大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙治療黃褐斑臨床療效分析

吳曉勇 陳一松 孫碧梅

[摘要]目的：探討大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙治療黃褐斑的臨床療效。方法：40例黃褐斑患者，隨機分為兩組，對照組：20例，使用波長1064nm.頻率10Hz、光斑直徑8mm以及能量密度2.O-3.3J/c㎡的大光斑低能量調Q開關激光治療，每周1次，4次為1個療程，治療2個療程；治療組：20例，在對照組治療的基礎上輔以電子注射器面部注射還原性谷胱苷肽，外用積雪甙霜。還原性谷胱苷肽0.3g加入生理鹽水溶解為3.Sml，根據面部黃褐斑具體部位調整注射深度0.8-1.2mm，根據黃褐斑范圍調整每次注入量，設定返回比例為30%。積雪甙霜外用每日3次，維持全部療程。結果：治療1個療程后，對照組總有效率為45.O%，治療組總有效率為55.O%。治療2個療程后，對照組總有效率為85.O%.治療組總有效率為95.O%。兩組治療1個療程后，總有效率比較P¹>0.05，但治療組有效率高于對照組，總顯效率比較p²<0. 05；兩組治療2個療程后～總有效率比較p³>0.05，但治療組有效率高于對照組，總顯效率p⁴<0.05.結論：大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙霜治療黃褐斑是一種有效的方法。

[關鍵詞]大光斑低能量；激光；還原性谷胱苷肽；積雪甙；黃褐斑；電子注射

[中圖分類號] R758.4+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0050-03

黃褐斑（melasma）是臨床常見的獲得性色素沉著性皮膚病，亞洲青年已婚女性常見，該病發病機理復雜，相關發病因素較多。中醫屬“黧黑斑”、“而塵”、“而鼾”、“蝴蝶斑”、“肝斑等范疇，目前尚無十分理想的治療方法，因此，黃褐斑一直是困擾愛美女性和廣大醫療科研工作者的難題。2014年5月2015年5月，筆者科室采用大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱昔肽和積雪甙治療黃褐斑患者，取得了較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年5月筆者科室門診女性黃褐斑患者40例，年齡23-51歲，平均為35.6歲；發病時間1.5-10年，平均5.1年；皮損而積0.9cmX1.2cm-4.9cm×8.9cm，皮損主要分布于兩頰部，亦有分布于鼻部、額部等。皮損顏色為淡褐色至深褐色，多對稱分布，邊界較清。所有病例隨機分為治療組和對照組，每組20例。兩組在年齡、病程、分型、而積大小方而比較，無顯著性差異P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器和藥物

調Q開關激光（京渝激光，MLB200A型），電子注射器（韓國Panaceco.ltd生產Dermashine），左旋谷胱昔肽（上海復旦復華藥業有限公司生產），規格0.6g/支，批準文號國藥準字H20031265，積雪甙霜（上海現代制藥股份有限公司生產），規格1Og/支，批準文號國藥準字231020564。

2 治療方法

2.1 方法

治療前告知患者治療過程、治療后反應及注意事項并簽署知情同意書。采用鹽酸丁卡因凝膠表而麻醉，麻醉成功后常規消毒鋪巾。對照組：使用波長1064nm、頻率1OHz、光斑直徑8mm、能量密度2.0-3.OJ/C㎡的大光斑、低能量調Q開關激光治療，每周1次，8次為1個療程；治療組：在對照組治療的基礎上輔以還原性谷胱苷肽水光針而部注射并外用積雪甙霜。還原性谷胱苷肽0.3g加入生理鹽水溶解為3.5ml，根據而部黃褐斑具體部位調整注射深度0.8-1.2mm，根據黃褐斑范圍調整每次注入量，返回比例設計為30%。積雪甙霜每日外用3次，維持整個療程。兩組病例治療創而在前7d不可接觸水，不外用其他藥物。

2.2 療效判定標準

醫生根據數碼照片評估：每次評價由2名固定的醫療美容科主治以上醫師進行，對有異議的結果，由第3位副主任以上醫師再評價，取結果一致者。基本治愈：肉眼視色斑而積消退>90%，顏色基本消失；顯效：肉眼視色斑而積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉：肉眼視色斑而積消退>30%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑而積消退<30%，顏色變化不明顯。總有效率以基本治愈+顯效+好轉計，顯效率以基本治愈+顯效計。

2.3 統計學分析

所有數據均采用SPSS statistics中文17.O統計軟件進行處理，計件資料采用x?檢驗。

3 結果

治療結果見表1，所有病例療程結束后隨訪1個月未見明顯復發。

4 討論

黃褐斑是一種病因病機不明確的色素沉著性疾病，治療方法很多，但均存在效果不確切、治療周期較長、復發率高等不足。目前認為，其病因可能與妊娠、口服避孕藥、內分泌紊亂、某些藥物、化妝品、遺傳、微量元素缺乏及紫外線照射等多種因素有關。形成機制多認為與黑素細胞功能亢進或活性增加致黑素形成，因此，抑制黑素活性和增生，阻斷黑素顆粒形成以及加速其降解是治療黃褐斑的基本原理和策略。

調Q開關1 064nm波長激光被黑素部分吸收，避免了短波長激光532nm黑素吸收過高而加重炎癥反應的缺點；同時，所采用的大光斑、小能量、多次反復的操作方法可只針對黑素顆粒進行選擇性光爆破，理論上盡量避免或減少對Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉著的發生。這與激光治療黃褐斑的新理論“亞細胞選擇性光熱解作用”非常吻合。換言之，激光照射病變部位皮膚，其黑素顆粒選擇性吸收而不破壞周圍正常組織，黑素顆粒吸收能量后迅速膨脹瞬間爆破形成小碎片繼而被巨噬細胞吞噬，通過淋巴管或血管排泄，以及傳送至角質層脫屑排出。筆者選擇的治療能量是2.0-3.OJ/C㎡，根據王玲等的研究結果，選擇的能量密度越接近人表皮黑素細胞能耐受的閾值時，治療效果會越好。因為在這一特定的能量密度照射條件下Q開關Nd：YAG l064nm激光不僅破壞了黑素小體，同時引起的光生物效應還可以明顯抑制黑素的合成，黑素細胞此時受到的損傷最小。確定不會引起人表皮黑素細胞損傷的最大照射能量即實驗中人表皮黑素細胞可以耐受的能量密度閾值為3J/C㎡。

電子注射技術俗稱水光針，從韓國引進，其基本原理是通過多針頭將藥物直接、準確、快速地注射到皮膚相應的層次。該技術具有痛苦少、恢復快、效果好、便于操作，風險小等優點。本研究通過該設備將還原型谷胱甘肽直接注射到皮膚相關區域和層次，使得用藥量較小，但是起效更快、效果更好。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，是含有活性巰基的三肽，它能與酪氨酸酶中的銅離子結合使該酶喪失活性，色素形成減少。谷胱甘肽還可以抑制絡氨酸酶向前黑素小體轉移從而抑制黑素小體的形成，減少黑素的形成和加速其分解。而水光法注射使得藥物更接近病灶，更能快速達到治療效果。

積雪甙是從中草藥傘形科植物積雪草中提取出來的有效成分，據《神農本草經》記載，積雪草具有清熱利濕、解毒消腫之功效。積雪甙通過對細胞周期蛋白CyclinBl、CyclinC及增殖細胞核抗原（PcNA）表達的影響，使大量細胞處于細胞周期的S+G期，這可能就是積雪甙促進創而愈合的機制。積雪甙能促進成纖維細胞DNA合成和膠原蛋白合成。細胞核間接分裂形成毛細血管和毛細血管網，為血管壁外間葉細胞分化出膠原纖維、彈力纖維及血管外膜細胞再生創造條件，促進創而修復。積雪甙為酪氨酸酶混合型抑制劑，能抑制細胞酪氨酸酶活性和黑素合成，能促進瘢痕處成纖維細胞凋亡，減少免疫細胞數目，封閉血管，同時能激活上皮細胞，加快表皮修復。積雪甙將其抑制黑素合成和促進創而修復兩者完美結合，在修復激光形成的極小創傷同時抑制黑素合成，減輕了激光的損失還能抑制黑素的合成。

綜上，大光斑、低能量調Q激光可以選擇性爆破黑素顆粒而不破壞正常組織，盡量避免或減少對Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉著的發生。還原型谷胱甘肽使酪氨酸酶喪失活性，減少色素的生成。積雪甙具有抑制黑素合成和修復創而的雙重效果。所有病例隨訪1個月未見復發，三者的完美結合促進黑素的消退、抑制其合成，并促進激光創而的愈合，是治療黃褐斑的有效方法之一。