為社會資本注入基層醫(yī)療開溝挖渠

戴艷喬 杭州市第三人民醫(yī)院財務(wù)科

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為社會資本注入基層醫(yī)療開溝挖渠

戴艷喬 杭州市第三人民醫(yī)院財務(wù)科

摘 要：分級診療推進(jìn)的最大關(guān)卡就是“基層太弱”。“強(qiáng)基層”是分級診療推進(jìn)之路上的首要重任。“強(qiáng)基層”的根本還在解決資金和人的問題。社會資本引進(jìn)基層醫(yī)療領(lǐng)域成為一種必然。針對社會資本引進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)問題，本文從必要性、政策支持、引進(jìn)方式、與人才的依存關(guān)系等方面進(jìn)行闡述，希望國家和地方政府為社會資本的引進(jìn)基層醫(yī)療領(lǐng)域繼續(xù)“開溝挖渠”，做好這個“引流人”。

關(guān)鍵詞：分級診療 社會資本 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

我國非常重視醫(yī)療制度的改革，并為規(guī)范醫(yī)療秩序，解決“看病貴，看病難”的問題，提出了分級診療制度。分級診療要求按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

一、基層醫(yī)療引進(jìn)社會資本必要性

目前我國分級診療推進(jìn)的重要關(guān)卡就是基層醫(yī)療太弱。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）明確了分級診療的總體要求、體系建設(shè)、保障機(jī)制、組織實施要點等。意見指出強(qiáng)基層為完善分級診療服務(wù)體系的工作重點。健康是人生存的一切之本，醫(yī)療乃是關(guān)乎每個人切身利益的大事。在選擇醫(yī)療服務(wù)上，人們向來是就高不就低，哪怕是小病，也毫不含糊。所以，強(qiáng)基層不僅僅是分級診療推進(jìn)工作的重中之重，也是分級診療體系建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。基層不夠強(qiáng)大，硬生生讓百姓違心選擇基層首診，反倒好事變成了壞事，甚至連首診和轉(zhuǎn)診都成了形式，嚴(yán)重的還會耽誤病人的及時診治甚至導(dǎo)致誤診。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“太弱”，重點還是弱在“錢”和“人”，也就是醫(yī)療硬件設(shè)施差和缺乏好醫(yī)生。這兩項也正是醫(yī)療服務(wù)的核心資源。核心資源無法保障，基層醫(yī)療也僅僅是有了“殼”，一個在政府保障下的“空殼”。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也自然淪落為醫(yī)療領(lǐng)域的資金洼地、技術(shù)洼地、人才洼地。醫(yī)療設(shè)備的投入，醫(yī)療環(huán)境的改善，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的聘用，這些根本問題都需要大量資金的投入。因財政資金投入有限，而且也越來越不能滿足日益膨脹的醫(yī)療服務(wù)市場的需求了，所以，社會資本的引入也成為一種必然。我國醫(yī)療領(lǐng)域吸收社會資本的案例并不在少數(shù)，公立牽手民營、中資外資合營，舉不勝舉，也都取得了較好的成效和影響力。總的來說，社會資本的引入，不但能快速解決資金短缺問題，還能引入競爭機(jī)制、形成多元化辦醫(yī)格局、有效解決 “市場經(jīng)營失靈”和“政府經(jīng)營低效”問題等。

二、基層醫(yī)療引入社會資本的政策支持

國家對醫(yī)療領(lǐng)域引入社會資本的問題從上個世紀(jì)九十年代開始就十分關(guān)注，也陸續(xù)出臺了一系列政策和文件。近幾年，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策和措施也不斷出臺。

2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委和衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》（國辦發(fā)[2010]58號），提出鼓勵和引導(dǎo)社會辦醫(yī)，滿足多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。

2013年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號），提出了一系列促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施，其中包括放寬市場準(zhǔn)入，建立公開、透明、平等、規(guī)范的健康服務(wù)業(yè)準(zhǔn)入制度，并規(guī)定凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域都要向社會資本開放。

2013年11月，中共第十八屆中央委員會第三次全體會議通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，提出鼓勵社會辦醫(yī)，并規(guī)定社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。《決定》還明確了允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。

2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)[2015]33號），提出優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置，明確縣級公立醫(yī)院功能定位、床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，落實支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策。

2015年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》(國辦發(fā)[2015]45號)，進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，提出將社會辦醫(yī)放在重要位置。

政策的一步步放開，為社會資本辦醫(yī)帶來了福音，也為社會資本注入基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域逐步指明了方向和掃除障礙。地方上在中央的指導(dǎo)思想下也不斷出臺新的支持社會辦醫(yī)的政策文件，國內(nèi)很多省市也都有了大膽的嘗試。

三、基層醫(yī)療引入社會資本的方式探索

社會資本注入基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的方式有很多種選擇，不過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院一般都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會資本的介入將涉及公私合作，公私合作在操作上還有很多細(xì)節(jié)需要規(guī)范和明確。

社會資本引入的方式主要包括兩大類，一類是不觸動產(chǎn)權(quán)的方式，包括銀行貸款、融資租賃、業(yè)務(wù)托管等；另一類是涉及產(chǎn)權(quán)變化的，包括利用社會資本新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院與社會資本股份制合作、公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓（收購）等方式。

（一）不觸動產(chǎn)權(quán)的引入方式

（1）銀行貸款。銀行貸款是最直接、普遍、操作簡便的一種社會融資方式。（2）融資租賃。以融資租賃方式租入醫(yī)療設(shè)備，融資成本可能高于銀行貸款。但融資租賃的好處是不但可以迅速解決資金短缺問題，還可以利用資產(chǎn)租出方專業(yè)的資產(chǎn)管理優(yōu)勢，獲得后續(xù)的有效服務(wù)。缺點是融資租賃合同年限一般較長，不能撤銷。（3）業(yè)務(wù)托管。業(yè)務(wù)托管方式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力的社會機(jī)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)所有者不變，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)法人性質(zhì)不變，實現(xiàn)管辦分開。一般社會機(jī)構(gòu)通過資本投入，擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理權(quán)，并應(yīng)用自己專業(yè)的運(yùn)營管理能力，實現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。社會機(jī)構(gòu)獲得托管費和其他補(bǔ)償作為管理回報。鳳凰集團(tuán)托管北京門頭溝醫(yī)院和上海美外醫(yī)療科技有限公司托管無錫市仁德醫(yī)院就是國內(nèi)醫(yī)院托管的典型案例。托管機(jī)構(gòu)一般是有相關(guān)領(lǐng)域運(yùn)營管理經(jīng)驗的大型公司，可對位于一定區(qū)域范圍、或者類型相似的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)群”進(jìn)行托管，形成一定的基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的連鎖醫(yī)療服務(wù)，打造基層醫(yī)療服務(wù)品牌。

（二）觸動產(chǎn)權(quán)的引入方式

（1）社會資本新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除了以上不促動產(chǎn)權(quán)的引入方式外，也應(yīng)鼓勵社會資本新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會資本新辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵要獲得醫(yī)保定點資格。（2）股份制合作。這種方式一般包括兩種形式：一種是社會資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，改制后不保留事業(yè)單位法人的資格；另一種是社會資本和公立醫(yī)院共同投資新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)。股份制合作在大型醫(yī)院領(lǐng)域應(yīng)用的較為成功和廣泛，例如北京兒童醫(yī)院與北京創(chuàng)巨科技公司共同出資組建的新世紀(jì)兒童醫(yī)院、天壇醫(yī)院與美國醫(yī)療集團(tuán)共同出資組建的北京天壇普華醫(yī)院。股份制合作在改善籌資渠道、實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離、實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補(bǔ)、提高管理效率和降低運(yùn)營成本上開創(chuàng)了新的篇章。（3）產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。政府可通過拍賣的方式轉(zhuǎn)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原有的事業(yè)單位法人不復(fù)存在，轉(zhuǎn)讓后法人性質(zhì)為私營或其他。例如中信集團(tuán)收購杭州整形醫(yī)院，廣廈集團(tuán)收購金華市第三人民醫(yī)院。在基層醫(yī)療領(lǐng)域，產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓方式也可以作為一種嘗試，受讓方需有足夠的實力和社會影響力，以受讓“基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”的形式，提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)。

需要注意的是，在分級診療體系建設(shè)初期，不能為了迅速引進(jìn)資本、擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)能力而盲目、重復(fù)建設(shè)。現(xiàn)在城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備，政策應(yīng)主要鼓勵在原有的基礎(chǔ)上做強(qiáng)，并根據(jù)資源規(guī)劃需要，適當(dāng)以新建的方式。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在形式的創(chuàng)新和多樣化也是必不可少的，相關(guān)經(jīng)驗不能完全參照大型醫(yī)院。

四、轉(zhuǎn)活社會資本的關(guān)鍵：人才引進(jìn)

社會辦醫(yī)向來容易被扣上醫(yī)療水平有限的帽子，在招攬人才上往往不如“體制內(nèi)”的大型公立醫(yī)院，很多社會辦醫(yī)的成功案例都依托了大型公立醫(yī)院的人才優(yōu)勢。所以“開溝挖渠”的重要環(huán)節(jié)還包括優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才的引進(jìn)，否則社會資本注入后也只是“一潭死水”。當(dāng)今優(yōu)秀的醫(yī)生都匯集在大型公立醫(yī)院，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也都尋求大醫(yī)院作為自己的發(fā)展平臺。基層醫(yī)院在人才引進(jìn)上可謂“斷源”。鑒于當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量少，服務(wù)病種單一，想要靠自己培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)師，也是較為困難的。即使基層有優(yōu)秀的醫(yī)生，也往往廟小難留人。

要強(qiáng)大基層的醫(yī)務(wù)人員隊伍，首先要“開源”。向基層輸送優(yōu)秀人才，這是大醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的與治病救人同樣重要的社會責(zé)任，政策上應(yīng)予以鼓勵和引導(dǎo)。“源”有了后，還要保證后續(xù)的人才不流失或者少流失，孫宇等人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國民營和公立醫(yī)院人才流失的最重要原因就是醫(yī)務(wù)人員覺得工資待遇不理想，所以待遇上的保障是關(guān)鍵。此外，后續(xù)的培養(yǎng)和深造機(jī)會、職稱評審也要盡量多的向基層醫(yī)師開放，讓他們獲得更多的社會認(rèn)可和職業(yè)上的滿足感。

五、結(jié)語：關(guān)鍵還要看政府

資本本身就具有逐利性，社會辦醫(yī)向來青睞“高大上”，國內(nèi)有很多成功案例。特色醫(yī)療、專科醫(yī)療、高端醫(yī)療都是香甜可口的大蛋糕，但基層醫(yī)療領(lǐng)域卻遲遲無人問津。所以，在基層醫(yī)療領(lǐng)域社會資本的引進(jìn)上，還需要政策的進(jìn)一步完善，要讓社會資本“有利可圖”。關(guān)鍵還是看政府怎樣開好這個口子，讓社會資本及時“注入”，并獲得應(yīng)有的收益。政策傾斜和相關(guān)性的保障措施必須明確到位，讓社會資本“放心”。

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作者簡介：戴艷喬（1985-）,女，助理會計師，碩士研究生，杭州市第三人民醫(yī)院財務(wù)科。