腹腔鏡手術(shù)子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素致心臟驟停1例病例報(bào)道

唐家喜，熊章榮，劉紅亮

(重慶市腫瘤研究所麻醉科　400030)

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腹腔鏡手術(shù)子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素致心臟驟停1例病例報(bào)道

唐家喜，熊章榮，劉紅亮△

(重慶市腫瘤研究所麻醉科400030)

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，臨床上治療子宮肌瘤最有效的方法為手術(shù)切除治療。近年來，由于腹腔手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的主要問題是術(shù)中出血及術(shù)后血腫的形成，減少術(shù)中出血是重要問題，出血不僅會加重患者創(chuàng)傷、使術(shù)野暴露不清，增加手術(shù)難度。在子宮肌層局部注射血管加壓素可使子宮肌層收縮、阻斷子宮血運(yùn)，減少出血，降低腹腔鏡的手術(shù)難度[1]。然而任何事物都有其兩面性，血管加壓素亦可能會引起嚴(yán)重、甚至危及患者生命的并發(fā)癥。本文報(bào)道1例在腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹、子宮肌層注射垂體后葉素后出現(xiàn)心臟驟停、肺水腫的病例，并就其原因查閱相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析。

1　臨床資料

患者，女，32歲。既往無心肺疾病史，既往手術(shù)麻醉史無特殊。術(shù)前體格檢查無異常，體質(zhì)量67 kg，身高166 cm。經(jīng)陰道彩超探查：子宮大小約59 mm×94 mm×78 mm，前位，宮壁肌層回聲不均勻，后壁肌壁內(nèi)見多個(gè)大小不等的略低回聲結(jié)節(jié)。入院診斷為：多發(fā)子宮肌瘤。擬在全身麻醉下采用腹腔鏡行子宮肌瘤剝除術(shù)。

術(shù)中監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳，以及呼吸機(jī)給氧濃度。患者基礎(chǔ)血壓為114/71 mm Hg，基礎(chǔ)心率為67次/分。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼15 μg，地塞米松4 mg，異丙酚130 mg，羅庫溴銨40 mg，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，順利置入7.0#氣管導(dǎo)管，麻醉維持使用異丙酚，瑞芬太尼加七氟烷，術(shù)中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨保證充分肌肉松弛。

術(shù)中，患者取截石位。確認(rèn)氣腹針進(jìn)入腹腔后以 1.0 L/ min 速度充入CO2，腹腔內(nèi)壓控制在10 mm Hg以下，腹腔內(nèi)氣體容量達(dá) 2.0 L時(shí)停止充氣，此時(shí)患者血壓、心率均在正常范圍。婦產(chǎn)科醫(yī)師在腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，向子宮肌層內(nèi)注射20 mL稀釋的(0.6 U/mL)垂體后葉素12 U。注射垂體后葉素后大約3 min，患者出現(xiàn)心率迅速減慢，67次/分變?yōu)?0 次/分，緊接著心臟停搏。立即停止手術(shù)和麻醉，排除腹腔內(nèi)CO2，將患者體位由截石位調(diào)整為平臥位，并給予腎上腺素1 mg靜脈注射，胸外心臟按壓等處理，5 min后患者心跳和血壓恢復(fù)至145次/分和210/136 mm Hg，隨后心跳和血壓逐漸恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。行足背動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測直接動脈壓和中心靜脈壓。測中心靜脈壓為12 cm H2O。因懷疑CO2氣體栓塞，將患者體位調(diào)整為頭低左側(cè)臥位，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈抽吸，未抽出氣體。行心臟多普勒彩超檢查，也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。患者血壓開始逐漸下降，給予去甲腎上腺素(0.1 μg·kg-1·min-1)，腎上腺素(0.05 μg·kg-1·min-1)穩(wěn)定患者的血壓，血壓維持在100/60 mm Hg。垂體后葉素注射后約20 min，患者的氧飽和度由100%(FiO250%正壓通氣)逐漸下降到90%，氣道壓由氣腹建立時(shí)的19 cm H2O上升到27 cm H2O。行血?dú)夥治鎏崾荆篜H 7.414，二氧化碳分壓(PCO2)43 mm Hg，氧分壓(PO2) 62.6 mm Hg，HCO3-26.9 mmol/L，Na+143 mmol/L，K+2.56 mmol/L，血糖(GLU)12.9 mmol/L，乳酸(Lac) 2.77 mmol/L。此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者氣管導(dǎo)管內(nèi)噴出大量粉紅色泡沫樣痰，聽診雙肺聞及廣泛的濕羅音，未聞及哮鳴音，聽診心音正常，未聞及心臟雜音，考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫。隨即調(diào)整呼吸機(jī)FiO2到100%，加用10 cm H2O的Peep，靜脈補(bǔ)充KCl 2 g，西地蘭0.4 mg靜脈緩?fù)疲?0%乙醇霧化吸入，靜脈注射呋塞米40 mg等處理。患者氧飽和度逐漸上升至100%，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，隨后的心電圖、心肌酶譜未提示心肌缺血、心肌梗死發(fā)生。胸片提示雙側(cè)肺水腫。經(jīng)過積極治療，1 d后肺水腫完全吸收，清醒拔管后，轉(zhuǎn)回普通病房，觀察幾天后，無任何異常，康復(fù)出院。

2　討　　論

本病例，在子宮肌層注射垂體后葉素后，發(fā)生了致命性的心肺并發(fā)癥。患者出現(xiàn)了心動過緩、心臟驟停和肺水腫。

垂體后葉素主要由下丘腦神經(jīng)元細(xì)胞合成，含縮宮素和血管加壓素兩種活性成分，縮宮素可使妊娠子宮平滑肌收縮，血管加壓素可收縮非妊娠子宮平滑肌及小血管平滑肌。后者發(fā)揮生物學(xué)作用主要是通過與相關(guān)的 G 蛋白藕聯(lián)受體超家族相結(jié)合而實(shí)現(xiàn)。目前，已知的 3 種血管加壓素受體主要是 V1a、V1b和V2。血管加壓素作用于子宮動脈血管平滑肌細(xì)胞膜及子宮平滑肌細(xì)胞膜上的V1a受體，可使子宮平滑肌及子宮動脈血管平滑肌雙重收縮，從而達(dá)到止血的作用[2]。但是，子宮和子宮肌瘤血液供應(yīng)豐富，大劑量的垂體后葉素直接入血或被意外吸收入血管，作用于循環(huán)系統(tǒng)，可增加心臟前后負(fù)荷，通過壓力感受器神經(jīng)反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可引起反射性心動過緩甚至心臟驟停。另外，垂體后葉素大量入血可引起外周動靜脈收縮，增加心臟前后負(fù)荷，增加肺毛細(xì)血管的靜水壓，減少肺毛細(xì)血管膠體滲透壓，增加血管滲透，導(dǎo)致肺水腫[3]。

Dillon等[4]在1958年首次在婦產(chǎn)科手術(shù)中使用血管加壓素作為止血藥物。然而，在1990 年，幾例可能與血管加壓素有關(guān)的患者死亡，歐洲的幾個(gè)國家禁止了血管加壓素在婦科手術(shù)中的應(yīng)用。有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，血管加壓素在婦產(chǎn)科手術(shù)中能減少術(shù)中失血，能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，能減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且沒有增加并發(fā)癥[5-6]。然而，近40年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，在使用高濃度(2.00～4.29 U/mL)、大劑量(5～10 mL)血管加壓素后，患者發(fā)生了致命性心肺并發(fā)癥[3,7-8]。Frishman[9]建議稀釋濃度為0.2 U/mL，總量控制在 2 U左右的血管加壓素也能達(dá)到理想的止血效果。考慮到它可能的心肺并發(fā)癥，建議有以下相關(guān)病史：心絞痛、心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭、未控制的高血壓、偏頭痛、哮喘、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺氣腫，應(yīng)不考慮在術(shù)中使用血管加壓素或垂體后葉素。另外可以考慮其他的止血替代方案，Zullo等[10]做的隨機(jī)對照空白雙盲實(shí)驗(yàn)，提示0.25%鹽酸布比卡因50 mL加0.5 mg腎上腺素混合液子宮肌層內(nèi)注射能有效縮短總的手術(shù)時(shí)間，肌瘤切除時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低手術(shù)難度，術(shù)中血壓和心率變化沒有顯著差異，能達(dá)到使用血管加壓素同樣的效果。

垂體后葉素作為一種有效的止血藥，在婦科手術(shù)中有著重要的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)用其稀釋液而不是原液、盡可能用小的劑量是公認(rèn)的。盡管垂體后葉素可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，但手術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧不可忽視和取代。因使用垂體后葉素有可能引起致命性的心肺并發(fā)癥，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，并且有適當(dāng)?shù)拇胧﹣眍A(yù)防和監(jiān)測潛在并發(fā)癥的發(fā)生。婦產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)前充分溝通，對于識別和處理該類并發(fā)癥也非常重要。

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[10]Zullo F,Palomba S,Corea D,et al.Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy:a randomized placebo-controlled trial[J].Obstet Gynecol,2004,104(2):243-249.

·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.052

唐家喜(1985-),在讀碩士,初級，主要從事麻醉術(shù)中管理。△

，Tel:13883686721；E-mail:Liuh175@163.com。

R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

1671-8348(2016)24-3454-02

2016-02-27

2016-05-20)