炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進展

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炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進展

徐偉英，葉志弘，曹勤利

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

關鍵詞：炎癥性腸病； 藥物依從性；影響因素；研究進展

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.010

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC),是發生在胃腸道的慢性炎癥性疾病，患者多反復經受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術經歷，病程長，易復發，需要長期的藥物治療和醫療隨訪[1]。藥物治療旨在快速、有效地緩解癥狀，縮短疾病過程和提高生活質量。藥物依從性是指患者按醫生規定進行服藥治療、與醫囑一致的合作行為。研究[2]表明，藥物依從性差會導致用藥的升級(包括用藥劑量增加、需要使用激素、免疫抑制劑和生物制劑等)、需要住院或手術治療。因此，堅持長期藥物治療對IBD患者是非常必要的，也是成功控制疾病和預防住院和再入院的一個主要因素[3]。國外對IBD患者藥物依從性的研究較多，國內由于患者數不多，研究相對較少。現將IBD患者藥物依從性影響因素的研究現狀綜述如下。

1IBD患者藥物依從性現狀

IBD作為一種腸道慢性炎癥性疾病需長期藥物治療。治療IBD的藥物很多，有5-氨基水楊酸類制劑(5-ASA)、糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑。為了防止疾病的加重和復發，堅持使用這些藥物是必不可少的。然而，有研究[4]報道IBD患者口服藥物治療不依從率可高達40%～72%。Bermejo等[5]研究顯示，40%～69% IBD患者存在不同程度的不遵醫囑行為。Horne等[6]研究發現，在1 871例IBD患者中，49%患者存在有意不依從，28%存在無意不依從。Ediger等[7]研究顯示，IBD由于病程長，易反復，藥物治療時間較長，經濟較困難的患者在疾病稍有好轉時即停止藥物治療。

2IBD藥物依從性評價工具

2.1直接測量法主要通過檢測藥物及其代謝產物的濃度來了解藥物攝入情況，如：硫唑嘌呤血藥濃度的檢測。

2.2間接測量法

2.2.1藥物依從性問卷(Medicine Adherence Report Scales,MARS)該問卷有4個問題，即“你是否有忘記服藥的經歷”“你是否有時不注意服藥”“當你自覺癥狀改善時，是否曾自行停藥”“當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾自行停藥”，問卷的答案設置為“是”或“否”，對應0和1分，得分越高提示依從性越好。

2.2.2Morisky藥物依從量表(The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)MMAS-8原用于評估高血壓患者的藥物依從性，Trindade等[8]將其修改后使得這個量表還可以用于IBD患者，內容見表1，得分<6分，6～7分，8分定為依從性差、一般、好3個等級。這是最近唯一經過驗證的IBD量表。

表1　MMAS-8量表

2.2.3藥物持有率(The Medication Possession Ratid,MPR)[9]MPR是應用最廣泛的一種評估依從性的工具，且被公認是一種有效的、與臨床檢測的依從性(比如血藥濃度、藥物作用等)相關性好的方法。MPR=預期的處方期限/兩張處方之間的間隔。當MPR>80%時認為依從性好，否則認為依從性差。

3IBD患者藥物依從性的影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡研究表明[2]，年輕人藥物依從性比年長的人差，這與其他一些慢性疾病，如糖尿病[10]等研究結果相一致。文獻報道[11]依從性差對較年輕的IBD患者是一個突出的問題，尤其是那些從兒童醫院轉到成人醫院接受治療的患者[12]。由于學習、工作、外出等原因，年輕的患者更頻繁地更換醫生，導致他們缺乏一個固定的醫生，進而引起依從性差。另外年輕的IBD患者缺乏疾病相關知識，對自身疾病缺乏關注，這些因素造成了年輕患者相對較差的依從性。

3.1.2疾病知識缺乏目前國內IBD發病率仍相對較低，患者文化水平低，醫護人員對IBD疾病的認識不足，患者健康教育系統不成熟，這些因素導致患者疾病知識缺乏，尤其是對癥狀緩解后需要長期治療的認識不足，這嚴重導致了患者的依從性差。此外，Horne等[6]發現,對藥物副作用的擔憂會影響到患者的用藥。

3.1.3藥物信念患者對藥物長期治療的信念是影響依從性的重要因素。“部分依從性差”常是無意的，這些患者往往有服藥意愿，但由于種種原因而被中止，如忘記了、錢不夠等。而“完全依從性差”則是有意的，其總是根據自己的意愿停止用藥。研究[6]指出,對藥物治療必要性的信念和對藥物副作用的擔憂都被證明影響IBD藥物依從性。

3.1.4心理因素Nahon等[13]的研究發現，在1 663例IBD患者中，分別有41%和11% IBD患者存在不同程度的焦慮和抑郁情況，而焦慮和抑郁都會降低患者的依從性。有研究[8]認為患者的依從性與抑郁評分成反相關，抑郁得分越高，依從性越差，但焦慮得分與之無關。

3.2病情因素一般患有嚴重急性疾病的患者依從性普遍較高，而慢性疾病患者長期服藥的依從性較低，特別是在初始治療6個月后服藥依從性會明顯降低。Kane[14]發現，患者的用藥依從性與疾病嚴重程度呈正相關，疾病較重患者用藥依從性明顯高于病情較輕的患者，這可能與病情較重的患者癥狀更明顯，對治療及病情更加關注有關；病程較短患者依從性低于病程較長患者，可能與病程較短患者對疾病的知識了解較少，對治療缺乏正確的認知有關。

3.3治療因素

3.3.1治療方案用藥方案會影響患者的依從性。IBD主要的藥物治療包括：5-ASA用于輕中度IBD的一線維持治療，激素用于中重度的活動性疾病，強有力的免疫抑制劑和生物制劑通常用于治療傳統藥物治療無效的難治性疾病[15]。患者依從性的好壞很大程度上取決于疾病的藥物治療方案和治療效果。在IBD患者中，對5-ASA的依從性差是一個公認而普遍存在的問題[14]。Khan等[16]發現，對持續使用5-ASA依從性差的患者明顯比依從性好的患者復發風險更高。另一項研究[17]則顯示，IBD在使用激素時依從性往往較好，這與激素使用時間較短，效果立竿見影相關。

3.3.2藥物因素研究發現[14,18]，藥物種類越多、每天服藥次數越多、療程越長，患者依從性越差。研究[15]表明,3次/d、2次/d和1次/d這3種給藥方案中，1次/d的依從性最高，2次/d次之，3次/d的依從性最差。1次/d的給藥方案改善了患者的依從性，進而增加了治療效果。

3.3.3藥物毒副作用Horne等[6]指出，藥物不良反應是患者堅持服藥的重要障礙。Loftus[19]發現，74%患者視藥物不良反應少作為選擇治療方案的重要前提，Ediger等[7]研究報道13%患者存在擔心藥物不良反應而停藥或減量現象。5-ASA或免疫抑制劑，作為長期維持治療，不良反應較大，IBD患者往往擔心藥物的不良反應或過度用藥而影響其藥物依從性。

3.3.4患者參與治療方案制定最新的IBD診療指南中明確提到必須鼓勵患者積極參與治療決定。患者參與討論與決策治療方案，使他們更好的了解疾病和治療的理由，可以幫助患者進行疾病的自我管理，提高對治療方案的依從性，進而優化患者的生活能力，并與慢性疾病共存。

3.4社會經濟因素

3.4.1醫療費用對于IBD患者而言，醫療費用是其關注重點,治療和控制IBD需要高昂的醫療費用，對患者造成相當大的經濟負擔。較差的用藥依從性會導致更高的復發比例和并發癥風險，而這會產生更大的衛生保健資源成本,特別是需要住院治療時[20]。患者藥物依從性差，疾病控制不佳，又提高了患者門診、住院的醫療費用，形成惡性循環。反之，較高的依從性，使患者的醫療成本較低，就診次數減少。

3.4.2社會支持系統有效的社會支持系統幫助患者獲得疾病知識、增強治療信心，對患者按醫囑服藥有督促作用。研究[21]表明，家長在藥物使用中的監督程度與患兒的依從性十分相關。

3.5衛生系統因素

3.5.1衛生服務能力國內衛生保健機構對IBD患者疾病管理的知識教育和技能培訓存在不同的認識差異，其中缺乏經過專業培訓的醫務人員是患者服藥依從性較低的原因之一[22]。

3.5.2醫藥政策根據ACORN數據庫關于英國人口普查的數據證實，依從性差與生活在經濟貧困區相關[12]。在英國，硫唑嘌呤片的維持治療是得到國家資助的，對于那些領取福利金的或無力支付醫藥費的患者，硫唑嘌呤片免征醫藥費。而在美國，注射用英夫利西單抗藥物使用是進入國家醫保體系的。然而，由于我國的國情、醫保中心的限制，硫唑嘌呤片和注射用英夫利西單抗價格昂貴、需要自費購藥，這間接導致了部分經濟困難的患者藥物依從性差。

3.5.3IBD醫療團隊文獻[23]報道炎癥性腸病綜合護理單元(inflammatory bowel disease comprehensive care units，ICCUs)能夠對IBD患者不僅提供高質量的護理，而且還提供多學科管理和連續的護理。最小的IBD團隊應該包括IBD護士、消化科醫生、放射科醫生、普外科醫生、內鏡醫生和造口專家各1名。ICCUs不僅為門診和住院患者提供連續的護理，關注疾病并發癥和藥物不良事件的發生，而且為患者提供豐富的疾病自我管理的知識，提高了患者的自主性和藥物依從性。

3.5.4臨床護理專家護理專家的角色可以改善疾病管理、依從性和患者滿意度。臨床護理專家通過簡單的措施,改善依從性,從而增加治療效果。對治療安全性的擔憂和患者的信念已經被認為是依從性差的影響因素[24]。國內外多項研究均指出實施IBD疾病教育，是提高其藥物依從性的有效方式[25]。張楚君等[26]研究發現，通過專職護士實施健康教育可以提高患者對疾病的認知程度，消除其對治療的誤區，提高依從性。在英國有專門的IBD診所和IBD護士，研究[27]表明有IBD專科門診的醫院是IBD管理的最佳模型，這會使得IBD患者的依從性更好。IBD護士負責解釋治療的目的和建議、患者的出院隨訪，及時發現藥物副作用，進而促進依從性。IBD護士和患者的密切關系促進了決策過程，幫助患者選擇最合適、副作用最少的治療方案。研究指出，長期的IBD護士角色的發展，其在解決和幫助患者依從性是至關重要[18]。Jasti等[28]研究也明確指出積極的出院隨訪是決定依從性的有效途徑。

4結語

近年來，國內外對IBD的研究進展迅速，而其藥物依從性也已成為研究熱點。由于國內對IBD疾病認識較晚，缺乏相關方面研究，今后在臨床工作中開展國內藥物依從性現狀及干預措施等研究，最終實現更科學的IBD疾病管理和更好的藥物療效。

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中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0232-04

通信作者：葉志弘，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

收稿日期：2015-10-14

作者簡介：徐偉英(1979-)，女，碩士，主管護師.

浙江省教育廳科學研究基金項目，編號：Y201432714

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院護理科研基金項目，編號：201304HL