清利活化法論治宮腔黏連

羅舒茜 ,沈莉麗,張曉甦

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院中醫婦科，南京 210046；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院婦科，南京 210001)

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清利活化法論治宮腔黏連

羅舒茜1,沈莉麗1,張曉甦2*

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院中醫婦科，南京 210046；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院婦科，南京 210001)

摘要：張曉甦教授認為，宮腔黏連首先以濕熱瘀阻為關鍵，與西醫“炎癥反應”理論相符，治療以清熱利濕，活血化瘀為大法，同時結合邪正盛衰變化，調整扶正與祛邪力度。并認為宮腔黏連患者多見腎虛，治療時還需結合補腎調周法。2種治法相結合，能有效促使月經恢復，并幫助患者順利妊娠。

關鍵詞：宮腔黏連；清利活化；補腎調周；張曉甦

宮腔黏連(lUA)，又稱Ascherman綜合征,是指由于宮腔手術操作、感染或放射等因素導致子宮內膜損傷，進而引起子宮腔前后壁、子宮峽部以及子宮頸管的黏連。Fried ler[1]研究發現1次人工流產術后宮腔黏連的發生率為6．3%，2次14.0%，3次以上為32.0%。IUA的發病原因大多為宮腔操作創傷所致，包括如與妊娠相關及非妊娠期子宮內膜損傷[2]。生殖系統感染、子宮先天畸形、遺傳及體質因素等亦可導致宮腔黏連。然目前IUA發病機制尚不明確。宮腔鏡檢查可明確IUA的部位、范圍、程度及性質，并可同時進行治療，是目前診治IUA的主要方法。由于宮腔黏連分離術后復發率較高，文獻[3]報道，宮腔黏連術后復發率為 3．1% ～23．5%，其中 20．0% ～62．5%為重度黏連，因此預防復發是治療成功的關鍵。在術后預防黏連方面，抗生素的使用、雌孕激素序貫療法、IUD、球囊導尿管、宮腔注射防黏連劑等較為普遍使用。隨著研究的深入，羊膜移植[4]及子宮內膜干細胞移植[5]等為新興療法。雖然西醫治療有一定效果，但其在恢復子宮內膜功能，預防術后黏連等方面目前仍有欠缺。

1發病機制

1．1濕熱瘀阻為本病關鍵病機中醫古籍中并無“宮腔黏連”記載，但根據其致病特點可納為“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇。張曉甦教授認為本病多呈濕熱瘀阻之證，以早期尤為明顯，常伴月經量少，色黯，質黏稠，舌質黯紅，苔黃/黃膩等癥。

靜思其因，首先，當下人們喜食辛辣厚味，濕熱內襲，耗傷脾胃，加之術后攝生不慎，外邪侵襲，亦可導致濕熱邪滯沖任，與瘀搏結，終至月水停閉，正如《黃帝素問·宣明論方》所言:“婦人月水，一月一來如期，謂之月信。其不來，則風熱傷于經血，故血在內不通；或內受邪熱，脾胃虛損……榮衛凝澀”；其次，生殖系統感染再作，加重濕熱癥情，如《保命集》所云:“結熱屈滯于帶……陰器中時下也，濕熱蘊結不散”，當濕熱瘀結黏合于胞宮脈絡之間，終形成炎性黏連帶，張師認為此屬邪實正虛之類，《素問·至真要大論》有云：“熱者寒之……堅者削之，客者除之……結者散之，留者攻之”，故治宜“活血化瘀，清熱利濕，扶正祛邪”。

1．2濕熱瘀阻與炎癥反應筆者認為，根據疾病臨床表現及病理性質而言，濕熱瘀阻之于西醫可比類于炎癥反應。宮腔操作引起子宮內膜局部缺血壞死，而壞死組織是引起炎癥反應的原因之一，加之濕熱之邪初犯機體，加重炎癥反應，因而此期相當于炎癥反應之變質/滲出期，包括炎性充血、炎性滲出、炎性浸潤等不同階段，宮腔鏡下可見內膜組織薄，呈紅色充血狀；到疾病中期，則相當于增生早期，伴肉芽組織形成；到疾病晚期，則見瘢痕組織形成，內膜組織菲薄，且宮腔內機性黏連分布，呈白色缺血狀。

2論治之法

2．1首以清利活化法為重基于活血化瘀，清熱利濕，扶正祛邪之法，張師在長期臨床基礎上，總結治療經驗，以桃紅四物湯為基礎方進行加減，擬成消癥調血方，藥物組成：赤芍12 g，紅花6 g，桃仁6 g，炙鱉甲(先煎)15 g，當歸10 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術12 g，雞血藤12 g，川牛膝12 g，蒲公英12 g，生薏苡仁12 g，生黃芪12 g，菟絲子10 g，續斷10 g，香附10 g。方中以赤芍入肝經，重用以散邪行血、破堅積，而《本草經疏》載桃仁“性善破血，散而不收，瀉而無補”，紅花破血之效功同桃仁，且可和血調血，故此3味共為君藥。本病為離經頑瘀，故臣藥兵分兩路，一則為川牛膝、三棱、莪術、雞血藤、川芎、當歸等藥，使藥達敵營，并助君藥破敵逐瘀；一則為炙鱉甲軟堅破積，先煎以增君之力。濕熱留滯，搏結瘀血，困乏脾胃，邪必去之，故佐以蒲公英、生薏苡仁，扶正可助邪去，故佐菟絲子、續斷、黃芪等藥以補腎健脾。女子以肝為先天，主疏泄及藏血，故酌加香附為使藥，助諸藥入肝經，通調肝氣，以使藥調血和。在臨床運用時，如若癥情較重，則加炮山甲、石見穿等破血力達之品。

此外，楊琪偉等[6]通過現代藥理研究表明赤芍亦具有較好的抗炎作用。高沖等[7]對活血化瘀中藥進行研究，結果表明此類中藥有明顯改善血液流變性、改善微循環障礙、抗血栓形成、調節免疫功能及抗腫瘤等作用。謝沈陽等[8]則經過研究證明蒲公英具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗血栓形成等作用。林玉榕等[9]認為菟絲子主要成分為黃酮，其可通過調節下丘腦—垂體—卵巢軸從而調節女性內分泌系統。

2．2補腎之法當貫穿始終《傅青主女科》有言：“經水出諸腎”，《素問·上古天真論》中亦云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣盛，天癸方至，月事方行；腎氣若衰，經水乏源，則月事不行。而宮腔黏連多發生于宮腔操作術后，術中金刃之器亦可直接損耗腎氣，此可直接導致月經過少等癥，所以，在治療前后應兼顧補腎，以使經水源頭充足，經量才可增多。

現代醫家如亢雪峰[10]認為本病為腎精血虧虛，胞宮瘀阻所致，其用補腎活血法治療本病，有效率達96．4%，較單純使用西藥效佳。韓永梅[11]認為本病主要病機為腎虛血瘀，治療當重補腎化瘀，方選歸腎丸加減，其有效率達93．3%。馮秋霞等[12]亦認為本病為腎虧血瘀之虛實夾雜證，其選歸芍地黃湯加桃紅四物湯加減治療本病，效亦佳。

3根據邪正盛衰變化分期施治

濕熱內襲，搏結瘀血，形成濕熱瘀結黏滯于沖任胞宮，此之謂“邪”?！秲冉洝酚醒裕骸罢龤獯鎯?，邪不可干”，腎氣之盈損，正氣之盛衰決定邪之進退，正邪交爭即是疾病發展過程，正盛則邪退，故治療當根據邪正盛衰程度靈活施治，邪盛當祛邪，正衰當扶正，雙管齊下，輕重有度，方為其法?？紤]本病療程較長，中藥味苦，煎服不便，患者服用日久易產生抗拒心理，故在治療時可間斷使用中成藥，如丹黃祛瘀膠囊、桂枝茯苓膠囊等，一則可增強療效，二則亦可增強患者依從性。

3．1早期邪盛，重在祛邪本期邪氣正盛，正氣尚可，濕熱瘀邪侵襲胞宮脈絡。張師認為此期類于炎癥反應滲出期，主要發生以血管反應為中心的滲出病變：炎性充血、水腫及炎性滲出。臨床表現：月經量少，經色深紅/紫紅，下腹輕微脹痛或刺痛，時作時止，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：宮腔鏡下可見宮腔纖維膜樣黏連帶，可見紅色充血狀。治法：清熱利濕，活血化瘀。 方藥：消癥調血方加黃芩、金銀花等。

3．2中期清利活化，兼以扶正本期濕熱瘀邪停滯脈絡日久，正氣漸衰，抗邪乏力。類于炎癥反應增生早期，此期肉芽組織形成，部分形成瘢痕組織。臨床表現：經行量少，色深紅/紫紅，夾小血塊，下腹脹痛，時作時止，或伴腰骶脹痛，時有疲乏，舌淡紫或見瘀點，苔薄黃膩，脈弦細滑。輔助檢查：宮腔鏡下可見宮腔有致密纖維黏連帶。治法：清熱利濕，活血化瘀，扶正祛邪。方藥：消癥調血方。

3．3后期軟堅消癥，扶正并舉本期濕熱癥情漸輕，瘀血凝滯不化而成癥瘕，正氣已虛，無力抗邪，可類于炎癥反應增生后期，瘢痕組織形成。臨床可見：經行量少，色紫紅，夾大血塊，下腹脹痛持續，腰骶脹痛，時感疲乏而懶于工作，舌紫/暗紅見瘀斑，苔薄膩，脈弦澀。輔助檢查：宮腔鏡下可見宮腔可見纖維條索狀黏連帶，呈白色缺血狀。治法：補腎、化瘀、消癥。方藥：消癥調血方加山茱萸、炮山甲、石見穿等。

4中藥調周以復經促孕

婦人月事隨月之盈衰而呈周期性變化，順其勢而治可收事半功倍之效。夏桂成認為行經期為重陽轉陰之時，治療當以調經為主，重在除舊，可選“五味調經散”加減。經后期為陰長之時，治療當補腎養陰，可選“歸腎丸/歸芍地黃湯”加減；經間期為重陰化陽之時，治療當重在補腎促排，可選夏老“補腎促排湯”加減。經前期為陽長之時，治療當補腎助陽化瘀，可選夏老“補腎助孕方”加減[13]。孫紅梅等[14]認為經后期擬補腎陰為主，佐以養血；經間期擬補腎養血、活血通絡；經前期擬溫補腎陽為主，輔以理氣；行經期擬行氣、活血化瘀為主；在行經時，當加大活血化瘀之品用量。而高敬敏[15]則選擇在經前期酌加菟絲子、杜仲以補腎陽，行經期不用藥，經后期酌加熟地黃、白芍；經間期加桃仁、紅花、益母草等活血調經之品。

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Clearing heat and activating blood method for intrauterine adhesion

LUO Shuqian1,SHEN Lili1,ZHANG Xiaosu2*

(1.Nanjing University of T.C.M,First Clinical Medical College,gynecology of T.C.M,Nanjing 210046,China；2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of T.C.M，gynecology of T.C.M,Nanjing 210001,China)

Abstract：The intrauterine adhesions is caused by improper operation of uterine surgery .Clinical main symptoms of intrauterine adhesions is abnormal Menstrual,such as hypomenorrhea and amenorrhea,and reproductive functions,such as infertility and recurrent abortion.On the one hand,professor Zhang Xiaosu holds that the key pathogenesis of the disease is dampness and hotness obstruction,which is as “inflammatory response”.Therefore,clearing heat and promoting diuresis and promoting blood circulation to remove blood stasis is the main therapy,meanwhile treatment should take the transformation of healthy energy-evil struggle into consider.On the other hand,patients with intrauterine adhesions always present kidney deficiency syndrome,therefore,treatment should combined with kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating.In this way,menstruation and fertility function could be back to normal.

Keywords：intrauterine adhesion;clearing heat and activating blood;kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating;ZHANG Xiaosu

(收稿日期:2015-06-08)

文章編號：2095-6258(2016)01-0078-03

中圖分類號：R271.9

文獻標志碼：A

*通信作者:張曉甦,女,主任中醫師,教授,碩士研究生導師,電話-18351893312,電子信箱-susanzhang1229@163.com

作者簡介:羅舒茜(1990-)，女，碩士研究生，主要從事婦科疾病研究。

基金項目：江蘇省中醫藥局科技項目“消積顆粒聯合序貫療法治療濕熱瘀結型宮腔黏連的臨床研究及對相關炎癥、致纖因子水平表達的影響”(YB2015064)；南京市醫學科技發展項目“基于‘炎癥-凝血網絡’的消積顆粒聯合宮腔鏡治療宮腔黏連的臨床研究”(YKK13096)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.025