1例肺炎患者應用莫西沙星引起肝功能異常的藥學監護

章超 鄒紅 康建華 李靜 沈冬梅

1例肺炎患者應用莫西沙星引起肝功能異常的藥學監護

章超 鄒紅 康建華 李靜 沈冬梅

目的 通過臨床藥師對1例肺炎患者應用莫西沙星引起肝功能異常的藥學監護的過程,探討臨床藥師在醫療團隊中發揮的作用。方法針對具體病例,協助臨床醫師確診并為患者制定合理的治療方案,關注患者用藥期間出現的不良反應以及原因,提出合理的藥學監護及健康教育計劃。結果 臨床藥師為患者實施藥學監護,提高藥物治療效果。結論 臨床藥師參與臨床治療,對臨床確診及提高藥物治療有效率具有重要意義。

肺炎；藥學監護；不良反應；莫西沙星；肝功能異常

治療肺炎時由于病情通常比較復雜，個人身體也存在差異，因此在用藥時會出現說明書中所涉及的罕見藥物不良反應甚至說明書以外新的不良反應，本文通過對使用莫西沙星治療肺炎時引起的肝功能異常的用藥監護，探討臨床藥師如何在出現藥物不良反應時追蹤判斷及對癥處理等方面參與臨床救治工作，以達到患者的個體化給藥目的。

1 一般資料

患者，女性，于2012年3月4日行肺部CT：間質性肺炎 雙側胸腔少許積液。患者為求進一步治療，遂于3月6日來本院就診，門診擬“肺炎、侵蝕性葡萄胎Ⅲ期化療后”收治入院。患者近期體檢肝腎功能檢查均正常。患者入院診斷以“肺炎，侵蝕性葡萄胎Ⅲ期化療后”入院，有發熱癥狀，體溫38.7℃，入院前發熱7天，考慮為院外感染，需入院治療。患者生化指標出現肝功能異常，并且伴有頭痛失眠，遂征求藥師先前意見，給予患者鹽酸莫西沙星氯化鈉治療，同時密切監測肝功能情況；第4天體溫為37.8℃，咳嗽癥狀稍好轉，仍出現肝功能異常，復查血生化指標，請臨床藥師參與醫師討論，討論患者是否可能由黃疸、膽囊炎、膽管梗阻或藥物不良反應引起。

2 臨床藥師藥學服務

2.1 診斷思考 （1）黃疸的可能性。患者皮膚色澤微黃，瞼結膜無蒼白；且肝細胞損害所致黃疸呈淺黃色或金黃色，慢性肝病可見肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等均排除；肝脾臟并無伴有腫大。10年前成功做過膽結石手術，無復發。3月7日化驗報告中示總膽紅素TBil19μmol/L稍有升高外，直接膽紅素DBiL0.8μmol/L和間接膽紅素IBiL9.8μmol/L處在正常值范圍內，綜合以上分析可基本排除黃疸的可能性。（2）膽管梗阻的可能性。查血清ALT、AST水平高低與肝組織損傷程度相一致, 能準確反映肝細胞的損傷程度,GT、ALP、TBil、DBil則主要反映肝內膽汁瘀積的情況[1]。實驗室檢查:TBil 126mol/ L,DBi l98.6mol/L；尿常規:pH值4.7,尿糖(-),尿蛋白(+),CCr 187.5mol/L,BUN 40.16mmol/L；24h尿蛋白定量測定0.8g。另外腹部B超示膽總管未見梗阻及擴張,胰膽管造影未見膽管梗阻,因此可基本排除膽道梗阻的可能。（3）膽囊炎的可能性。CT示膽囊壁無增厚和增強掃描顯示為壁無強化外，無膽石存在，若造影顯示膽囊、膽管良好顯影。在病史中常有因食油膩食物后誘發史，和過去有經常反復發作史。腹痛：位于右上腹，突然發作，為劇烈絞痛，或持續疼痛陣發性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發熱、惡心、嘔吐等。血常規顯示白細胞計數、中性白細胞較前沒有明顯變化。并且身體無寒戰、高熱、黃疸及膽梗阻疾病，所以膽囊炎疾病初步也可排除。

2.2 藥學服務 （1）藥師進一步提出肝腎功能異常與藥物有關的可能性。該患者入院前無服用藥物史, 近期體檢肝腎功能正常，入院后給予莫西沙星治療1天后,患者出現肝功能異常、膽紅素升高、24h尿蛋白定量升高,遂給予保肝治療,當時考慮為黃疸、膽囊炎及膽管梗阻所致,未停用相關藥物,但膽紅素持續升高。請臨床藥師參與討論，經過鑒別診斷后和B超及胰膽管造影檢查未見膽總管梗阻及擴張,初步排除黃疸、膽囊炎及膽管梗阻的可能性，考慮為藥物不良反應所致，并且以莫西沙星為首選。（2）莫西沙星為8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，其對該患者有積極治療作用，但隨著臨床上的應用日趨廣泛，不良反應報道也逐漸增加，其引起的常見不良反應如頭痛、頭暈、心律失常、白細胞減少以及少見的肝損害等，有動物實驗表明,長期給予高劑量喳諾酮類藥物可產生明顯肝毒性,尤以靜脈給藥為重,可見肝腫脹、膽汁淤積,甚至肝細胞壞死,其機制與藥物直接毒性或高敏反應有關[2]。

2.3 討論結果和應對措施 臨床藥師建議立即停止使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，可用藥敏實驗敏感的頭孢曲松

1g+5%葡萄糖250mL聯合注射用阿奇霉素抗感染,同時繼續保肝治療。2天后，癥狀明顯好轉，實驗室檢查患者肝功能指標好轉，可見停用莫西沙星后患者肝功能逐漸恢復正常，同時感染也得到控制，黃疸逐漸消退[3-4]。因此,可確定患者肝腎功能受損與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液相關。

3 臨床治療中藥學服務體會

臨床藥師參與臨床治療過程中，對藥物治療要有所涉及，對疾病的鑒別診斷也要不斷加深，要具有一定的臨床知識，不斷積累臨床經驗，發揮臨床思維，才能在臨床診療各個環節中體現藥學服務[5-6]。針對該病歷首先開始時個別藥物用法用量明顯不符合要求，滴注速度也過快，此時就應當及時指出，避免可能引起的不良反應；在第3天出現肝功能持續異常且沒有基礎并引起時就應該及時反映情況，并提出合理建議，同時拿出理論依據；其次參與醫療團隊討論后，證實由莫西沙星引起的肝功能異常時還應給出抗感染的替代方法[7-8]。這是臨床藥師服務的整個流程，才能充分體現臨床藥師在臨床診療中的價值。

4 診療總結

臨床藥師作為整個醫療團隊中的一員，在臨床過程中，不論查房還是查看病歷，都要學以致用，大膽而不失縝密的提出藥學方面的意見，尤其是藥品說明書、專家共識、相關文獻以及詢證醫學等相關資料中明確了的，不要怕說錯而緘默或怕說錯而被看輕，臨床藥師本身就是在不斷摸索不斷學習中前進的，只有充分參與進去，敢于表達，才能得到認可，才能成為整個醫療團隊的一員，才能為患者盡一份力。

[1] 芮銘安，馬紹駿，王曹鋒.阿拓莫蘭治療急性感染性疾病所致肝功能損害[J].中國急救醫學，2003，23(8):585-586.

[2] 王浴生，周黎明，洪凈.氛哇諾困類藥物不良反應的機制與化學結構的關系[J].藥物不良反應雜志，2005，6(7):401-407.

[3] 胡明禮.國內莫西沙星不良反應文獻分析[J].藥學服務與研究，2007，7（4）:281-283.

[4] Argirov M,Ricken G,Zecher D,et al.Acute interstitianephr itis assoc iated with moxiflox acinuse[J].C lin Ther,2005,27(8):1260-1263.

[5] 游鵬程，張松青，鄭沁鈊，等.口服莫西沙星致嚴重藥物不良反應給藥方案探討[J].海峽藥學，2015，27（9）：245-246.

[6] 馬麗娜，崔云磅，馮明.靜脈滴注莫西沙星致肝功能異常5例[J].中國藥師，2009，12(6):798-799.

[7] 米延起，林海榮.莫西沙星致過敏反應一例[J].中國藥物與臨床，2007(12):951.

[8] 袁麗萍，魏京淑.靜脈滴注莫西沙星注射液引起幻覺和運動失調1例[J].中國新藥雜志，2008，17(2):168.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.054

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