從醫學教育融入綜合大學看高校管理模式改革

柯楊（北京大學，北京100871）

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從醫學教育融入綜合大學看高校管理模式改革

柯楊
（北京大學，北京100871）

本世紀初，在中國高等教育發展的征程上，醫學院校合入綜合大學是重大事件之一。這一行動的確可以使綜合大學的學科更加全面。同時因為各校采取了不同的管理模式，恰恰提供了一個反思醫學教育的本質和規律的極好機會。根據 “北大模式”的實踐與思考，分析了醫學教育作為高等職業教育與一般非職業高等教育的區別、醫學教育面臨的特殊問題，進而概括性介紹了對北大醫學教育 “相對獨立”管理體制的理解和經驗，試為教育管理者提供一些參考。

醫學教育；綜合大學；高校管理模式

本世紀初，中國高等教育發展的重大事件之一是大學合并，其中醫學教育融入綜合大學，對醫學教育產生了重大影響。合并后的學校采取了不同的管理模式。十多年的實踐證明，“北大模式”是比較成功的模式。“北大模式”尊重了醫學教育本身的規律和特殊性，保留了醫學教育的綜合性和教育管理的獨立性。作為親歷者，回顧、整理了十幾年來從事醫學教育管理的研究與專論，總結成文，試圖系統論述醫學在教育領域的特殊性并介紹對醫學教育管理的認識。

一、醫學教育改革的形勢分析

過去的一個世紀以來，醫學教育曾成功培養了大批的醫學人才，為人類健康做出了很大貢獻。在我國社會轉型時期，隨著社會發展、人們對健康維護認識水平的提高、醫學技術的飛快進步，都深刻地影響著當今社會的醫療模式、醫療體制，自然也對醫學教育改革有更多的要求。

首先，醫學生培養過程中 “全人教育”與職業精神引導的弱化。

隨著醫學技術的快速發展，分科越來越細，患者和醫生間問診的人與人的關系，逐漸被機器與人的關系取代，加上技術進步帶來的成本增加，以及對于技術至上的認識誤區，要求我們對醫療模式的改變做出努力。而在這方面，除了一些重要專業人才的補充，如護理人才、醫學社工、臨床藥師、康復師等等，專科醫生的人文精神和綜合能力也需要受到足夠的重視與基礎性的加強。同時，年輕人的信仰危機，社會誠信危機，職業的多元性選擇與物質利益的誘惑，加上人們對健康的需求和醫療的期待的提高，都對醫學教育如何培養符合社會發展需求的醫學生提出了挑戰。因此，培養符合社會需求、適應醫學技術革新的醫學人才，要求對醫學生培養加強 “全人教育”和職業精神的引導，助其綜合能力的提高，并且具有全球化和國際視野。唯有這樣的努力才能讓醫學生更加堅定與成熟。

其次，醫學教育人才培養模式需要改革與創新。

一方面，醫學教育人才培養類型需要改革。隨著人們對健康決定復雜因素的認識，相應的懂醫的各類專業人才培養成為更大的社會需求，如社區的基層醫護人員、公共衛生各類人才（衛生經濟學者、衛生監督人員、健康教育者、食品與營養師、懂醫的各類政府官員等），在“大醫學”背景下，建立、培育、發展各類應用型教育專業和學科是當今醫學教育改革的重要內容之一。另一方面，醫學教育人才培養途徑需要創新。伴隨科技發展，教育手段和獲取知識的方式發生改變，面對爆炸式增長同時又有融合的醫學知識，不可能靠傳統教育方式完成。醫學人一輩子終生學習的能力，已成為不可或缺的要求。這些都需要醫學教育通過改革灌輸式、書本知識傳授式、教師講授為中心、背考試內容及基礎和臨床脫離式的陳舊教育模式，使現狀得到根本性的改變。

再次，醫學教育的管理體制改革需要深化。

醫學教育的階段性、持續性、實踐性，使總的學制較長，既有在校的知識傳授，又有醫院的實踐，身份的轉換和過渡較復雜。各國的醫學教育既有共性，又有特性。在我國，學制和醫學教育改革經歷了復雜過程。學制上，從最初的相對短學制的 “歐洲模式”，到引入 “改良”的長學制的 “北美模式”。使原本較整齊劃一的學制出現了分化，在時間切口上出現差別甚至混亂。在學歷上，臨床醫學從只有本科學歷、發展出研究生教育。在學位上，從只有科學學位，發展出專業學位，使臨床專業的 “住院醫培訓”更規范，同時解決了臨床專業學生獲得名副其實的高學歷之學位問題。在行業管理上，從原本的醫療行業主管，轉變為醫、教共管。本科教育和研究生教育歸教育部，涉及實踐的教育 （研究生教育和繼續教育）歸衛生部，而且后者在實踐教育的規范性上和準入上逐漸規范嚴格。所有這些變革、變遷、調整、發展、進步的過渡，都需要教育者的理解，主動進取與適應和調整。

二、醫學教育獨特的內涵屬性

醫學教育存在已久，但是醫學教育是什么，仍是一個問題。這個問題既是不爭的概念，卻又不被大多數教育管理者真正認識，因此，必然難以自覺推動順應規律的教育管理。這在很多醫學院合并到綜合大學后表現突出。

第一，醫學教育屬于職業教育。醫學教育的實施階段，一般在高等教育階段實施 （如歐洲模式），甚至有些國家在研究生階段實施 （如北美的醫學教育）。因此，它兼有職業教育和高等教育，也就是大學教育的雙重功能。可以說是大學教育在幾百年的發展中，從 “培養文明的紳士”到 “授人以高等技能”分化出的特殊教育。醫學教育的人才培養目標定位在醫學應用型人才，最核心的專業是培養醫生和護士，傳授的知識體系主要是醫學基礎知識和臨床診療知識與技能。盡管醫學的受教育者也要接受大學通識教育，尤其人文教育，但占用的時間、實施的方式在歐美及各國不盡統一。不管如何，單就醫學知識的技能傳授在時間、內容和方式上，全球基本上是一致的，即4-5年。

第二，醫學教育是綜合性的教育。醫學教育的綜合性，一方面體現在專業的多樣性、各專業知識體系的綜合性以及個人素質要求的綜合性三個方面。醫學教育的專業多樣性，表現為臨床醫學，口腔醫學，公共衛生，護理，藥學，檢驗、影像、康復、麻醉、眼視光等醫技類學科，以及與醫學相關的社科類學科和法醫學等其他類學科。科學技術的發展、社會服務類型和水平的提高、醫療體制的理順，尤其是人們對健康的需求日益高漲等等，這些因素都導致社會對各類懂醫的相關人才從數量上和類型上的需求越來越大。在 “大醫學”背景下培養臨床醫生和上述各類相關的醫學人才是發展趨勢，是全球醫學教育改革的重要內容之一。在我國大多數醫學教育包含了醫學相關的各個學院，如基礎醫學、護理、臨床醫學院 （附屬醫院）、公共衛生、藥學等等，專業齊全，因此才能稱作 “醫科大學”。在 “大醫學”背景下培養臨床醫生及其醫學相關人才恰恰符合新時代社會對人才的需求。醫學內部的學科交叉整合是醫學教育改革發展的大趨勢。2011年發表在《柳葉刀》雜志上的全球醫學教育獨立委員會的分析報告客觀地分析了醫學教育存在的問題，指出對健康問題，醫療只是整個鏈條中的末端，而預防、基層醫療、慢病康復及管理將成為保證人群健康和最終解決醫療高額成本的關鍵。除了傳統的專業化培養，打破專業界限培養復合型人才及各類各層懂醫的專業人員，通過護理、公衛、臨床、全科醫生整合的團隊，回歸基層工作方式是實現這一目標的重要一環。這將是醫學教育改革的 “第三次革命”。因此醫學教育綜合性、完整性的保留是與時俱進發展的保證。

綜合性的另一個體現是知識結構。就臨床醫學生培養而言，醫學教育思想方法涉及多學科。在我國，醫學生是理科分類的高中生報考，大家自然容易將醫學片面定位為理科。但它既不是單純的理科也不是工科，還需要有很重要的社會科學思想方法以及人文精神的培養和教育。所以，醫學是綜合性非常強的專業。醫學生需要綜合思維，涵蓋的學科比較廣泛，不但需要具備工科解構認識對象、發現問題、解決問題的能力、同時也需要理科所具備的無限細分深入到分子研究功能的素質、社會科學中流行病和統計學等對病因和療效等復雜問題的研究技能，以及社文 “四課”即倫理、醫史、交流學、心理等人文精神的素養。醫學還對動手能力有較高的要求。

第三，醫學教育人才培養的多階段性和經費依賴。臨床醫學教育分為三個階段。院校教育 （4-5年）以接受基礎和臨床知識、初步見習臨床為主，畢業后只是個準醫生。畢業后教育（3-7年，根據不同臨床專業），以住院醫生身份邊干邊學的方式接受臨床實踐的培訓。這是醫生成長成熟最關鍵的階段。培訓內容在國際國內已有很成熟的模式，并在不同階段接受準入認證，逐漸成長為可以獨立工作的醫師。在我國，將這個階段的特殊學習不斷按國際標準規范，由行業主管部門監管，同時由教育主管部門對合格者授予碩士、博士專業學位。這之后，醫學的繼續教育才可以被歸入終生學習的范疇，與其他專業沒有更大區別。

醫學教育對資源的要求高。在醫學基礎階段，教育要提供大量大體解剖，組織及病理標本和各種程度微觀設備儀器、動物實驗和生理、生化、免疫、細胞學的標本與試劑以及場地。隨著教育手段的發展，還要有昂貴的可取代活體、供學生 “練手”的假人體和各種機器手等儀器設備。醫學生還要有較高師生比和附屬醫院床位的要求，教育成本比其他專業明顯高。而醫學教育實踐性的特點，使教育機構不能辦“成人班”和靠單純授課方式“創收”，因此，對政府投入的經費依賴性更高。

第四，醫學教育人才培養和教師職稱評估體系標準的多元化。醫學院校的學生學位要求及教師職稱評估體系，因上述原因與綜合大學尤其理科的標準不能趨同。醫學教育需要針對其學科特點建立不同的評估體系。就臨床醫學來說，最重要的指標是臨床綜合能力，因此，醫學院對臨床醫護人員有單獨的、依據行業標準制定的醫護技能職稱評定體系。這是針對臨床包含多學科知識技能的綜合評定，與綜合大學中教師職稱標準完全不同。在學科和科研評估上，目前單純以SCI導向的評估體系，如果在臨床人才評估中過分強調，或對醫學內部的不同學科不加分類，就非常不合理。例如，附屬醫院的臨床醫生承擔著大量的醫療服務，同時要帶教學，還要搞科研。雖有不少人成為“三項全能”優秀人才，但對所有臨床醫生不能都做此要求。即便是科研工作，也不能完全趨同于基礎研究。臨床研究有其特殊性，最重要的研究手段是臨床流行病學，回答疾病進展規律、治療的有效范圍、適應癥、并發癥特性。這樣的研究不但要有多中心的組織協調，也耗工耗時，最終產出的是臨床標準和指南。另外公共衛生專業關于醫療體制和政策研究，產出的是新政策的出臺和評估結果。如果與非臨床專業的教師、與大學校本部大多數專業的教師“一刀切”地進行 “大排行”的評價，顯然也是不合理的。在醫學院相對獨立的管理體制中，保留獨立的學術評價機構 （學術委員會、學位委員會等），決定最終的教師職稱、學生學位授予，也反映了醫學這個籠統的大專業的特殊性。

第五，醫學教育機構組織結構復雜。醫學教育中一個非常重要的機構是附屬醫院。醫學生在整個教育過程中并不一直固定在某院系，而是在不同辦學實體間流動。其中有近一半的教育要在醫院實施。作為教育鏈條中的下游，醫院在層級上是與實施前半部分教育的校內各院系等同的，因此就需要有一個上一級機構，協調這種特殊的上下游關系。合校前的醫學院校自然就是這樣的機構，因此不存在任何問題。合校以后，許多綜合大學將醫學院校內的所有二級單位全部直接歸大學管理，包括醫院。由于大學不熟悉醫學教育的這種特殊性，解散專門負責醫學教育的實權機構，無形中減弱了學生流動的協調性。在這樣的體制下，按照慣性，附屬醫院仍可以實施正常教學，但對需要不斷調整醫學教育改革以及對于其他需要醫院教學的醫學專業的協調和管理力度大為降低，甚至有些要靠老的人情關系去協調。附屬醫院應當附屬到醫學教育實體，而不是附屬到綜合教育實體，這是醫學教育的又一規律。從另一個角度看，原各醫科大學本已是綜合的醫學教育實體，解體后哪一家二級辦學機構單獨都不能稱為醫學院了。此外，附屬醫院在大學中是最特殊的機構，它不能等同于一般的院系。同時，它也不同于工科生實習的工廠，因為臨床教師的主體在醫院。大學附屬醫院需要同時按受教育和醫療行業的雙重管理。在20世紀80年代后期，我國的大學附屬醫院因醫療體制的改革變為獨立法人單位，雖然也定位為 “事業Ⅱ類”，但國家不再全額撥款。它的生存主要靠醫療服務。而醫療服務的性質使醫院的責任重大。雖然是大學的教學單位，在醫療、教學、科研三大重任中，醫療是首先要保證的，是由行業和屬地監管的，學校能發揮的作用有限。改革開放后，“差額撥款”的體制，加大了醫院生存的難度，也增加了院長的責任和權力。一般來說，大學附屬醫院因為原有的人才質量和品牌，都在改革中生存下來，并且成功地得到了發展。在這一過程中，醫院對學校的依賴程度降低，獨立性更突出，這種趨勢在合校前就存在。

三、對高校醫學教育管理模式改革的幾點思考

醫學教育兼有一般大學教育和職業教育的功能，醫學教育融入綜合性高校后，對醫學教育的管理必然遵從這兩種教育規律的共性與特性。在醫學院合并到綜合大學后，有一個相對獨立的管理機構專門實施對醫學教育的管理，才能勝任。保證醫學教育在管理體制上的相對獨立，就保證了醫學教育本身的綜合性、完整性。這是一個尊重醫學教育規律、符合醫學教育進一步改革發展需求的模式。融入綜合大學的醫學教育要有專門的黨政領導班子，按教育規律協調關系，促進各個專業的發展，整合各專業推動教育教學改革，并主動研究醫教研等各個方面的工作以及附屬醫院的現狀、挑戰與發展問題，讓附屬醫院在目前復雜的醫療體制和惡劣的外部環境中盡可能得到來自學校的支持與幫助。這些作用是一個無資源配置與調動能力的管理虛體無法實現的。

首先，相對獨立的醫學部機構設置，有利于加強多學科在教育上的協調和實施系統的教學改革。

其一，醫學教育要有人文教育。醫學院校并入綜合大學的目的之一是要加強醫學生的人文素質及綜合素質培養。實現這一目的，既要補充 “通識”的養分，又不能撒手讓已有志愿的醫學生等同或完全回歸到通識教育。因此對于施教的時間、內容、方式，需要綜合大學與醫學院校的教育工作者根據其特殊性共同設計因材施教的有效途徑。其二，對醫學知識的傳授，首先要保證那些必備學科的生存和不斷發展，根據要求建立新學科，并努力整合各學科的知識用于醫學生的培養。例如，在實施醫學基礎教育的基礎醫學院中，那些針對人體結構及功能的學科如人體解剖學，不同于一般的生命科學院，要通過實物向學生傳授知識。這個專業在醫學中是首先要掌握的重要知識，以大體形態為內容。但自身的學科發展沒有太大潛力可挖，其師資隊伍就不能只以研究文章、SCI一刀切的要求，而要當作特殊保護學科對待。其三，要隨著知識體系的發展而調整整合。例如，生物醫學研究的發展，過去以教學目的設立的學科，如生物化學、細胞生物學、藥理學等，因研究均深入到分子水平，學科界限越發模糊，重復內容越來越多，應該在教育中有所融合。再比如，生物信息學在目前的生命科學體系中的重要作用也應從教育著手讓學生有初步的理解。這些都需要戰略思考，并體現在人才引進，保護和支持上。

除了在醫學基礎教育內部的知識整合，還要有其他專業知識整合。其中最重要的是，公共衛生專業的流行病及統計學知識與臨床醫學知識的整合。這在以往的臨床醫學教育中是非常薄弱的。真正的臨床研究要解決臨床病因和治療效果的問題。由于生命和疾病的復雜性，回答因果關系問題，是基于人群研究的 “概率因果觀”。這完全不同于生命科學研究的思想方法，是需要對臨床醫學生強化的教育內容。臨床研究是生命科學和基礎醫學不能取代的研究，在臨床上直接解決應用問題。而目前，在整個醫學研究中占主流的仍然是和基礎醫學、生命科學趨同的實驗室基礎研究。作為戰略發展，要從臨床專業教育入手，才能改變在中國難以產生臨床治療標準與指南的原因之一。隨著醫療技術的快速發展，“學術型臨床醫生”的研究能力變得越發重要。

其次，相對獨立的醫學部機構設置，有利于統籌復雜的醫學畢業后教育。

如前述，臨床醫學畢業后教育有別于其他教育，在我國與國際接軌的行業規范化過程中，同時也融入了專業學位的性質。在全國未能實現整齊劃一的過渡階段，一般醫學院校在其附屬醫院中要同時有幾類學員接受相同內容的培訓：一是本校或外校本科畢業生考入 （或免試推薦進入）專業學位研究生教育；二是本系統內或外單位年輕臨床醫生 “補課”住院醫規范化培訓，同時申請學位或單純 “進修”。這幾類人雖然培訓內容一致，但身份管理內容復雜多樣。一般前者歸研究生教育管理，后者歸繼續教育部門管理。為了保證幾類人的共性，又能區別對待，除了分管本科教育的領導，還需要有統籌兩個部門的專門校級領導 （即醫學部級的領導）。管理者本身如果是臨床專業的背景，則更有利于理解復雜的教育體系和改革中的問題，有利于行政。同時，因為醫學教育的特性，核心的政府主管部門、分別為衛生行業和教育行業，因此，“醫教協同”在醫學教育中的作用顯得十分重要。與政府主管部門的溝通協調也不是一個處級部門能全部勝任的。

最后，相對獨立的醫學部機構設置，可確保附屬醫院附屬到醫學教育實體。

大學附屬醫院的性質與特點，決定了對其管理的特殊性。大學附屬醫院的功能復雜，既要承擔醫療服務任務、醫學教育任務，還要承擔推動醫學發展的研究工作。然而，在這幾大任務中，最關鍵的、最 “硬”的任務是醫療服務。醫療的安全與質量 “人命關天”。因此，醫院必然會將其放在首位。同時，因為我們的醫療體制，使醫院的生存建立在提供醫療服務的質與量上。醫院的經費提供及補貼渠道來自于政府醫衛行業而非教育行政部門，醫院自然會有較強的隸屬感，會對衛生行業及屬地政府的管理更重視。而相對大學來說，醫院更傾向于獨立、自主。也因此，附屬醫院在目標、立場、利益訴求上與學校還是有很大的差距。相比大學中其他二級辦學機構 （院系），附屬醫院與學校的關系相對松散，管理相對復雜。醫學院校一是要通過對醫院黨政班子的管理 （任用、培訓、評估、考核等），保證 “附屬”關系，保證教學任務的實施；二是要通過學術職稱評定體系，促進醫院的學科發展和醫療水平，保證大學附屬醫院的特殊質量地位；三是要接受、允許、包容附屬醫院相對的自主性和管理方式的某些差異。由于有嚴格的行業監管，大學無能力也沒必要對醫院運營相關事宜直接插手。但大學仍然可以通過學術力量幫助醫院面對醫療體制改革的困惑，如分析、建言、發展的問題，如提供探索的模式等，也應發揮大學的教育行業和社會資源協調作用幫助附屬醫院。只有這樣，才能實現醫學院與附屬醫院和諧的關系，保證醫學教育的成功實施。事實證明這樣的管理一般是醫學院校比綜合大學更勝任。因此在合并后的學校中保存有實權的 “醫學部”很重要。

醫學教育在綜合大學中相對獨立并非沒有問題。但相比醫學教育的大局，相比為國家培養合格醫學人才的重大社會責任，只能由教育者努力顧全。總之，如果堅持醫學院 “融”入綜合教育，體制問題很重要。醫學教育性質復雜，面臨挑戰多，需要得到政府和民眾的更多理解與支持。保留了醫學教育的管理層，使懂醫的人有責有權，在其位謀其政，以更專注的投入與付出，才能跟上發展，促進發展，做出應有的貢獻。

（責任編輯葉桂倉）

On the Reform of University M anagement M ode from the View of M edical Education in Comprehensive Universities

Ke Yang

In the beginning of this century,many medical schools were merged into comprehensive universities,which was an important event in the development of higher education in China.These consolidations further enrich disciplines at comprehensive universities.Meanwhile,it provides an excellent opportunity to rethink the nature and rule of health professions education because various administrative models are adopted by different universities.Based on practical experiences and thoughts on the Bei Da model,the author analyzed the differences between health professions education which belongs to higher occupational education and non-occupational education,and special issues in health professions education. Furthermore,the understanding and experience about the relatively independent administration of health professions education in the Bei Da are introduced model in order to provide educators and policy-makers with implications on the administration of health professions education.

medical education;comprehensive universities;universitymanagementmode

G657

A

1672－4038（2016）06－0009－06

2016-05-15

柯楊，女，北京大學常務副校長，教授，博士生導師，主要從事高等教育管理、上消化道惡性腫瘤研究。