你不知道的膽固醇

劉硯青

一說到降脂，大家想到的第一個方法往往是“節食”。一日三餐都只吃“五分飽”，遠離高脂食物等，真能告別高血脂嗎

目前，中國心血管疾病死亡率的上升趨勢，主要由于膽固醇引起的缺血性心臟病死亡上升所致。來自中華醫學會心血管病學分會的研究數據顯示，中國人冠心病死亡率增加77%都是由于膽固醇升高所引起的。

全國政協委員、中華醫學會心血管病學分會前任主任委員、北京大學第一醫院心內科主任霍勇指出，應盡快將血脂管理納入國家公共衛生服務項目，為城鄉居民提供慢性病綜合管理，提高中國慢性病防治的成效。

膽固醇有好壞之分

我們常說的三大慢性病分別是高血壓、糖尿病和高血脂；其中高血脂即指血脂水平過高。一般來說，對血脂的檢測是通過抽血實現的。最常見的血脂檢查一般會包括四項數值，即低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）。一個人的血脂是否異常，是否需要加強血脂管理，這些問題的答案就藏在這四個數字之中。

“很多人不知道該怎么解讀化驗單，甚至會把甘油三酯當成血脂來理解，這種觀點是完全錯誤的。”北京大學第一醫院心內科副主任李建平告訴《瞭望東方周刊》，醫生在臨床上更關注的，是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇這兩樣指標，其中低密度脂蛋白膽固醇跟心血管事件更是具有非常明確的相關性。

一說起膽固醇，大家總是談之色變。其實膽固醇是人體必不可少的物質，而且它也有好壞之分。

“好膽固醇”是指高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），它的作用很像是血管清潔工，可以將多余膽固醇轉出動脈，運回肝臟分解，減少脂質在血管壁沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用，所以也被稱為“好膽固醇”。

本刊記者了解到，一些國際研究發現，HDL-C與冠心病的發展呈負相關趨勢，數值越低的人患冠心病危險性會加大，相反數值水平高者，患冠心病的可能性也會減少。

相比這種“好膽固醇”，醫生更關注的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則是“壞膽固醇”。這種膽固醇約占總膽固醇的60%，它在某些情況下會鉆入動脈血管內皮，形成斑塊堵塞血管，引發心絞痛、腦梗死、栓塞性腎病等重大疾病。

“這些斑塊極不穩定，很像是動脈壁的‘定時炸彈，所以在劇烈活動、情緒激動或吸煙等誘因下，炸彈隨時會被引爆。”李建平說，一旦斑塊破裂，很容易出現急性血栓，從而導致急性心肌梗死、猝死等嚴重后果。

而且，如果沒有“壞膽固醇”的參與，其他危險因素很難導致動脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等嚴重問題。也就是說，壞膽固醇是導致心腦血管疾病的真正元兇。

血脂是否正常不能只看化驗單

一說到降脂，大家想到的第一個方法往往是“節食”。一日三餐都只吃“五分飽”，遠離高脂食物等，真能告別高血脂嗎？

40歲出頭的楊先生在連續兩年的體檢中都被提示血脂異常，然而在堅持了一年的飲食管理與健身鍛煉后，第三年體檢發現，他的血脂數值仍然超標。

由于體內很多組織都具有合成膽固醇的能力，所以膽固醇按照來源可以分成兩類，一類叫做內源性膽固醇，人體膽固醇有三分之二以上都是這種自身合成的膽固醇；另外一類叫做外源性膽固醇，這部分膽固醇都是從食物中攝取的，只占人體膽固醇的三分之一。

所以說，食物并非人體膽固醇的主要來源。四川省人民醫院心血管病研究所副所長陶劍虹表示，即使我們只吃低脂食物，由于內源性膽固醇的合成在不斷進行，所以很難只靠節食降脂，還必須結合降脂藥物雙管齊下。

他強調，血脂代謝是否異常和胖瘦也沒有必然聯系。有些很瘦的人可能是因為患有糖尿病，而糖尿病恰恰就是造成脂類代謝異常的重要原因。

“血脂是否正常，關鍵就看低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），也就是我們前面所說的壞膽固醇。而這個數值是否合理，不同人群還有著不同的衡量標準。”霍勇告訴《瞭望東方周刊》，對于一般人來說，LDL-C不應超過130mg/dl，但如果已經有了明確疾病，這些人的數值則至少要低于100mg/dl。

“應該說，對生活方式進行干預，減少脂肪膽固醇和糖類的攝入是降低‘壞膽固醇的第一步，在這個基礎上，尤其那些已經有冠心病或者動脈硬化的病人，必須加服他汀類藥物?！被粲略谂R床工作中發現，很多人因為擔心藥物副作用，所以用藥斷斷續續。

“他汀類藥物是目前唯一可以延緩動脈粥樣硬化進程，減少心腦血管事件的藥物?！被粲抡f，美國FDA曾于2012年發表聲明，明確他汀藥物不會為肝臟帶來安全隱患。另外，即使化驗單上膽固醇指標的箭頭消失，大家還是應該堅持長期用藥。

霍勇說，血脂檢驗單上的參考值是以正常人為標準的，而具有相關疾病史的人群，血脂控制應該更為嚴格；另外降脂治療是為了長期對抗動脈粥樣硬化，防止斑塊破裂，所以“藥物治療應該是長期持續的，只要沒有特殊情況，不應自行減少或停用藥物治療?！?h3>壞膽固醇成國人死亡推手

中國人的血脂管理到底處于怎樣的水平？《中國心血管病報告2014》顯示，中國心血管病患病率仍處于持續上升階段，全國有心血管病患者2.9億，每5個成人中有1人患心血管疾病。其中，以心梗、卒中為代表的心腦血管疾病甚至是成為國人健康的頭號殺手，每年死于心血管疾病的人數占總死亡數的40%以上。

在復旦大學附屬中山醫院心內科主任、中華醫學會心血管病學分會主任委員葛均波看來，由于膽固醇異常引起的缺血性心臟病死亡持續上升，是導致中國心血管病死亡率居高不下的主要原因。他對《瞭望東方周刊》表示，在眾多危險因素當中，膽固醇指標異常是導致冠心病、心肌梗死、心臟性猝死和缺血性腦卒中的獨立且重要危險因素，它會通過加速全身動脈粥樣硬化，對身體造成隱匿、進行性、全身性和器質性的損害。

“在中國人冠心病死亡率增量中，有近八成都是由于膽固醇升高所引起的。”葛均波說，雖然中國在高血壓防控方面已經作了40多年的努力，收效顯著，但對于膽固醇的疾病教育和管理，無論從防控觀念到防控措施，還都遠遠不夠。

世界衛生組織（WHO）曾發布報告指出，全球18%的腦血管疾病和58%的缺血性心臟病歸因于膽固醇異常；而在各項心血管疾病防控獲益中，控制膽固醇異常危險因素所帶來的貢獻最大。

本刊記者從中華醫學會心血管病學分會了解到，一個基于14項臨床試驗的薈萃表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低31mg/dL，能夠減少全因死亡12%，重大心血管事件（如心梗、卒中、冠心?。┌l生率會降低21%，其中冠心病和腦卒中的死亡率分別可以降低19%和17%。

葛均波告訴本刊記者，美國早在上世紀就出現了心腦血管疾病死亡率“由升轉降”的重要拐點，而產生這種效果最重要的貢獻就是他們實現了全國膽固醇水平的總體控制。

“美國人在1980～2000年間的冠心病死亡率下降將近一半，可以說，控制膽固醇所帶來的效果甚至要高于血壓控制而產生的作用?！备鹁ㄕJ為，由于膽固醇沒能得到有效控制，中國的心腦血管疾病發生率還會逐年上升，很難在2020年出現心腦血管疾病死亡率“拐點”。

應將血脂管理納入公共衛生服務

由于相當一部分中國人不知道自己已是高危人群，大眾對心血管疾病的防控意識薄弱，因此多位專家呼吁，應把膽固醇管理上升到國家疾病防控戰略層面， 通過加大政策的投入和干預力度，提高公眾認知水平。

身為全國政協委員的霍勇告訴本刊記者，在2016年的全國兩會上，他會遞交一份提案建議，提出應將血脂管理納入國家基本公共衛生服務項目。國家基本公共衛生服務項目是中國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務。開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉居民可直接受益。

“我們已經把高血壓和糖尿病的篩查與管理納入國家基本公共衛生服務項目，為什么獨獨忽視了血脂這一項？”霍勇表示，從上世紀70年代到2000年將近30年的資料來看，有77%的心腦血管疾病死亡增量是膽固醇異常引發的，因此他建議政府把血脂管理治療納入國家基本公共衛生服務項目。

《中國成人血脂異常防治指南》推薦，40歲以上男性和絕經后女性，應每年進行血脂檢測；20歲以上成年人，至少每5年測量1次空腹血脂；而已經發生缺血性心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心梗、卒中等）及其他高危人群，應每3～6個月測量1次血脂，及時防范動脈粥樣硬化疾病風險。而2002年全國居民營養及健康調查結果顯示，中國居民的膽固醇檢測率僅為6.2%。

本刊記者了解到，很多發達國家已經把血脂控制，特別是膽固醇管理當成一項國家策略。以美國為例，發起于20世紀80年代的美國“健康人群戰略”（US Healthy People），是全美最著名的全國性衛生政策。這項實施30年的戰略，一直把血脂篩查作為心血管疾病防控的重要舉措，而美國人的血脂篩查率也已經從開始的 67%，以每10年10%的速度遞增，目前篩查率已接近80%。

“20多年來，美國人的冠心病死亡率之所以能下降，膽固醇群總水平下降貢獻率達到24%，而這一比例甚至高于血壓（20%），和其他幾個主要危險因素（吸煙率、不運動率降低產生收益為12%和5%）。”霍勇指出，唯有盡早將血脂篩查納入中國社區醫療和公共衛生服務規范，將其作為國家慢性病防治規劃的目標之一，將膽固醇管理上升到國家疾病防控戰略層面，方能大大推動中國心腦血管疾病死亡率“拐點”的早日到來。