瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產效果分析

賈旭英

(陽煤集團總醫院，山西 陽泉 045000)

瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產效果分析

賈旭英

(陽煤集團總醫院，山西 陽泉 045000)

目的：探討瘢痕子宮再次妊娠孕婦經陰道試產的效果。方法：選擇2015年10月～2016年4月陽煤集團總醫院收治瘢痕子宮經產婦，符合陰道試產指征并有意愿試產的產婦40例為研究組，選擇同時期初產婦60例作為對照組，比較兩組分娩情況。結果：兩組第一產程、第二產程時間、產后出血量比較無統計學差異(P>0.05)。結論：瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇要考慮多種因素，符合陰道試產指征并在生產過程中嚴密監測，則陰道試產是安全可行的。

瘢痕子宮；剖宮產；陰道分娩

近年國家二胎政策放開，很多婦女有二次生育的需求，瘢痕子宮二次妊娠的問題引起注意。瘢痕子宮分娩是高危妊娠的重要指征之一，存在較高的胎盤植入及子宮破裂發生危險性[1]。所以，選擇合理安全的分娩方式成為孕婦以及產科醫生所需要面對的難題[2]。既往臨床對于瘢痕子宮二次妊娠往往采取直接剖宮產的處理辦法，以降低子宮破裂危險的發生。但也有研究顯示，在適應證范圍內，瘢痕子宮經陰道分娩也是可行的。本研究分析本院符合經陰分娩適應證瘢痕子宮妊娠產婦陰道分娩情況，旨在觀察疤痕子宮足月妊娠經陰道試產臨床特點及其安全可行性，為臨床醫師選擇分娩方式提供有效依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年4月，陽煤集團總醫院收治瘢痕子宮經產婦，符合陰道試產指征并有意愿試產的孕婦40例為研究組。年齡26～37歲，平均(31.28±5.14)歲。孕37～42周，平均(37.87±0.54)周。距前次剖宮產間隔年限:2～9年，平均5.8年。納入標準:a) 初次剖宮產為非絕對剖宮產指征，無先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝等，頭盆相稱，無胎兒窘迫。b) 初次分娩方式為子宮下段剖宮產，術后恢復良好，無切口感染；c) 產前檢查未發現胎兒發育異常；d) 本次妊娠距前次剖宮產時間間隔>2年；e) 超聲子宮下段瘢痕厚度≥3.5 mm[3]；f) 孕婦及家屬均知情同意經陰試產。g) B超估計胎兒質量<3 500 g[4]。排除標準:a) 有子宮破裂病史；b) 雙胎妊娠；c) 巨大兒；d) 子宮愈合效果較差；e) 合并子癇前期等影響分娩的妊娠合并癥。對該組產婦嚴密觀察試產情況，隨時準備行剖宮產。

選擇同時期初產婦60例作為對照組，均符合陰道試產條件，24～33歲，平均26.5±3.1歲，孕37～41周，平均(38.4±1.6)周。該組產婦采取常規陰道分娩，不提供藥物促產，在不能順產時可采取緊急助產措施，在孕婦及嬰兒出現突發狀況時進行緊急救助。

1.2 方法

研究組孕婦入院后均按高危孕產婦進行管理，通過彩超檢查了解子宮下段原瘢痕處子宮肌層厚度，并進行宮頸Bishop評分，充分評估陰道分娩條件，實施陰道試產者嚴密監測產程，臨產后專人嚴密觀察胎心變化、子宮下段壓痛情況，陰道血流變化等情況，適當進行陰道助產，產后密切觀察產婦生命體征，做好搶救準備。對照組孕婦入院待產，行常規產檢，臨產后專人嚴密觀察，做好手術治療的準備。

記錄兩組產婦第一產程及第二產程時間、產后出血量情況。第一產程從有規律的宮縮開始計時到宮口全開，第二產程為子宮頸口開全開始計時到胎兒娩出，產后出血量采用稱重法測量。

2 結果

研究組40例產婦成功陰道分娩33例，占82.5%，7例最終行剖宮產，其中2例因產婦改變意愿，堅持剖宮產，3例為宮縮乏力，1例為先兆性子宮破裂，1例為胎兒宮內窘迫。對照組60例產婦陰道分娩52例，8行剖宮產，其中胎兒宮內窘迫2例，產程停滯3例，持續性枕橫位3例。

兩組第一產程、第二產程、產后出血量比較無統計學差異(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組產婦陰道分娩情況對比

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠的生產方式選擇到目前仍然是醫生、產婦及家屬面臨的難題。考慮到現代社會日益復雜的醫患糾紛，大部分產科醫師在臨床決策時更加趨于保守，臨床診療工作規避風險的想法更加突出，多數不愿意實施過度負責又有風險的醫療處理；而大多數產婦和家屬出于對瘢痕子宮再次妊娠可能會有子宮破裂的風險而主動選擇再次剖宮產。這些都是導致臨床工作中出現“一次剖宮產，次次剖宮產”現象的原因。剖宮產手術是較為成熟的手術方式，但也有部分研究者認為瘢痕子宮再次妊娠如果選擇剖宮產并不會改善圍產兒的死亡率，并且產婦還可能會出現麻醉意外、羊水栓塞等意外事件，并且再次剖宮產術可能會引發盆腹腔粘連，使得剖宮產術后不良反應發生率顯著提高。而采用陰道分娩能夠在合理使用抗生素、第一次剖宮產切口愈合良好等情況下顯著降低子宮破裂的發生率[5]。與剖宮產相比，陰道試產能減少靜脈血栓栓塞、感染、產后大出血等并發癥[6]。而且隨著手術技術的發展和抗菌藥物的更新，現行剖宮產的切口多數愈合良好。監測技術的發展使得臨床醫師能夠提前發現很多危險因素并進行干預，也提高了陰道試產的安全性。在這樣的前提下，臨床醫師可以考慮鼓勵瘢痕子宮妊娠產婦進行陰道試產。本次研究選取瘢痕子宮再次妊娠者與初產婦進行陰道分娩的比較，結果顯示兩組第一產程、第二產程、產后出血量比較無統計學差異(P>0.05)，也說明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產是可行的。

瘢痕子宮產婦陰道分娩的最大風險是子宮破裂，所以陰道試產過程中需嚴密觀察：a) 嚴密關注宮縮、胎心、宮口擴張度等情況，避免出現子宮破裂。出現子宮下段壓痛加重、產程中繼發宮縮無力或者孕婦放棄陰道試產等情況時應及時放棄陰道試產改為剖宮產。b) 產后仔細檢查產后陰道出血量，注意產婦子宮收縮、生命體征等狀況。一旦發現異常情況應立即進行對癥診療[7]。醫院在孕婦產檢就可以考慮進行陰道試產的教育及準備，如適當控制胎兒生長速度，放松心情，增強試產信心等。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇要綜合考慮多方面因素，全面評估胎兒情況、剖宮產指征、產婦要求，嚴格陰道分娩指征，在排除陰道分娩禁忌證后，要給予試產機會，在試產過程中應嚴密監測，確保母嬰安全。在臨床工作中首先應改變醫師觀念，鼓勵孕婦及家屬進行陰道試產。瘢痕子宮再次妊娠陰道試產應進一步進行臨床推廣，并深入探討可能產生的問題并進行對策分析，降低再次剖宮產率，提高分娩質量。

[1] 戴 娟.基層醫院剖宮產臨床分析及探討[J].現代醫藥衛生,2013,29(1):101-102.

[2] 趙國翠.疤痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J].中國衛生產業，2014(23):134-135.

[3] 花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產科風險評估[J].中國婦幼保健,2013,28(8)：1246-1248.

[4] Domr se CM, Geipel A, Berg C,etal.Second-and Third-trimesterter-mrination of Pregnancy in Women with Uterine Scar-u trospectiveanalysis of 111 Gemeprostinduced Terminations of Pregnancy Afterprevious Cesarean Delivery[J].Contraception,2012,85(6):589-594.

[5] 陳玲珍，胡桔青.疤痕子宮切口妊娠180例的圍生期護理干預措施[J].中國農村衛生事業管理，2014,34(11):1418-1419.

[6] 劉 冰.瘢痕子宮妊娠經陰道分娩50例臨床分析[J].中國現代藥物應用,2014,8(6)：19-20.

[7] 林 瓊.疤痕子宮足月妊娠經陰道試產臨床特點觀察[J].當代醫學，2016,22(13)：67-68.

本文編輯：周文超

賈旭英，女，主治醫師，從事婦產科臨床工作

R714.4

B

1671-0126(2016)03-0052-02