膜性腎病的中醫藥研究進展

佘阿敏，盛梅笑

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029;2.江蘇省中醫院腎內科，南京 210029)

?

綜述

膜性腎病的中醫藥研究進展

佘阿敏1，盛梅笑2*

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029;2.江蘇省中醫院腎內科，南京 210029)

摘要：膜性腎病屬本虛標實證，脾腎兩虛為本，濕熱、瘀血為標，濕熱膠著成瘀、痰瘀互結是發病的重要病機環節，治療上應在辨證的基礎上強調活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保護足細胞等多靶點效應，具有良好的應用前景。從中醫藥治療膜性腎病的臨床實踐及研究進展證明：祛風通絡、益氣清利活血法治療膜性腎病具有可行性。

關鍵詞：膜性腎病/中醫藥療法；祛風通絡；益氣清利活血方

中醫學無膜性腎病之病名，根據其臨床表現以水腫、蛋白尿為特征，可歸屬“水腫”范疇。膜性腎病(MN)是成人原發性腎病綜合征的常見病因，是一種針對腎小球足細胞膜抗原成分、由自身抗體介導、補體參與的器官特異性免疫性疾病，其病理特征為免疫復合物沿腎小球基底膜上皮側沉積，毛細血管基底膜增厚。據文獻報道，約20%的膜性腎病患者可自發緩解，超過40%的膜性腎病患者可進展至終末期腎病[1]。本病臨床表現幾乎都有蛋白尿，可表現為無癥狀性蛋白尿，也可表現為腎病綜合征。由于本病的治療時間長，對藥物的敏感度不一，目前尚無公認的最佳治療方案。近年來，中醫藥在膜性腎病的認識及治療方面積累了較為豐富的經驗，取得了一些進展。綜述如下。

1病因病機

中醫學無膜性腎病之病名，根據其臨床表現以水腫、蛋白尿為特征，可歸屬“水腫”“尿濁”“慢腎風”等病證范疇。目前多數學者認為膜性腎病發病機制以脾腎兩虛為本，水濕、濕熱和瘀血為標，濕瘀是腎絡癥瘕形成的關鍵因素[2]。陳以平等[3-4]在多年臨床實踐的基礎上，率先提出膜性腎病腎小球基底膜上皮細胞下彌漫性免疫復合物沉著屬濕熱膠著成瘀，總結出貫穿于膜性腎病始終的虛、濕、瘀、熱四大病機。呂仁和提出“腎絡癥瘕”“腎本虛”這一學術觀點，認為瘀血是腎絡癥瘕形成的關鍵病理產物[5]。吳康衡認為腎小球基底膜上皮下免疫復合物沉著為水毒相攻、痰瘀互結之病理改變[6]。劉玉寧指出脾腎氣虛是膜性腎病的基本病機，瘀水互結貫穿病程始終，濕熱內蘊是重要病理環節，氣機郁滯是不可忽視的方面[7]。

2中醫藥治療

2．1辨證論治

2．1．1祛風通絡、益氣清利活血法總結導師經驗，診治膜性腎病臨床實踐中形成了祛風通絡、益腎清利活血為主的治療方案，認為脾不升清、腎失固攝、濕瘀阻絡是形成膜性腎病蛋白尿的主要病理環節。治當健脾益腎、祛風通絡、清利活血，在辨證的基礎上選用益氣清利活血方，重點在于減少蛋白尿，穩定腎功能，選方用藥如下：常用生黃芪、杜仲、山茱萸補腎氣，同時脾胃為后天之本，薏苡仁、炒白術、淮山藥補氣健脾；重點采用藤梨根、穿山龍、制僵蠶、全蝎祛風通絡、活血利濕，內外合風時，先去外風；內風肆虐，宜搜風熄風并舉；選用石韋、貓爪草、車前子清利和絡。

2．1．2專家論治陳以平將膜性腎病分為3證型：1)氣虛瘀水交阻治宜益氣化瘀利水，方選桂枝茯苓丸加減；2)氣虛濕熱互結治宜清利濕熱，益氣活血，以陳氏清熱膜腎方加減；3)陽虛濕濁內聚治宜溫陽活血，化濕降濁，以陳氏補腎膜腎方加減[8]。張磊等[9]治療膜性腎病善用黃芪地黃湯，藥用生黃芪、生地黃、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞子、茯苓，辨證加減：脾腎兩虛證，合四君子湯加減，藥用黨參、茯苓、白術、炙甘草；肝腎陰虛證治以滋補肝腎，予左歸丸加減，藥用生熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞子、茯苓、鹿角膠、龜板膠；伴虛火，或虛火夾內熱，予大補陰丸加減，藥用鹽知母、鹽黃柏、熟地黃、龜板；兼濕濁證，治以利水化濕，自擬改良三仁湯加減，藥用薏苡仁、砂仁、杏仁、法半夏、淡竹葉、豬苓、茯苓、炒白術、澤瀉、桂枝；兼濕熱證，治以清熱利濕，藥用炒梔子、茵陳、半枝蓮、馬齒莧、澤瀉；兼血瘀證，自擬活血降脂方，藥用鬼箭羽、荷葉、三棱。鄒燕勤在大補元氣、調理脾胃基礎上，強調祛風通絡、活血利濕，兼以熄風化痰；對外感風邪(風寒或風熱)夾濕，流注腎經者，采用清咽滲利法，善用玄參、麥冬、金銀花、射干、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬蛻；熱毒甚者，加黃芩、梔子，配合茯苓、薏苡仁、車前草、貓爪草、白花蛇舌草等，一方面清熱解毒，控制咽炎；另一方面清利濕熱，使濕熱之邪從下而走，以減輕腎臟損傷[10]。

2．2復方治療

2．2．1益氣活血法王琳等[11]采用益氣活血化濕中藥治療膜性腎病，與中藥聯合免疫抑制劑治療作對照，中藥予清熱膜腎沖劑，藥物組成：黨參、白術、當歸、益母草、茯苓、蒼術等，兼腎衰竭者，加用川芎、葛根、制大黃；兼水腫者，加用黃芪注射液；兼低蛋白血癥者，加用黑料豆丸(黑料豆、黃芪等)；兼血瘀者，加用活血通脈膠囊(主要成分為水蛭)，并得出結論，益氣活血化濕法治療膜性腎病具有療效穩定、復發率低等優勢。金周慧等[12]以健脾益氣活血方為基礎治療膜性腎病，藥物組成為黨參、黃芪、丹參、莪術、地龍、白術、山藥、茯苓等，脾虛濕熱證予清熱化濕法，加白花蛇舌草、黃芩、薏苡仁、石韋；脾腎陽虛證予溫腎利水法，加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、益母草，治療6個月后，總有效率為92．98%。馬傳武等[13]治療難治性膜性腎病 42例，治療組采用黃芪豬苓湯(21例)，藥用黃芪、黨參、淮山藥、薏苡仁、豬苓、川芎、白術、茯苓、當歸、生姜皮、益母草、白花蛇舌草、淫羊藿、丹參；兼有熱象者，加生地黃、白茅根、牡丹皮；兼水腫者，加大腹皮、冬瓜皮、石韋；兼血瘀者，加水蛭、紅花、土鱉蟲；兼腎虛者，加巴戟天、芡實、桑螵蛸、肉桂，對照組采用激素聯合霉酚酸酯治療(21例)，療程為6個月，治療組總有效率95．2%，優于對照組71．43%(P<0．05)。陳以平等[14]采用參芪顆粒聯合環磷酰胺治療膜性腎病患者，48周后腎小球濾過率較治療前上升12．3 mL/min/1．73m2，優于中藥對照組(P<0．05)。

2．2．2清利活血法韓黎等[15]觀察腎9方聯合清熱膜腎沖劑治療激素或免疫抑制劑抵抗的特發性膜性腎病的療效，腎9方藥物組成：黃芪、山藥、豬苓、茯苓、當歸、薏苡仁、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草；清熱膜腎沖劑藥物組成：黨參、白術、當歸、益母草、茯苓、蒼術，治療24周后完全緩解率、基本緩解率和總有效率分別為4．5%、68．2%、84．1%，24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降，血漿白蛋白明顯升高，細胞免疫功能(CD4+/CD8+)明顯升高。

2．3單味藥及有效組分的研究

2．3．1活血化瘀川芎嗪通過減少腎小球上皮下免疫復合物沉積、減輕足細胞損傷、抑制腎小球基底膜增厚而保護腎功能；并能拮抗血小板聚集，抑制腎小球內微血栓形成；降血脂，減輕系膜增生導致的腎小球硬化；擴張血管，改善腎臟微循環，提高膜性腎病大鼠內生肌酐清除率[16]。蘇木主要含黃酮類和甾醇類化合物，用蘇木水提取物給膜性腎病小鼠灌胃，能減少實驗小鼠蛋白尿，提高血漿白蛋白水平，增加腎血流量，延緩腎小球硬化[17]；蘇木提取物乙酸乙酯能抑制膜性腎病大鼠系膜細胞增生，減少免疫復合物形成，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，改善微循環，調節腎組織的修復與再生[18-19]。水蛭素能減少腎小球纖維蛋白相關抗原沉積，減輕腎小球系膜細胞增殖和腎小球硬化，減少蛋白尿，改善腎功能和低蛋白血癥[20]。

2．3．2免疫調節黃蜀葵花的主要活性成分是總黃酮[21]，能抑制免疫、減輕炎癥反應、改善腎纖維化和保護腎小管上皮細胞，臨床應用能降低蛋白尿、血尿[22]。 黃芪含微量元素硒以及黃酮、皂苷、多糖等組分，能改善腎小球疾病蛋白質代謝紊亂、提高血漿白蛋白水平、降低蛋白尿、改善腎纖維化、保護腎功能，在糖尿病腎病及腎缺血再灌注損傷中起防治作用[23-25]。重樓對膜性腎病大鼠腎臟具有保護作用，能抑制膜性腎病大鼠腎組織核轉錄因子-κB(NF-κB)蛋白及mRNA的表達，抑制腎組織纖維連接蛋白積聚，減少細胞外基質在腎組織的沉積[26-28]。雷公藤多苷能抑制T淋巴細胞，調節免疫細胞亞群的病理性平衡，糾正免疫紊亂[29]，具有減少免疫復合物在腎小球沉積，恢復腎小球濾過膜電荷屏障功能，改善濾過膜通透性，降低蛋白尿，提高血漿白蛋白，維持腎功能的作用[30-31]；雷公藤甲素有抑制免疫和減輕炎癥反應的作用，能拮抗膜攻擊復合物介導的足細胞損傷，改善足細胞病變[32-33]。

3中西醫結合治療

葉任高治療膜性腎病首選激素，在激素治療中分階段配合中藥辨證治療，以減少激素治療的不良反應[34]。宋丹丹等[35]以益氣養陰活血方聯合激素、環磷酰胺治療膜性腎病，治療6個月時患者24 h尿蛋白定量、血膽固醇較3個月時明顯下降，血漿白蛋白上升(P<0．05)。宋海波等[36]在雷公藤聯合激素治療的基礎上采用中醫辨證治療膜性腎病，治療6個月后，總有效率達83%，復發率30%，明顯優于西藥組(P<0．05)。鐘利平等[37]在甲基強的松龍、鹽酸氮芥治療的基礎上采用參芪地黃湯治療膜性腎病，總有效率91．7%，優于對照組73．3%(P<0．05)。崔嶺等[38]以百令膠囊聯合厄貝沙坦片治療膜性腎病，與單用厄貝沙坦片(西藥組38例)治療比較，3個月后中西醫結合組24 h尿蛋白定量下降、細胞免疫功能(CD4+/CD8+)上升均較西藥組明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0．05)。馮珍等[39]以腎康注射液聯合貝那普利治療特發性膜性腎病21例，結果4周后，24 h尿蛋白定量較對照組、貝那普利組、腎康注射液組下降明顯，血漿白蛋白較其余3組升高，組間比較差異有統計學意義(P<0．05)。郭茂華等[40]以腎炎康復片聯合氯沙鉀坦治療膜性腎病6個月，結果患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白的改善均優于對照組(P<0．05)。劉奔流等[41]以腎炎康復片聯合纈沙坦治療膜性腎病，療程6個月，總有效率達86．7%，優于對照組57．34%(P<0．05)。

4小結

綜上所述，膜性腎病屬本虛標實證，脾腎兩虛為本，濕熱、瘀血為標，濕熱膠著成瘀、痰瘀互結是發病的重要病理環節，治療上應在辨證的基礎上強調活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保護足細胞等多靶點效應，具有良好的應用前景。雖然中醫藥治療膜性腎病取得了一些進展，部分研究受到國外同行的認可，但仍缺少多中心大樣本隨機對照的臨床研究，多數報道治療觀察時間較短，缺乏長期隨訪，缺乏對治療不良反應的觀察，目前尚無統一規范的針對膜性腎病的中醫辨證分型與療效標準，中藥與西藥聯合治療的指征與側重點尚不明確，上述問題均有待在今后的研究中進一步探討。

參考文獻：

[1]QUAGLIA M,STRATTA P.Idiopathic membranous nephropathy management strategies[J].Drugs,2009,69(10):1303-1317.

[2]張乾.中醫藥治療膜性腎病研究概況[J].中醫雜志,2010,5(增刊1):254-256.

[3]王琳,陳以平.陳以平教授“微觀辨證”學術思想在膜性腎病中的應用[J].上海中醫藥大學學報,2006,20(3):29-31.

[4]陳以平.益氣活血化濕方案治療膜性腎病之研究[J].上海中醫藥大學學報,2009,23(1):1-3.

[5]齊歡,梁騰霄,李靖.應用呂仁和學術思想中西醫結合治療原發性腎病綜合征1例[J].環球中醫藥,2012,5(7):541-542.

[6]羅勤.吳康衡教授治療膜性腎病的學術思想及臨床實踐[J].中國中西醫結合腎病雜志,2010,11(8):667-668.

[7]張海濤,馬雷.劉玉寧教授治療特發性膜性腎病的經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(1):4-5.

[8]劉玉寧,杜蘭屏,鄧躍毅.陳以平教授治療膜性腎病的經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2004,5(3):131-132.

[9]張磊,張勝容.中醫藥治療Ⅰ-Ⅱ期特發性膜性腎病臨床療效分析[J].北京中醫藥,2014,33(2):129-131.

[10]仲昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風通絡法治療膜性腎病驗案1則[J].江蘇中醫藥,2013,45(9):52-54.

[11]王琳,陳以平,鄧躍毅,等.益氣活血化濕方案為主治療膜性腎病臨床分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2006,7(8):393-396.

[12]金周慧,陳以平.以健脾益氣活血方為主治療原發性膜性腎病70例臨床觀察[J].山西中醫學院學報,2007,8(4):19-20.

[13]馬傳武,謝謀華.黃芪豬苓湯治療難治性膜性腎病21例[J].中醫研究,2012,25(11):38-40.

[14]CHEN Yiping,DENG Yueyi,NI Zhaohui,et al.Efficacy and safety of traditional Chinese medicine (Shenqi particle) for patients with idiopathic membranous nephropathy:a multicenter randomized controlled clinical trial[J].American Journal of Kidney Diseases :the Official Journal of the National Kidney Foundation,2013,62(6):1068-1076.

[15]HAN Li,DENG Yueyi,CHEN Yiping.Clinical observation of Shen No.9 Recipe with Qingre Moshen Granule on the treatment of idiopathic membranous nephropathy after treated by multiple Western drugs with no efficacy[J].Zhongguo Zhong xi yi jie He za zhi,2011,31(11):1496-1501.

[16]譚宗鳳,羅光燕,孫興旺,等.川芎嗪對大鼠膜性腎病防治作用的實驗研究[J].時珍國醫國藥,2010,21(10):2551-2553.

[17]胡克杰,趙學謙,宋成收.蘇木治療大鼠膜性腎病的實驗研究[J].中醫藥信息,2012,29(1):108-111.

[18]WASHIYAMA M,SASAKI Y,HOSOKAWA T,et al.Anti-inflammatory constituents of Sappan Lignum[J].Biological & Pharmaceutical Bulletin,2009,32(5):941-944.

[19]金鵬,周亞濱,宋琦,等.蘇木有效成分免疫抑制作用的實驗研究[J].中藥材,2007,30(2):196-200.

[20]李開龍,何婭妮,張建國,等.水蛭素治療特發性膜性腎病的回顧性分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2007,8(7):417-418.

[21]賴先銀,趙玉英,梁鴻.黃蜀葵花化學成分的研究[J].中國中藥雜志,2006,31(19):1597-1600.

[22]CHEN Ping,WAN Yigang,WANG Chaojun,et al.Mechanisms and effects of Abelmoschus manihot preparations in treating chronic kidney disease[J].Zhongguo Zhong yao za zhi,2012,37(15):2252-2256.

[23]陳沙沙,任現志.黃芪、水蛭在慢性腎臟病治療中的作用[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(10):55-57.

[24]AHMED M S,HOU S H,BATTAGLIA M C,et al.Treatment of idiopathic membranous nephropathy with the herb Astragalus membranaceus[J].American Journal of Kidney Diseases :the Official Journal of the National Kidney Foundation,2007,50(6):1028-1032.

[25]ZUO Chuan,XIE Xi-sheng,QIU Hong-yu,et al.Astragalus mongholicus ameliorates renal fibrosis by modulating HGF and TGF-beta in rats with unilateral ureteral obstruction[J].Journal of Zhejiang University-Science B,2009,10(5):380-390.

[26]黃谷香,劉瑞洪.重樓對膜性腎病大鼠腎臟核轉錄因子-κB活化及Ⅳ型膠原表達的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2008,9(1):29-31.

[27]黃谷香,劉瑞洪.重樓對膜性腎病大鼠腎臟的保護作用[J].廣東醫學,2007,28(4):527-529.

[28]黃谷香,劉瑞洪,吳悅陶.重樓含藥血清對系膜細胞增殖及分泌纖維連接蛋白的影響[J].中南藥學,2007,5(4):302-305.

[29]周靜,趙寧,賈紅偉,等.雷公藤多甙對大鼠膠原免疫性關節炎及佐劑性關節炎黏膜免疫功能影響的對比研究[J].中國中西醫結合雜志,2005,25(8):723-726.

[30]劉志紅,李世軍,吳燕,等.雷公藤多苷聯合小劑量激素治療特發性膜性腎病前瞻性對照研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):303-309.

[31]賀志良.雷公藤多甙聯合強的松治療難治性腎病綜合征療效觀察[J].浙江中醫藥大學學報,2006,30(5):481-483.

[32]秦衛松,劉志紅,曾彩虹,等.雷公藤甲素對Heymann腎炎模型足細胞病變的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):101-109.

[33]陳朝紅,劉志紅,洪亦眉,等.雷公藤甲素干預C5b-9誘導足細胞損傷的體外研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):310-317.

[34]杜義斌.葉任高治療膜性腎病型腎病綜合征經驗[J].中醫雜志,2001,42(8):461-462.

Traditional Chinese medicine treatment of membranous nephropathy

SHE Amin1,SHENG Meixiao2*

(1.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China;2.Nephrology Department,Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Membranous nephropathy is primary asthenia-secondary sthenia syndrome,Spleen-Kidney deficiency is primary,damp-heat and blood stasis are secondary.Damp and heat are adhesive to each other,thus forming stagnation.The stagnation of phlegm is the important pathogenesis of the disease.In treatment,we should emphasize on removing blood stasis and eliminating dampness on the basis of syndrome differentiation．With the multiple target effect of anti-inflammatory,immune suppression and protection of the podocyte,Tripterygium wilfordii has a good application prospect.The clinical practices and research development of TCM treatment of membranous nephropathy shows that it is feasible to use the method of dispelling wind and removing obstruction in the meridians as well as tonifying qi,clear and disinhibit and invigorating the circulation of blood to treat membranous nephropathy.

Keywords：membranous nephropathy/TCM treatment;dispelling wind and removing obstruction in meridians;prescription of tonifying qi

文章編號：2095-6258(2016)01-0205-05

中圖分類號：R256.5

文獻標志碼：A

*通信作者：盛梅笑，電子信箱-dr.smx@163.com

作者簡介：佘阿敏(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫內科學研究。

基金項目：江蘇省高校優勢學科建設工程資助項目(JD11049)；國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(JDZX2012092)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.071