從虛痰瘀毒論治頑固性心力衰竭

張　洋，張　艷，張　紅，李彤彤

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032；

3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)理療科，遼寧 大連 116000；4.沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院軟傷科，沈陽(yáng) 110032)

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從虛痰瘀毒論治頑固性心力衰竭

張洋1，張艷2*，張紅3，李彤彤4

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032；

3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)理療科，遼寧 大連 116000；4.沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院軟傷科，沈陽(yáng) 110032)

摘要：頑固性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與虛、痰、瘀、毒密切相關(guān)。其病因病機(jī)演變極為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為陽(yáng)(氣)虛、痰濕、血瘀、熱毒等方面。從虛痰瘀毒論治頑固性心力衰竭,可根據(jù)其不同證候階段所表現(xiàn)的陽(yáng)(氣)虛、痰濕、瘀血、熱毒的輕重不同進(jìn)行辨證治療，從而找出虛—痰—瘀—毒的辨證及治療規(guī)律。在頑固性心力衰竭早期多表現(xiàn)為氣虛血瘀，痰濁痹阻；當(dāng)頑固性心力衰竭形成后,則以瘀阻心脈為主要表現(xiàn)，且易形成痰瘀互結(jié)。虛、痰、瘀、毒四者并不是孤立存在的,而是具有密切的內(nèi)在聯(lián)系性。氣虛血瘀、痰濕壅盛、熱毒入絡(luò)是形成頑固性心力衰竭的重要因素,益氣溫陽(yáng)、祛痰利濕、化瘀通絡(luò)、清熱解毒是治療頑固性心力衰竭的主要治法。

關(guān)鍵詞：頑固性心力衰竭；陽(yáng)虛；血瘀；痰濕；熱毒

頑固性心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)頑固性心衰),又稱(chēng)難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療后，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但非指心臟情況已至終末期不可逆者[1]。頑固性心衰是目前造成我國(guó)心血管疾病死亡的重要原因之一,其發(fā)病率高,致殘率及病死率也非常高。大多數(shù)頑固性心衰治療措施無(wú)外乎:1)藥物治療即：傳統(tǒng)之強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、改善心室重構(gòu)之血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等；2)非藥物治療即：心臟再同步化治療、細(xì)胞移植、基因治療、心臟移植等[2-3]。頑固性心衰患者再住院率高，生活質(zhì)量差，醫(yī)療費(fèi)用高，且很多頑固性心衰患者合并癥較多，如存在心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低、藥物不能耐受等，影響ACEI(ARB)、β受體阻滯劑等藥物的使用，從而影響患者預(yù)后[4]。因此，臨床上對(duì)頑固性心衰防治方法的研究備受關(guān)注。中醫(yī)藥防治頑固性心衰的療效已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛共識(shí)，所以找出頑固性心衰的中醫(yī)病因病機(jī),是防治頑固性心衰的關(guān)鍵所在。根據(jù)文獻(xiàn)研究及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，從虛痰瘀毒論治頑固性心衰取得了較好臨床療效?，F(xiàn)淺談如下。

1中醫(yī)對(duì)頑固性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中“心衰“病名首見(jiàn)于《圣濟(jì)總錄·心臟門(mén)》：“心衰則健忘?！痹缭趦汕Ф嗄昵暗摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于心衰臨床表現(xiàn)的記載，“心脹者，煩心短氣，臥不安”“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”的記載。《素問(wèn)·水熱穴論》又云:“水病下為蹌腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”。但中醫(yī)學(xué)中的心衰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的心衰并不完全一致，主要包含在“心悸”“心痹”“不寐”“喘證”“水腫”等疾病中[5]。病人多表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、頭暈、心悸等表現(xiàn)。中醫(yī)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頑固性心衰的主要病因病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰，血瘀痹阻，痰瘀互結(jié)，脾虛濕盛，痰瘀化熱，陰陽(yáng)失衡等。在頑固性心衰階段，陽(yáng)氣虛衰，主要是心腎陽(yáng)氣虛衰為突出特點(diǎn)，陽(yáng)虛寒凝及氣虛推動(dòng)無(wú)力則形成氣虛瘀血，陽(yáng)(氣)虛不能運(yùn)化水液則導(dǎo)致痰飲形成。瘀血、痰飲容易阻礙陽(yáng)氣，如此形成惡性循環(huán)，心衰病情逐漸發(fā)展，最終導(dǎo)致陽(yáng)氣虛脫的危重證。陽(yáng)氣虛衰，往往導(dǎo)致人體整體機(jī)能衰退，尤其是中焦陽(yáng)氣不足，脾胃運(yùn)化功能減退，影響元?dú)獾幕M(jìn)而加重心腎陽(yáng)氣虛衰的進(jìn)程，使病情變得復(fù)雜而難愈。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病例回顧性研究，可把頑固性心衰的基本病機(jī)歸納為虛—痰—瘀—毒。

1．1 頑固性心衰與“虛”頑固性心衰時(shí)病位雖主要在心，但與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)(五臟相關(guān)——以心腎陽(yáng)虛為本)，心衰以心為本，他臟為標(biāo)，心衰病位在心，卻不局限于心；心衰的病理關(guān)鍵是“心腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停”[6-7]。正如鄧鐵濤教授[8]所言“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”。五臟病變，無(wú)外乎影響五臟的生理功能，最終影響到氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰。病至后期,本虛重而標(biāo)實(shí)亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進(jìn)一步加重心臟之虛損，進(jìn)而引起血瘀、水飲等標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)日久引起多臟腑的虧虛，最后形成本虛、標(biāo)實(shí)并重，心腎陽(yáng)虛，痰飲、瘀血阻滯，即形成頑固性心衰[9-10]。臨床常見(jiàn)癥狀：心悸而痛、胸悶氣短、動(dòng)則更甚、面色白光白、神疲怯寒，自汗乏力，四肢欠溫；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。本證型多由于素體陽(yáng)虛，導(dǎo)致心陽(yáng)不振，日久及腎，陽(yáng)氣虛衰，氣機(jī)痹阻，遂發(fā)為本病。治當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。方用參附湯合右歸飲化裁。若腎陽(yáng)虛衰偏重，導(dǎo)致不能制水，水飲上凌心肺，出現(xiàn)水腫、喘促、心悸加重，可用真武湯加黃芪、豬苓、澤瀉、牡丹皮、漢防己、葶藶子溫腎陽(yáng)而化水飲。

1．2頑固性心衰與“痰”臨床常見(jiàn)癥狀：胸悶重而心痛微，痰多氣短，心悸乏力，肢體沉重，形體肥胖，伴有納呆便溏，咯吐痰涎；舌體胖大且邊有齒痕，苔滑膩，脈象弦滑。本證型多由于素體脾虛或思慮、勞倦過(guò)度；或過(guò)食生冷、恣食肥甘、嗜酒、饑飽無(wú)常，傷及脾胃。脾主運(yùn)化水谷，又是生痰之源。脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，聚濕生痰，痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，心絡(luò)受阻，發(fā)為本病。治宜通陽(yáng)化濁，豁痰宣痹。可選用栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減。痰濁郁而化熱者，可用黃連溫膽湯加郁金、柴胡，以清熱化痰而理氣活血。

1．3頑固性心衰與“瘀”近幾年研究認(rèn)為瘀血和頑固性心衰關(guān)系密切。本證型多見(jiàn)于瘀血質(zhì)體質(zhì)的患者。因久病入絡(luò)，血行不暢，血瘀氣滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，氣血不通，心脈不榮所致。臨床常見(jiàn)癥狀：心悸而痛，痛處固定不移，痛如錐刺，多伴氣喘、乏力。舌質(zhì)紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用血府逐瘀湯加減。若疼痛劇烈，可加乳香、沒(méi)藥、丹參、郁金加強(qiáng)活血理氣之功。若氣虛血瘀者，伴氣短乏力、體虛自汗，脈結(jié)代或細(xì)弱，當(dāng)益氣活血，可用四君子湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣化瘀之品。

1．4頑固性心衰與“毒”中醫(yī)多理解為熱毒；究其原因認(rèn)為,現(xiàn)代人生活節(jié)奏快且心理壓力多較大，易導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁化火成毒[11]。熱毒作為一種致病因素常發(fā)生在內(nèi)傷雜病的基礎(chǔ)上，多由諸邪蓄積，交結(jié)凝滯而成,臨床上往往因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜，累及心、腎等臟腑相兼為病。證見(jiàn)喘息、心悸不休，伴胸悶、胸痛、乏力、氣短，舌質(zhì)紅，苔膩，脈滑數(shù)或沉遲無(wú)力。方選黃連解毒湯合天麻鉤藤飲加減。若兼有氣滯血瘀者，可加川芎、丹參、郁金以行氣活血；兼痰濁之象者可加茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁以健脾化痰；兼見(jiàn)納呆、不寐等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志以收斂心氣，養(yǎng)心安神。

2虛痰瘀毒反映頑固性心力衰竭的病因病機(jī)

頑固性心衰中醫(yī)病因病機(jī)極為復(fù)雜，但主要集中在陽(yáng)(氣)虛、痰濕、血瘀、熱毒等方面。目前研究認(rèn)為頑固性心力衰竭是陽(yáng)氣虛在前，陽(yáng)氣虛衰不能運(yùn)血，血脈不通，血液瘀滯。血水同源，血脈不行，痰濕不能運(yùn)化，痰凝氣滯，痰郁化火，火熱之極可成熱毒；痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪長(zhǎng)期不解也可成熱毒;邪氣長(zhǎng)期蘊(yùn)結(jié)不解亦可化毒[12]。可見(jiàn)氣虛血瘀、痰濕壅盛、熱毒內(nèi)侵是形成頑固性心力衰竭的主要病因，故溫陽(yáng)益氣、祛痰利濕、活血化瘀、清熱解毒是治療頑固性心力衰竭的主要治法。

2．1頑固性心衰與虛痰瘀毒陽(yáng)(氣)虛、瘀血、痰濕、熱毒四者并不是孤立存在的，而是具有密切聯(lián)系性。氣為血帥，血為氣母，陽(yáng)氣不足，氣不行血，氣虛血瘀，津血同源，痰瘀相關(guān)，痰瘀互結(jié)，郁久化熱凝聚成毒，從而形成虛、痰、瘀、毒相互交結(jié)相互影響的病理局面[13]。

2． 2不同時(shí)期辨證不同頑固性心力衰竭的形成是一個(gè)較復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化的病理過(guò)程。在不同病理階段，陽(yáng)(氣)虛、瘀血、痰濕、熱毒四者所表現(xiàn)的程度也不一樣。頑固性心衰的發(fā)生發(fā)展是一慢性病理過(guò)程。這一過(guò)程就是中醫(yī)所說(shuō)的氣虛血瘀，痰濁黏滯心脈，日久化毒，留而不去，痹阻心脈的病理過(guò)程。在頑固性心衰早期多辨證為氣虛血瘀，痰濁痹阻，根據(jù)虛實(shí)不同程度辨證論治；當(dāng)頑固性心力衰竭形成后，則多辨證以血瘀為主，痰瘀互結(jié)[14-15]；故本病以標(biāo)實(shí)血瘀、痰濕為主；臨床治療本病時(shí)以急則治其標(biāo)為原則，其中以活血化瘀、化痰利濕為主要治標(biāo)之法，益氣溫陽(yáng)為治本之法[16]。

3小結(jié)

綜上所述，頑固性心力衰竭是對(duì)中老年人危害極大的難治性疾病之一，其致殘率、病死率較高，屬中醫(yī)學(xué)痰飲、喘證、水腫、心悸、胸痹等范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜，與體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲食、情志等諸多因素密切相關(guān)。從虛痰瘀毒論治頑固性心衰有其內(nèi)在的生理病理基礎(chǔ)和客觀(guān)依據(jù)。此外生活不規(guī)律、吸煙、飲酒、多食肥甘厚味皆易生痰致瘀，痰瘀交阻，瘀久化熱，熱極生毒;或痰瘀化熱，久而蘊(yùn)毒[17]；因而在治療上應(yīng)重視清熱解毒藥物的應(yīng)用，如穿心蓮、黃連、黃芩、牛黃等。但在治療過(guò)程中不可單純拘泥于熱毒，應(yīng)注意根據(jù)頑固性心衰不同階段所表現(xiàn)出來(lái)的不同證候進(jìn)行辨證論治，找出虛—痰—瘀—毒的辨證規(guī)律。頑固性心衰臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，故在臨床治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)考慮虛、痰、瘀、毒因素的影響，在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，酌情使用溫陽(yáng)益氣、祛痰利濕、活血化瘀、清熱解毒之法，從而使頑固性心衰的臨床治愈率、好轉(zhuǎn)率提高，再住院率下降，整體費(fèi)用降低，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。

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Treatment of intractable heart failure from pathogeny and pathogenesis of deficiency of yang qi,phlegm,blood stasis and toxin

ZHANG Yang1,ZHANG Yan2*,ZHANG Hong3,LI Tongtong4

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China;2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China;3.The Second Hospital of Dalian Medical University Department of Traditional Chinese Medicine and Physical Therapy,Dalian 116000,Liaoning Province,China;4.Shenyang Orthopedic Hospital,Shenyang 110032,China)

Abstract：Intractable heart failure has close relationship with deficiency of Qi,phlegm,blood stasis and toxin.The evolution of TCM etiology and pathogenesis is very complicated，mainly for deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis,heat toxin etc.Treatment of intractable heart failure with deficiency of Qi ,phlegm,blood stasis and toxin,and to explore the prevention and cure method of traditional Chinese medicine for treating intractable heart failure.According to the intractable heart failure syndrome stage performance deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis，heat toxin different syndrome differentiation and treatment,so as to find out the deficiency -phlegm - Blood Stasis - toxin of the differentiation and treatment of law.In the early stage of intractable heart failure,it is shown that the syndrome of deficiency of Qi and blood stasis,phlegm and blood stasis syndrome.After formation of intractable heart failure,blood stasis blocking heart collateral syndrome,and easy to form phlegm and blood stasis.Deficiency of Yang Qi,phlegm-damp,blood stasis,heat toxin are not isolated,but closely related to the internal.Deficiency of Qi and blood stasis,phlegm-damp,heat toxin into meridian are important reason for the formation of intractable heart failure.Yi-Qi warming Yang,eliminating phlegm-damp,promoting blood circulation by removing blood stasis,clearing away heat toxic material are the main treatment of intractable heart failure treatment.

Keywords：intractable heart failure;deficiency of yang qi;phlegm-damp;blood stasis;heat toxin

(收稿日期:2015-09-01)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0061-04

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.12

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：張艷，女，博士研究生導(dǎo)師,電話(huà)-11709873213，電子信箱-95194031qq.com

作者簡(jiǎn)介：張洋(1983-)，男，博士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭研究。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.020