫療機構和定點零售藥店溝通與聯系，通過定期座談、走訪，建立通暢的溝通協調渠道，增加醫、保雙方在基金控制問題上的共識。二是制定規范的稽查工作標準和查處標準，實現稽查工作的制度化和規范化。

三是建立舉報投訴獎勵制度，充分發揮社會力量對醫療服務工作的監督作用。

⑶加強網絡監控，健全和完善基金監測預警系統。一是加強對定點醫療機構的網絡監控，隨時掌握醫療機構上傳的數據信息，減少違規行為的出現。二是加強監測預警系統的動態預警功能建設，并與信息系統有效結合，隨時提供數據資料，隨時發現問題；監測基金動態，當基金即將出現風險時發出警報。三是加強監測預警系統的決策支持功能建設，預警成果要能真正為政策的完善提供依據。

3.大力推進“三醫聯動”改革

一是規范藥品、醫用材料的招標工作，擴大招標范圍、增強招標工作透明度，切實將招標的實惠讓渡給參保職工。

二是加強醫療衛生系統的行業作風建設，加強醫德、醫風教育，在廣大醫務工作者中形成自覺控制費用的良好風氣。

三是加強基層和社區醫療衛生機構建設，運用政策和經濟杠桿引導參保人員前往基層醫療機構就醫，降低基金支出額度。

參考文獻

［1］張曉，胡漢輝，劉蓉，高翠.醫療保險基金支付風險管理分析及預警體系的構建［J］.中國醫療保險，2012（6）.

［2］王東進.牢牢抓住支付制度改革這個中心環節［J］.中國醫療保險，2012（2）.

［3］胡大洋，馬榮.支付制度改革考驗經辦能力［J］.中國醫療保險，2012（2）.

（作者單位：江蘇省泗洪縣人力資源和社會保障局）

DOI：10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.10.010