射頻消融希氏束房室旁道的回顧性分析

王志華　孫仁華　時軍　劉曉民　王育林

224000江蘇 鹽城，鹽城市第一人民醫院心內科

?

射頻消融希氏束房室旁道的回顧性分析

王志華孫仁華時軍劉曉民王育林

224000江蘇 鹽城，鹽城市第一人民醫院心內科

[摘要]目的探討射頻消融希氏束房室旁道治療房室折返性心動過速的方法。方法根據電生理檢查結果確定右側房室折返性心動過速，左前斜位45°消融電極在三尖瓣環細標確定靶點圖，即在希氏束附近AV融合或最短AV間期，可記錄到小H波,其振幅明顯小于希氏束電圖H波振幅，在竇性心律或心動過速時低能量試放電，有效增加功率和延長放電時間。結果15例患者射頻消融術成功，無嚴重并發癥發生。結論在準確標測和消融下，消融希氏束房室旁道是安全、有效的。

[關鍵詞]房室折返性心動過速；希氏束房室旁道；電生理學；射頻消融術

希氏束房室旁道靠近希氏束，是房室旁道的特殊類型，由于希氏束房室旁道具有復雜的解剖結構和鄰近正常的房室傳導系統，故該部位行射頻消融術(radiofrequence catheter ablation，RFCA)易導致房室傳導阻滯，因此希氏束房室旁道的RFCA是房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)消融中較難的部位[1]。雖然目前有部分心臟中心在希氏束房室旁道采取冷凍球囊和CARTO三維標測的方法[2-3]，但是由于對設備的要求比較高和手術價格較為昂貴，目前多數心臟中心還是采用常規下消融方法，我院自2000年開展RFCA以來共治療室上性心動過速(supraventricular tachycardia，SVT)患者1 500多例，本文對15例希氏束房室旁道患者的常規標測和消融方法進行回顧性分析，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2000年4月至2015年6月在我院行RFCA的患者1 500多例，電生理檢查確診右側房室旁道共246例，其中希氏束房室旁道的患者共15例，占右側房室旁道的比例為6.1%。15例患者中10例為顯性旁道，5例為隱匿性旁道，其中男9例，女6例，年齡16～65歲，病程18個月～15年，均有反復心悸發作史，心電圖記錄心率在160～220次/min，嚴重發作者可出現頭暈、黑曚甚至心源性休克。入院后經胸片及心臟超聲檢查排除結構性心臟病。術前停用抗心律失常藥物不少于5個半衰期。

1.2心內電生理檢查

以seldinger穿刺法經左鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極至冠狀竇(CS)，經右股靜脈放置四極電生理標測起搏電極于右室心尖部(RV)、高位右心房(HRA)或希氏束。應用錦江電子LEAD 2000多道電生理記錄儀按常規方法行程序刺激，確定SVT的發生機制。希氏束房室旁道的診斷標準：(1)顯性旁道：竇性心律時希氏束電極記錄到室波(V波)最早(早于體表Delta波和CS導聯上V波)，AV融合；希氏束電位(小H波)融于V波中；HRA S1S1刺激示顯性下傳時希氏束最早激動(希氏束V波領先)，呈“全或無”傳導；SVT發作時希氏束電極記錄到H-V-A，A波最早。(2)隱匿性旁道：順向型SVT發作時，希氏束導聯記錄到的激動順序為H-V-A，A 波最早；RV起搏時，希氏束電極A波最先，隨起搏頻率增加V-A間期不變，達希氏束不應期仍有VA傳導[4-5]。

1.3標測和消融

先用大頭導管沿三尖瓣環粗略標測確定房室旁道的大致范圍后再通過仔細的心內膜標測確定消融靶點，在竇性心律、右室起搏和激動結合的情況下找到AV或VA融合或VA間期最短，反復標測確定消融靶點。顯性旁道時尋找最早心室激動點，房室折返性心動過速時尋找最早心房激動點。理想靶點圖的特征：(1) 顯性旁道：竇性心律下標測到小A大V波，AV融合；V波較體表心電圖Delta波提前20 ms以上和早于或與希氏束V波同時發生；無明顯H波或小H波；RV起搏時消融導管A波領先，或SVT時消融導管記錄到H-V-A，A波領先；SVT發作時在四極電極記錄到最大H波后，大頭電極標測到融合的小A大V波，且逆A最早的前提下，希氏束旁道電位最小或影像上離希氏束最遠處為消融靶點；影像上大頭電極接近希氏束[6]。(2) 隱匿性旁道：竇性心律下標測到小A大V波，無明顯H波或小H波；RV刺激或SVT時VA最近或融合；影像上大頭電極接近希氏束[5]。

一般采取小功率試放電，起始設置為10W 60℃，試放電5s后若消融成功功率增至20～40 W 60℃繼續放電，消融過程中注意心率、AH和HV間期的變化。成功的標準：(1) 電生理檢查：① 顯性旁道：體表心電圖上Delta波消失；融合的AV分離；HRA S1S1和S1S2電生理刺激心房呈現AV交界區出現遞減性前向傳導，RV刺激呈現AV交界區出現遞減性逆向傳導或VA分離。② 隱匿性旁道：RV起搏后呈現AV交界區出現遞減性逆向傳導或VA分離。(2) 術后觀察30 min后重復電生理檢查提示房室旁道前傳、逆傳均阻斷且不能誘發SVT。

2結果

15例患者中13例在三尖瓣環心室側消融成功，2例在三尖瓣環偏心房側消融成功。14例患者在竇性心律放電下消融成功，1例患者在SVT發作時放電消融成功，放電平均功率為(32±8)W，放電平均時間為(142±35)s。所有患者放電過程中均出現交界性心律，其中3例患者在放電過程中出現快速交界性心律，及時停止放電后均恢復正常，采用重新標測靶點圖或時間累積放電法均取得消融成功(圖1，圖2)。

3討論

希氏束房室旁道是靠近希氏束5 mm之間的房室旁道，是前間隔旁道的特殊類型，約占右側房室旁道的10%左右，由于靠近希氏束，RFCA時極易損傷正常的房室傳導組織，發生完全性房室傳導阻滯的概率高，因此精確標測是希氏束房室旁道消融成功的關鍵[7]。我院希氏束房室旁道患者的比例占右側房室旁道為6.1%，發病率明顯低于文獻的報道，可能與我們右側房室旁道病例數較多有關。雖然左側希氏束房室旁道也有文獻報道，但是我們并沒有遇到類似病例。所有患者均取得手術成功，術中及術后無房室傳導阻滯等嚴重并發癥的發生。對于希氏束房室旁道的標測和消融我們體會如下:

圖1　希氏束房室旁道靶點圖

圖2　成功消融時大頭電極處于右前間隔希氏束旁(前后位和左前斜位45°)

(1) 電生理檢查提示右側房室旁道，但常規電生理檢查方法難以誘發SVT或者SVT發作頻率易變的患者要考慮希氏束房室旁道的可能。(2) 大頭電極與三尖瓣環緊密貼靠：由于大頭電極和三尖瓣環貼靠不夠緊密，外院一般多采用Swartz長鞘管以加強大頭電極穩定性的辦法，我院一般采用加硬蘭把大頭電極同樣也達到了大頭電極與三尖瓣環緊密貼靠的目的。(3) 多角度投照：X線不同角度投照可以明確大頭電極與參考希氏束電極的距離(后前位和右前斜位以明確上下之距、左前斜位以明確左右之距)，這對于避免損傷希氏束有重要作用。(4) 靶點圖選擇：四極電極作為監測消融靶點距離的重要參照必須良好固定在最大H波處。作為希氏束影像上的參考部位，大頭電極與四極電極必須保持一定距離，大頭電極在希氏束附近細標記錄到最早激動(AV融合、AV間期短于或等于希氏束導聯記錄的AV間期、RV起搏下最短的VA，一般大頭電極靶點圖上A/V<1)可作為希氏束房室旁道的靶點。有研究顯示RV起搏下，用大頭電極進行標測，最佳消融靶點位置(VA最近或融合)可見H波，若H波很小(<0.01 mV)說明希氏束房室旁道距希氏束有一定距離，消融基本安全[8,9]。我們有2例患者在心室側消融未成功，靶點圖顯示為大A小H小V下消融成功，提示常規心室側消融不成功的情況下改為偏心房側消融是可能有效的。(5) 消融的方法：① 竇性心律下消融：當出現快速交界性心動過速或者新發生的房室傳導阻滯可以及時發現是否可能損傷到希氏束，及時停止進一步放電可以預防完全性房室傳導阻滯的發生，我院一般多首選這個方法。② 心動過速下消融：如果SVT立即終止并轉變為竇性心律，可以判斷靶點圖是希氏束旁道還是希氏束，如果阻斷希氏束旁道可以繼續鞏固放電，如果為正常希氏束則重新標測，采用此法雖然也有損傷希氏束的可能，但優點是易觀察消融效果，我們一般采用心動過速下放電時間控制在5 s內，如果未終止說明不是有效靶點則重新標測。③ RV起搏下消融：放電過程中若阻斷旁道傳導后一般多表現為房室分離，而阻斷希氏束和房室結也表現為房室分離，在RV起搏下消融很難判斷房室分離是消融有效還是損傷正常房室傳導途徑導致的，因此不建議在RV起搏下消融。(6) 消融能量和放電時間的掌握：一般建議從小能量10 W開始，試放電時間應限制在5 s內。若過于延長試放電時間，雖然消融點與希氏束旁道尚有一段距離，但能量仍有可能波及，誤將此作為靶點，加大能量輸出并不能阻斷旁道卻有可能傷及正常房室傳導。一般有效的靶點通常放電5 s內即可使旁路阻斷，在放電有效的情況下再提升放電功率和延長放電時間。在靠近希氏束放電時我們還可采用累積時間放電法，這樣既達到手術的成功率提高也顯著降低發生并發癥的風險。

總之，避免損傷希氏束發生完全性房室傳導阻滯是希氏束房室旁道RFCA的成功關鍵。因此熟練掌握心臟X線影像學特點，術中規范輕柔操作，扎實的電生理基礎和準確標測定位，很強的導管駕馭能力，希氏束房室旁道的射頻消融還是安全有效的。

參 考 文 獻

[1] Saba S, Bhattacharya S, Mezu U, et al．A novel manoeuvre for discerning supraventricular tachycardia mechanism [J]. Europace，2011,13(4):562-565．

[2] 劉建國，許愛斌，吳龍梅，等.希氏束旁旁道CARTO3在常規X光指導下標測及射頻消融[J]. 中國循證心血管醫學雜志,2014,6(3):333-335.

[3] Liberman L, Spar DS, Nash MC, et al. Cryoablation of anteroseptal accessory pathways with a his bundle electrogram on the ablation catheter [J].Indian Pacing Electrophysiol J，2014,14(6):284-290.

[4] 俞堅武，屈百鳴，車賢達，等.冷凍消融希氏束旁旁路的臨床觀察[J].中華心血管病雜志，2008,36(1):49-50.

[5] 黃玥，胡立群，孫小平，等. 隱匿性希氏束旁道的食管心臟電生理及心內電生理特點分析[J].心電與循環，2014,33(2):151-154.

[6] Wood KA，Stewart AL，Drew BJ，et al．Patient perception of symptoms and quality of life following ablation in patients with supraventricular tachycardia [J]．Heart Lung，2010,39(1):12-20．

[7] Hong SP, Park YW, Lee YS. Intra-His bundle block in 2:1 atrioventricular block[J].World J Cardiol，2015,7(10):700-702.

[8] 嚴章林，謝東明，鐘一鳴，等.希氏束旁房室旁道的射頻消融[J].贛南醫學院學報，2009,29(4):517-518.

[9] Nakamura T, Hachiya H, Tanaka Y, et al. Distribution of the origin of adenosine triphosphate-sensitive atrial tachycardias with the earliest activation recorded in the His bundle catheter:are they limited to the immediate vicinity of the His bundle?[J]. Circ J,2013, 77(3): 626-631.

(本文編輯：郭欣)

Retrospective analysis of radiofrequency catheter ablation of His bundle accessory pathway

WangZhi-hua,SunRen-hua,ShiJun,LiuXiao-min,WangYu-lin

(Department of Cardiology, Yancheng First People’s Hospital, Yancheng Jiangsu 224000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the methods of radiofrequency catheter ablation (RFCA) for atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT) closing to His buddle accessory pathways.MethodsThe right-side accessory atrioventricular pathways near His buddle were verified by electrophysiology stimulate, and the ablative target were measured by left oblique projection 45 degree, with the shortest A-V and V-A interval or complete fusion of AV or VA around tricuspid ring near His buddle. The successful ablative target always showed a very small H wave which was much smaller than that of His buddle electrogram. It was emphasized that RFCA was performed at sinus rhythm or supraventricular tachycardia with little energy at initial stage. It can increase the power and prolong the discharge time under effective conditions. ResultsRFCA was conducted successfully on 15 patients without serious complication. ConclusionRFCA is a safe and effective method for the therapy of His buddle accessory pathway under accurate mapping and ablation.

[Key words]atrioventricular reentrant tachycardia；His bundle accessory pathway；electrophysiology；radiofrequency catheter ablation

(收稿日期：2015-12-15)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.006

[中圖分類號]R541.71

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0028-04

作者簡介：王志華，副主任醫師，醫學博士，主要從事心臟起搏電生理及冠心病研究。通信作者： 王育林，E-mail: yulinw2005@sina.com