保留括約肌術式治療復雜性肛瘺的臨床研究進展*

王　壘 綜述，谷云飛 審校

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210029；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院肛腸外科，南京 210029)

?

·綜述·

保留括約肌術式治療復雜性肛瘺的臨床研究進展*

王壘1綜述，谷云飛2審校

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210029；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院肛腸外科，南京 210029)

復雜性肛瘺；保留括約肌術式；研究進展

肛瘺是肛管直腸周圍膿腫破潰后形成的慢性異常竇道，是臨床常見病之一。復雜性肛瘺侵犯大部分肛門括約肌，具有瘺管走形復雜、復發率高、肛門功能部分損失等特點，至今仍然是外科治療的難題之一。復雜性肛瘺的治療主要以手術為主。傳統切割掛線操作簡單、出血量少，但傷口愈合時間長、存在肛門失禁及鑰匙孔畸形等風險；保留括約肌術治療復雜性肛瘺能最大限度維護括約肌功能，降低術后并發癥，因而成為近年來的研究熱點，本文就常見的保留括約肌術式作一綜述。

1　松弛掛線術

松弛掛線術又稱保留括約肌掛線術、非勒割性掛線術，其方法主要是在掛線之后，不勒斷患者的括約肌，使掛線起到引流作用，待患者創面新鮮之后再抽出掛線[1]。松弛掛線術不損傷肛門括約肌，將肛瘺外口和瘺管同時處理，降低肛瘺內口的壓力，從而促進瘺管的閉合。

師源等[2]研究表明松弛掛線術和傳統瘺管切除法均能達到治愈標準，兩者近期治愈率無統計學差異，但松弛掛線術后遺癥發生率3.28%，遠低于瘺管切除術的37.7%。葉明[3]采用松弛掛線術治療復雜性肛瘺，與對照組瘺管切除術相比，松弛掛線術治愈時間短、遠期療效高、復發率低。雖然松弛掛線術保留括約肌功能，減少肛門失禁，但臨床資料顯示其隨著術后隨訪的時間增加，其復發率也逐漸地增加[4]，且易并發肛周膿腫，需再行手術治療。

2　經括約肌間瘺管結扎術(LIFT)

LIFT術具體方法是在探針引導下于括約肌間溝處皮膚作1.5～2.0 cm弧形切口，沿括約肌間溝分離至瘺管水平，將瘺管兩側分別縫扎并切斷矮管，外口段瘺管搔刮，敞開引流?；仡櫺匝芯堪l現LIFT治愈率57.0%～94.4%，且未發現肛門失禁[5-7]。王曉峰[8]采用LIFT治療復雜性肛瘺，痊愈率92.5%，明顯高于對照組切開掛線法的72.5%。與對照組相比，LIFT具有術中出血量少，術后愈合時間、住院時間短，術后疼痛評分低等特點。陳哲等[9]以LIFT治療高危肛瘺，有效率100%,治愈率51.4%,復發率5.4%，與切開掛線術組比較,LIFT術后疼痛輕且持續時間短，傷口愈合快，復發率低，肛門功能保護好。Hong等[10]對2007年1月至2013年5月 關于LIFT治療肛瘺的文獻進行 Meta 分析，發現LIFT治愈率76.4%，并發癥發生率5.5%，認為LIFT治療經括約肌的肛瘺和復雜性肛瘺是有效和安全的。

LIFT操作要點主要是括約肌間結扎、完整剝離瘺管和刮除感染的組織。有研究表明LIFT與其他手術相比，具有明顯的優勢：(1)不損傷肛門括約肌，減少組織損傷，利于縮短患者愈合時間；(2)整體操作比較簡單，創面小，治療費用相對較低；(3)對于首次失敗的患者可行二次手術。但是，依然有研究顯示LIFT可出現失敗與復發，可歸納總結為[1]：括約肌間溝切口滲液而局部失敗；術后形成括約肌間瘺而部分失??；再度復發形成經括約肌瘺而完全失敗。

3　瓣膜推移修補術

瓣膜推移修補術主要有直腸黏膜瓣推移術和肛周皮瓣推移術兩種，經過不斷地發展與改良，現已在臨床上廣泛應用。該類手術較好清除感染病灶，很好地修補內口，不損傷肛門外括約肌，從而有效避免肛門失禁。同時這類手術創面小，可重復治療，避免鎖眼樣畸形的發生。臧傳波等[11]采用直腸內推進瓣修補治療6例高位肛瘺，發現患者肛門外口均愈合、且無肛門失禁發生。直腸黏膜瓣內口修補術具有治愈率高、復發率低、無肛門失禁的特點，值得推廣應用。據統計，直腸黏膜瓣或皮瓣推移術治愈率64%～95%，復發率0～36%，肛門失禁率0～12.5%[12-13]。瓣膜切取的厚度、形狀是操作的關鍵，其失敗原因大多為瓣膜未能有足夠的血供而壞死。

陳偉偉等[14]對傳統推移瓣進行改良形成的黏膜下移保留括約肌術，搔刮原瘺管又不完全切開，徹底清除原感染灶導致的內括約肌損傷，最大限度減少外括約肌損傷，從而較好保護肛門自制功能。與對照組傳統一次切開掛線術相比，黏膜下移保留括約肌術術后肛門疼痛、肛緣水腫評分都明顯低于對照組，一次性治愈率92.35%，高于對照組77.00%。孫建文[15]采用肛瘺切除皮瓣轉移術治療復雜性肛瘺，治愈率96.3%，與對照組傳統切開掛線法77.8%相比，差異有統計學意義。肛瘺切除皮瓣轉移術疼痛視覺模擬(VAS)積分、滲液積分更低，創面愈合時間更短，能促進患者各項生理功能的恢復。

4　纖維蛋白膠封堵、肛瘺栓(AFP)、生物補片等療法

纖維蛋白膠封堵術對括約肌無損傷，無不良反應，具有操作簡單、無痛而又不危及患者控便能力等特點。張玉國等[16]利用纖維蛋白膠封堵聯合直腸內黏膜前徙治療高位復雜性肛瘺11例，患者均一期治愈，且無創口感染、黏膜瓣缺血壞死及膿腫發生。但有學者研究表明纖維蛋白膠封堵術治療肛瘺效果較差，Christoforidis等[17]平均隨訪14個月發現AFP有效率為32%。纖維蛋白封堵術治愈率波動較大，愈合率14%～90%，復發率15%～86%，其主要原因是搔刮不能去除所有肉芽組織或上皮化組織，因而未能給纖維蛋白提供適合的環境。

AFP取材于豬小腸黏膜下組織的可吸收的生物材料,其完整的纖維支架結構能刺激損傷部位組織的修復和重建，加快成纖維細胞和新生血管的增值[18]。AFP的適應證主要是經括約肌肛瘺，特別是對于炎癥性腸病或進行過會陰部放療患者[18]。AFP的操作要點是搔刮清創屢管，屢道沖洗消毒，AFP填塞，內口縫合。AFP具有成功率高，微創，無排斥反應，無細胞毒性，不損害肛門功能等特點。Han等[19]研究表明，AFP治療復雜性肛瘺總成功率54.4%，Heydari等[20]研究表明AFP治療肛瘺的總有效率69.3%，且可應用于大部分類型的瘺管。

2008年王振軍等[21]利用脫細胞異體真皮基質填塞術治療肛瘺取得了成功。脫細胞異體真皮基質填塞充當立體支架結構，可促進新生血管和成纖維細胞長入，從而修復重建組織[22-23]。研究表明脫細胞異體真皮基質填塞具有創傷少、術后疼痛輕、可重復治療、無肛門畸形及肛門失禁等優點。據統計，脫細胞異體真皮基質填塞治愈率高，約70%～100%[24-25]，是一種治療肛瘺非常有前景的方法。Ellis[26]采用LIFT聯合生物補片(LIFT-PLUG)術式，以生物補片對外瘺管進行充填，隨訪1年，臨床痊愈率94%，與Han[27]95%成功率相類似。LIFT-PLUG術式治療經括約肌肛瘺具有手術時間短、創傷少、愈合快、治愈率高等特點。

5　展　望

復雜性肛瘺是臨床中的難治病，保留括約肌治療肛瘺能有效保護括約肌功能，降低術后復發率，減少肛門失禁等并發癥的發生。松弛掛線肛門失禁風險低，復發率高。瓣膜推移修補術創傷小、痛苦小，肛門失禁率低，但復發率相對較高。纖維蛋白封堵術操作簡單，但治愈率波動較大。AFP簡便易行，無明顯手術禁忌證，需要臨床大樣本研究支持和進一步形成規范化治療指南。LIFT能很好地解決上述問題，術后疼痛持續時間短、創面愈合時間短，保證肛門功能的完整性。但長期臨床療效仍需進一步研究。臨床中仍需不斷改進術式，使肛瘺的治愈率、復發率和肛門功能的保護達到最佳水平。

[1]吳博,王競,凌光烈.改良經括約肌間瘺管結扎術-Plug術治療低位肛瘺療效分析[J].山西醫藥雜志,2013,4(42):434-436.

[2]師源,師常成.保留括約肌掛線法在復雜性肛瘺治療中的療效觀察[J].廣州醫藥,2015,46(2):24-26.

[3]葉明.保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺37例[J].陜西中醫,2014,35(7):878- 879.

[4]Mann K,Sim I,Ali T,et al.Removing the need for crossmatched blood in elective EVAR [J].Eur J Vasc Endov Surg,2012,43(3):282-285.

[5]Shanwani A,Nor AM,Amri N.Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT):a sphincter-saving technique for fistula-in-ano[J].Dis Colon Rectum,2010,53(1):39-42.

[6]Bleier J I,Moloo H,Goldberg SM.Ligation of the intersphincteric fistula tract:an effective new technique for complex fistulas.[J].Dis Colon Rectum,2010,53(1):43-46.

[7]Aboulian A,Kaji AH,Kumar RR.Early Result of Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract for Fistula-in-Ano[J].Dis Colon Rectum,2011,54(3):289-292.

[8]王曉峰.LIFT與傳統切開掛線術治療復雜性肛瘺療效對比觀察[J].中國社區醫師,2015,31(20):39-40.

[9]陳哲,鄭毅,王振軍,等.經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2013,12(7):512-515.

[10]Hong KD,Kang S,Kalaskar S,et al.Ligation of intersphincteric fistula tract(lift) to treat anal fistula:systematic review and meta-analysis[J].Tech Coloproctol,2014,18(8):685-691.

[11]臧傳波,溫春燕,李榮,等.直腸內推進瓣修補高位肛瘺6例臨床觀察[J].山東醫藥,2007,47(12):64-64.

[12]Jun SH,Choi GS.Anocutaneous advancement flap closure of high anal fistulas [J].Br J Surg,1999,86(4):490-492.

[13]Zimmerman DD,Briel JW,Gosselink MP,et al.Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas.[J].Dis Colon Rectum,2001,44(10):1474-1477.

[14]陳偉偉,谷云飛.黏膜下移保留括約肌術治療肛瘺臨床療效觀察[J].山西中醫學院學報,2015,16(1):56-58.

[15]孫建文.肛瘺切除皮瓣轉移術在復雜性肛瘺治療中的應用[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(31):60-61.

[16]張玉國,董麗春,李剛.直腸內黏膜瓣前徙纖維蛋白膠封堵治療高位復雜性肛瘺[J].中國中西醫結合外科雜志,2010,16(4):470-471.

[17]Christoforidis D,Pieh MC,Madoff RD,et al.Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug:a comparative study.[J].Dis Colon Rectum,2009,52(1):18-22.

[18]韓劍,王業皇.肛瘺栓治療肛瘺的研究進展[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(12):1803-1804.

[19]Han JG,Wang ZJ,Zhao BC,et al.Study of healing mechanism of acellular dermal matrix in the treatment of anal fistula[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2011,14(12):964-967.

[20]Heydari A,Attinà GM,Merolla E,et al.Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas[J].Dis Colon Rectum,2013,56(6):774-779.

[21]王振軍,宋維亮,鄭毅.脫細胞異體真皮基質治療肛瘺的臨床研究[J].中國實用外科雜志,2008,28(5):370-372．

[22]譚嗣偉,梁存河,陳志雨,等.脫細胞異體真皮基質材料治療復雜肛瘺52例分析[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):228-229．

[23]韓加剛,王振軍,趙寶成,等.脫細胞異體真皮基質治療肛瘺的愈合機制研究[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(12):964-967．

[24]陳鵬,韓佳,雷曉梅,等.脫細胞異體真皮基質聯合雷火灸治療低位單純性肛瘺 30例分析[J].重慶醫學,2012,40(30):3061-3065．

[25]鄧玉軍,趙水珍,劉發河,等.脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺的臨床觀察[J].河北醫學,2011,17(7):911-915．

[26]Ellis CN.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract (BioLIFT procedure) for the management of complex anal fistulas[J].Dis Colon Rectum,2010,53(10):1361-1364.

[27]Han JG.Ligation of the intersphcteric fistula tract plus a fistula plug(LIFT-Plug):a new technique for fistula-in-ano[J].Colorectal Dis,2013,15(5):582-586.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.046

江蘇省“十二五”重點學科資助項目(JS1301)。作者簡介：王壘(1990-)，在讀碩士研究生，主要從事中醫外科學(肛腸)方面的研究。

R657.1+6

A

1671-8348(2016)13-1851-03

2015-11-18

2016-02-16)