微衛星不穩定在結直腸癌的研究進展*

李悠然 綜述，谷云飛 審校

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬醫院肛腸外科，南京 210029)

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·綜述·

微衛星不穩定在結直腸癌的研究進展*

李悠然1綜述，谷云飛2△審校

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬醫院肛腸外科，南京 210029)

結直腸腫瘤；微衛星不穩定；錯配修復;進展

結直腸癌是最常診斷的腫瘤之一，其發病率在歐洲據第2位，在美國據第3位[1]。在未來20年中發展中國家結直腸癌發生率預期逐漸升高，原因與西化的生活方式、缺少檢查等有關。近年來隨著人民生活水平的提高和膳食結構的改變，我國結直腸癌發病率和病死率均呈上升趨勢。研究表明，結直腸癌是多種癌基因突變或抑癌基因失活累積導致基因組不穩定的結果[2]，目前基因組不穩定主要有以DNA微衛星重復序列長度改變為特征的微衛星不穩定(microsatellite instability，MSI)和整個或部分染色體變異為特征的染色體不穩定(chromosome instability,CIN)兩種途徑。結直腸癌遺傳學研究顯示約15%的原發性結直腸癌系MSI所致，其中約20%(總體結直腸癌的2%～4%)是林奇綜合征(Lynch syndrome)，這意味每35例結直腸癌患者中就有1例林奇綜合征患者。在大部分林奇綜合征和大約15%散發性結直腸的發病機制中MSI起到了決定性的作用[3]。因此，對MSI的深入研究有助于從分子遺傳學角度認識結直腸癌。通過回顧相關文獻，本文對其分子機制、檢測適應證及方法、在結直腸癌的分類，以及臨床意義進行綜述。

1　MSI的分子機制

微衛星(microsatellite,MS)是DNA基因組中小于10個核苷酸的簡單重復序列，又稱短串聯重復(short tandem repeat,STR)，隨機均勻分布于人類基因組的內含子、間隔區、外顯子及調控區，核心序列為1～6 bp，重復次數不超過60次，片段長度通常小于350 bp。盡管MS在個體之間存在高度的多態性，但在個體內部保持一定的遺傳穩定性(孟德爾共顯性遺傳)，因此，MS是重要的一類遺傳標記，可以用于遺傳性疾病的連鎖分析和基因診斷。位于基因組的非編碼區的MS通常認為其遺傳突變屬于選擇性中性，但近來研究表明在選擇性的壓力下，可使細胞向惡性轉變，并且對基因組的結構產生影響[4]。位于編碼區的MS易于出現復制滑脫(比一般編碼區中其他基因的發生概率高10～100倍)[5]，當突變、缺失或者表觀沉默導致錯配修復(mismatch repair，MMR)基因失去功能，從而不能修復DNA復制過程中滑動鏈與互補堿基出現的錯配，導致一個或幾個重復的堿基插入或缺失，進而產生MSI表型。由于DNA錯配修復缺陷(defective DNA mismatch repair，dMMR)[6]增加了編碼區MS的移碼突變概率，導致基因組的不穩定。因此，當編碼區MS序列中涉及參與DNA修復(例如hMSH3、hMSH6)、DNA損傷反應(例如CHK1、MRE11A)、細胞的凋亡(例如BAX、Caspase5)以及信號的轉導(例如TGFβRⅡ、IGF2R)的基因時，這些重要基因發生突變的概率變大，MSI表型就具有發展成腫瘤的潛能。現有研究表明錯配修復基因缺失的結直腸腫瘤中位于編碼區域的MS序列中至少40個基因已發生突變[7]。因此，MS序列在編碼區域發生突變被認為是MSI腫瘤的重要分子機制。

2　MSI在結直腸癌的分類

2.1根據分子機制分類根據結直腸癌的分子機制，可分為兩種類型[8]。存在于大約15%的散發性結直腸腫瘤。其原因是MLH1基因啟動子甲基化導致MMR基因沉默，最終MMR相關蛋白表達陰性，產生MSI表型。存在于大部分的林奇綜合征(占結直腸癌總數的2%～5%)。由于該病是由胚系MMR基因(hMLH1、hMSH2、hMSH6、hPMS2、hMSH3 和hPMS1)突變導致，其中MLH1、MSH2基因最易發生突變，占林奇綜合征患者的85%～90%，故90%以上表現MSI[9]。

2.2根據MSI的檢查方法分類根據美國國立癌癥研究院協作組推薦的MSI的檢測方法(即通過PCR方法擴增5個特定的微衛星位點標志物)，可分為以下3種類型，高頻微衛星不穩定(MSI-H):5個標記位點中有2個及以上的標記顯示不穩定或多個標記位點中30%及以上的標記顯示不穩定；低頻微衛星不穩定(MSI-L):5個標記位點中有1個的標記顯示不穩定或多個標記位點中10%～30%的標記顯示不穩定；微衛星穩定(MSS):所有標記均顯示穩定。一般認為MSI發生在單、雙核苷酸重復序列，故上述檢測方法采用的檢測位點為2個單核苷酸重復序列和3個雙核苷酸重復序列。但最近有資料表明實際上存在一種以四核苷酸重復序列為主的MSI類型，被稱為選擇性四核苷酸高度微衛星不穩定(elevated microsatellite alterations at selected tetranucleotides,EMAST)。盡管在MSI研究領域中，對于四核苷酸重復序列的研究深度尚未達到單核苷酸重復序列和雙核苷酸重復序列的研究水平，但已證實在結直腸腫瘤組織中有EMAST現象發生，而且EMAST在直腸癌中出現的概率高于MSI-H[10-11]。

3　MSI的檢測

3.1MSI的檢測適應證2004年修訂完成的改良貝斯塔(Bethesda)指南包含了家族史、腫瘤特征在內的臨床標準和病理標準。近10年中，逐漸被臨床醫師應用于篩查需要接受MSI檢測的患者。2014年美國遺傳性/家族性高危結直腸癌臨床實踐指南[12]和2015年美國胃腸學會發布的遺傳性消化道腫瘤綜合征管理指南[13]都再次強調了對符合改良Bethesda指南中至少1項標準的結直腸癌患者應接受MSI檢測，可見其在篩查MSI結直腸癌中的價值。因此，目前MSI的檢測適應證基本參考改良Bethesda指南，其標準具體如下：(1)確診結直腸癌時年齡小于50歲；(2)不論發病年齡，患有同時性或異時性的結直腸癌或其他林奇綜合征相關腫瘤(子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等)；(3)確診結腸癌時年齡小于60歲且經組織學診斷為MSI-H表型(腫瘤侵潤淋巴細胞、克羅恩病樣淋巴反應、黏液細胞/印戒細胞分化、髓樣生長模式)；(4)確診結直腸癌患者的一級親屬中至少1例確診為林奇綜合征相關的腫瘤且有1例腫瘤發生于50歲前；(5)不論年齡，確診結直腸癌患者的一級親屬或二級親屬中2例或2例以上確診為林奇綜合征相關的腫瘤。

盡管目前改良Bethesda指南是作為MSI的檢測適應證，但是也有文獻研究發現其對林奇綜合征篩查的敏感性不足。1項基于挪威人群的研究將336例確診結直腸癌患者分別按照改良Bethesda和阿姆斯特丹(Amsterdam)Ⅱ標準進行分組且所有確診結直腸癌患者均接受MSI的分子學檢查。結果顯示改良Bethesda敏感性50%(95%CI,21%～79%),特異性75%(95%CI,70%～80%)，陽性預測率7%(95%CI,3%～14%)；AmsterdamⅡ敏感性25%(95%CI,6%～57%),特異性98%(95%CI,96%～99%)，陽性預測率38%(95%CI,9%～76%)[14]。另一項包含2 093例患者的大型隊列研究也表明改良Bethesda的敏感性不夠，大約15%的林奇綜合征會被漏診[15]。2014年美國遺傳性/家族性高危結直腸癌臨床實踐指南也指出盡管改良Bethesda指南比Amsterdam標準更敏感，但也有50%的林奇綜合征會被漏診。因此，有學者認為對于所有確診的結直腸癌均應接收MSI的分子學檢查。

3.2MSI的檢測方法新鮮的、冷凍的或者石蠟包埋過的腫瘤組織都可被用來進行MSI檢測。MSI檢測方法主要是PCR技術和免疫組織化學(IHC)技術。

3.2.1PCR技術目前臨床主要采用多重熒光PCR結合毛細管電泳進行MSI檢測。MS位點經過熒光標記的PCR擴增后經遺傳分析儀毛細管電泳進行基因組掃描，通過檢測片段長度來判斷MIS[16]。

1998年，美國國立癌癥研究院協作組推薦2個單核苷酸位點(BAT-25、BAT-26)和3個雙核苷酸位點(D2S123、D5S346、D17S250)作為MSI檢測的標記點，但由于[17]雙核苷酸位點具有多態性，在超過1%的群體中重復單位的數目表現雜合性，為了提高MSI檢測的準確性，故推薦病理學家從腫瘤組織周圍的正常組織或者抽血提取DNA與腫瘤組織配對進行MSI檢測 。

2004年，新的專家共識意見中推薦5個準單態性的單核苷酸位點(BAT-25、BAT-26、NR21、NR24、NR27)作為MSI檢測的標記點。其原因是研究發現單核苷酸標記位點在大部分個體的等位基因中重復單位的數目是相同且恒定，故單核苷酸標記位點可被看作準單態性[17]。因此，采用單核苷酸標記位點進行MSI檢測，無需對腫瘤組織配對正常組織的DNA進行MSI檢測，不但可以提高MSI檢測的敏感性,而且降低成本和時間損耗。

自此，尋找新的準單態性的單核苷酸位點成為研究的熱點。2005年有學者不但發現了新的準單態性的單核苷酸位點CAT25，而且研究表明僅采用3個單核苷酸位點(BAT-25、BAT-26、CAT25)檢測的敏感性和特異性可以與之前美國國立癌癥研究院協作組推薦的2個單核苷酸位點和3個雙核苷酸位點的方法等同。2012年又有學者發現了新的單核苷酸位點MT1XT20,初步的研究表明其具有不錯的敏感性和特異性[18]。

目前最新研究表明采用4個雙核苷酸位點和6個單核苷酸位點的方法進行MSI檢測，其準確性較之前的方法更高[19]。

3.2.2IHC技術臨床上，采用IHC檢測4種MMR基因(hMLH1、hMSH2、hMSH6、hPMS2)的蛋白表達情況來明確是否存在MSI。正常情況下，IHC可檢測4種蛋白的表達。如果IHC檢測結果異常表明至少有一種蛋白沒能表達，可能存在相關MMR基因的突變。由于人類的MMR系統一般優先通過hMutSα(hMSH2和hMSH6組成的聚合物)和hMutSβ(hMSH2和hMSH3組成的聚合物)形成的異二聚體識別復制過程中產生的錯誤，然后招募hMutLα(hMLH1和 hPMS2組成的聚合物)啟動DNA修復過程[20]。因此，IHC檢測結果異常后需要采用PCR技術對其基因進行MSI檢測以發現突變的MMR基因或相關的蛋白聚合物。若IHC檢測發現MLH1蛋白未能正常表達的情況，往往還需要BRAF基因突變檢測或MLH1甲基化檢測來明確是遺傳性胚系來源還是散發性來源的MSI結直腸癌。

IHC檢測MSI具有很好的敏感性(大于90%)和特異性(100%)，假陰性率5%～10%，具有簡單、快速、花費低的特點。臨床上經常聯合使用IHC技術和PCR技術檢測MSI，且兩者之間存在很好的相關性。

4　臨床應用MSI檢測在結直腸癌的意義

4.1參與林奇綜合征的篩查及診斷林奇綜合征是一種由dMMR所致的常染色體顯性遺傳疾病[21]，既往曾被命名為遺傳性非息肉性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC),以強調其遺傳性和有別于家族性腺瘤病。其臨床特征是發病較早的結直腸癌腫瘤(平均發病年齡為45歲，明顯低于健康人群的平均發病年齡60歲)及發生其他腫瘤(諸如子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌、尿道腫瘤、肝膽腫瘤、胰腺腫瘤以及小腸腫瘤)的危險性增加。林奇綜合征患者一生中患結直腸的可能性約50%～80%[22]，且多為同時性或異時性的結直腸癌。

2014年美國遺傳性/家族性高危結直腸癌評估指南指出對于年齡大于70歲符合Bethesda指南的結直腸癌患者和所有初診小于等于70歲的結直腸癌患者都應進行林奇綜合征篩查(例如IHC和MIS檢測)。林奇綜合征的診斷主要基于MMR基因的胚系突變，最新一項研究表明簡化的臨床標準[23](滿足其一即可：小于50歲的結直腸癌患者；具有結直腸癌或子宮內膜癌病史，直系親屬具有結直腸癌或子宮內膜病史)加常規免疫組化檢測及MSI檢查初篩，再行BRAF V600E突變及胚系基因突變檢測確診，能極大地提高林奇綜合征的預測檢出率。

4.2MSI對預后具有指導意義隨著大樣本臨床試驗及Meta分析結果的公布，MSI作為結直腸癌的預后指標的價值已得到廣泛的文獻支持。2003年一項包含5個隨機臨床試驗(570名Ⅱ～Ⅲ期結腸癌患者)的回顧性研究證實了MSI是預后的影響因素。這一結論也得到后續研究的佐證。一項包含7 642例患者的Meta分析顯示與MSS患者相比，MSI陽性患者的死亡風險比(hazard ratio,HR)為0.65(95%CI0.53～0.69)；分層分析顯示在Ⅱ期和Ⅲ期的結直腸癌中，MSI陽性患者的死亡HR為0.67(95%CI0.58～0.78)[24]。另外一項Meta分析研究(包含31項相關研究，12 782例患者)表明MSI陽性結直腸癌相關總體生存率的總體比值比(OR)為0.6(95%CI0.53～0.69，P<0.01)；對比無瘤生存率結果相似(OR=0.58,95%CI0.47～0.72，P<0.01)[25],從而明確MSI表型與良好預后之間的確定性關系。

盡管MSI對結直腸癌的預后價值已得到佐證，流行病學研究也顯示MSI陽性的結直腸癌多見于Ⅱ期和Ⅲ期，但是MSI對哪一期結直腸癌的預后影響價值更大，目前尚存在分歧。2009年美國臨床腫瘤學會上的PETACC-3臨床研究結果顯示相比Ⅲ期結腸癌，MSI對Ⅱ期結腸癌的預后影響價值更大。2011年一項包含2 141例Ⅱ期到Ⅲ期的結直腸癌患者的多元回歸分析顯示在Ⅲ期結直腸癌中,無病生存期(HR=0.76;95%CI:0.58～1.00;P=0.047)，整體生存期(HR=0.76;95%CI:0.59～0.99;P=0.041)；在Ⅱ期結直腸癌中,無病生存期(HR=0.83;95%CI:0.57～1.21;P=0.339)，整體生存期(HR=0.81;95%CI0.55～1.18;P=0.266)[26]。據此，研究者得出了MSI對Ⅲ期結腸癌的預后影響價值更大的結論。

4.3MSI與化療的關系

4.3.1對5-氟尿嘧啶(5-Fu)為基礎的化療方案的療效2009年一項Meta分析調查了7項研究中3 690例接受和未接受5-Fu為基礎化療的結直腸癌患者(810例Ⅱ期及2 444例Ⅲ期)，其中454例MSI陽性患者。結果表明在MSI陽性患者中，是否接受化療對患者的無復發生存率差異無統計學意義(HR=0.96;95%CI:0.62～1.49),總生存率(HR=0.70;95%CI:0.44～、1.09;P=0.12)。2010年Sargent等[21]研究對457例Ⅱ期或Ⅲ期結腸癌患者采用5-Fu為基礎化療方案治療，結果顯示MMR缺陷的患者接受輔助化療并沒有顯示出較單純手術更好的無瘤生存率，并且在MMR缺陷的Ⅱ期結腸癌患者中，術后化療反而降低了總體生存率。研究者根據結果推斷在Ⅱ期結腸癌中，MSI可以作為預測患者能否從化療中受益的標志物。因此，2015年版美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)指南指出Ⅱ期MSI結腸癌患者不應該接受5-FU為基礎的化療方案。但是，對于Ⅱ期結腸癌中MSI作為預測患者能否從化療中受益的指標的觀點尚存在爭議。一項包含1 913例Ⅱ期結腸癌患者的研究表明MSI僅是預后指標，但不能預測患者從化療中受益還是受損[27]。

然而，MSI結腸癌患者不應該接受5-FU為基礎的化療方案的結論似乎不適用于Ⅲ期結腸癌。來自法國的一項多中心回顧性研究評估了MSI表型對Ⅲ期結腸癌患者接受FOLFOX化療方案的影響[28]。結果顯示在3年無病生存率方面，MSI陽性患者(90.5%)明顯高于MSI陰性患者(73.8%)，多元回歸分析顯示MSI是無病生存率的獨立預后指標。同樣來自法國對Ⅲ期結腸癌的一項研究也得出了相似的結果[29]，在3年無病生存率方面，接受FOLFOX化療方案的MSI陽性患者(100%)明顯高于MSI陰性患者(80.3%)，但是多元回歸分析未發現MSI是無病生存率的獨立預后指標。2015年美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年會中報道了PETACC8和NCCTG N0147輔助試驗中，經FOLFOX+/-西妥昔單抗治療患者的Ⅲ期結腸癌DNA錯配修復與臨床預后分析的結果[30]。MMR缺陷患者與MMR完整患者的3年無病生存率為75%vs. 74%(HR=0.87；95%CI：0.71～1.07；P=0.196)。腫瘤dMMR患者的無病生存率與腫瘤DNA錯配修復完整(proficient DNA mismatch repair，pMMR)且無BRAF或KRAS基因突變患者的無病生存率類似。其研究者認為MMR狀態與臨床預后無關。因此，Ⅲ期MSI結腸癌患者可以從5-Fu為基礎的化療方案中獲益。

4.3.2對伊立替康為基礎的化療方案的療效PETACC-3結腸癌臨床實驗表明在Ⅲ期結腸癌患者中，伊立替康聯合5-Fu和(或)甲酰四氫葉酸并沒有比單純使用5-Fu和(或)甲酰四氫葉酸者有更高的5年生存率。在此臨床實驗的基礎上，2009年ASCO會議上報道對1 254例患者的回顧性研究結果表明在無瘤生存率和總生存率方面，MSI對于接受伊立替康聯合5-Fu化療方案的患者具有很好的預后價值，尤其是對于Ⅱ期結腸癌患者。但對于MSI患者，伊立替康聯合5-Fu化療方案和5-Fu單獨用藥結果并無差異。因此，伊立替康為基礎的化療方案對MSI患者的敏感性尚存在爭議。

MSI檢測主要被臨床應用于林奇綜合征的篩查及診斷、對結直腸癌預后的判斷及預測對化療方案的療效。尤其對于Ⅱ期結腸癌，MSI表型意味著良好的預后，以及不能從5-Fu為基礎的化療方案收益。MSI檢測有利于臨床醫師制訂有效的治療方案，從而讓患者從中受益。

[1]Stigliano V,Sanchez-Mete L,Martayan A,et al.Early-onset colorectal cancer:a sporadic or inherited disease?[J].World J Gastroenterol,2014,20(35):12420-12430.

[2]Kaiser JC,Meckbach R,Jacob P.Genomic instability and radiation risk in molecular pathways to colon cancer[J].PLoS One,2014,9(10):e111024.

[3]Pino MS,Chung DC.Microsatellite instability in the management of colorectal cancer[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2011,5(3):385-399.

[4]Behura SK,Severson DW.Association of microsatellite pairs with segmental duplications in insect genomes[J].BMC Genomics,2013,14(14):907.

[5]Hile SE,Wang X,Lee MY,et al.Beyond translesion synthesis:polymerase κ fidelity as a potential determinant of microsatellite stability[J].Nucleic Acids Res,2012,40(4):1636-1647.

[6]Li IC,Chiu CY,Wu CL,et al.A dual-fluorescent reporter facilitates identification of thiol compounds that suppress microsatellite instability induced by oxidative stress[J].Free Radic Biol Med,2014,69(7):86-95.

[7]Hewish M,Lord CJ,Martin SA,et al.Mismatch repair deficient colorectal cancer in the era of personalized treatment[J].Nat Rev Clin Oncol,2010,7(4):197-208.

[8]Buecher B,Cacheux W,Rouleau E,et al.Role of microsatellite instability in the management of colorectal cancers[J].Dig Liver Dis,2013,45(6):441-449.

[9]Yacoub G,Nagalla S,Aklilu M.Oncologic management of hereditary colorectal cancer[J].Clin Colon Rectal Surg,2012,25(2):118-122.

[10]Lee SY,Chung H,Devaraj B,et al.Microsatellite alterations at selected tetranucleotide repeats are associated with morphologies of colorectal neoplasias[J].Gastroenterology,2010,139(5):1519-1525.

[11]Devaraj B,Lee A,Cabrera BL,et al.Relationship of EMAST and microsatellite instability among patients with rectal cancer[J].J Gastrointest Surg,2010,14(10):1521-1528.

[12]NCCN.The NCCN genetic/familial high-risk assessment:colorectal clinical practice guidelines in oncology(version 2.2014)[EB/OL][2015-09-22].http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

[13]Syngal S,Brand RE,Church JM,et al.ACG clinical guideline:Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes[J].Am J Gastroenterol,2015,110(2):223-263.

[14]Trano G,Sjursen W,Wasmuth HH,et al.Performance of clinical guidelines compared with molecular tumour screening methods in identifying possible Lynch syndrome among colorectal cancer patients:a Norwegian population-based study[J].Br J Cancer,2010,102(3):482-488.

[15]Perez-Carbonell LC,Guarinos C.Comparison between Universal molecular screening for Lynch syndrome and revised Bethesda guidelines in a large population-based cohort of patients with colorectal cancer[J].Gut,2012,61(6):865-872.

[16]Stevenson JB,Hymas WC,Hillyard DR.A novel capillary electrophoresis-based multiplex PCR assay for detection of respiratory pathogens[J].Ann Clin Lab Sci,2011,41(1):33-38.

[17]De La Chapelle A,Hampel H.Clinical relevance of microsatellite instability in colorectal cancer[J].J Clin Oncol,2010,28(20):3380-3387.

[18]Morandi L,De Biase D,Visani M,et al.T([20]) repeat in the 3′-untranslated region of the MT1X gene:a marker with high sensitivity and specificity to detect microsatellite instability in colorectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(5):647-656.

[19]Agostini M,Enzo MV,Morandi L,et al.A ten markers panel provides a more accurate and complete microsatellite instability analysis in mismatch repair-deficient colorectal tumors[J].Cancer Biomark,2010,6(1):49-61.

[20]Kim TM,Laird PW,Park PJ.The landscape of microsatellite instability in colorectal and endometrial cancer genomes[J].Cell,2013,155(4):858-868.

[21]Sargent DJ,Marsoni S,Monges G,et al.Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer[J].J Clin Oncol,2010,28(20):3219-3226.

[22]Jasperson KW,Tuohy TM,Neklason DW,et al.Hereditary and familiar colon cancer[J].Gastroenterology,2010,138(6):2044-2058.

[23]Bonnet D,Selves J,Toulas C,et al.Simplified identification of Lynch syndrome:a prospective,multicenter study[J].Dig Liver Dis,2012,44(6):515-522.

[24]Church DN,Midgley R,Kerr DJ.Stage Ⅱcolon cancer[J].Chin Clin Oncol,2013,2(2):16.

[25]Guastadisegni C,Colafranceschi M,Ottini L,et al.Microsatellite instability as a marker of prognosis and response to therapy:a meta-analysis of colorectal cancer survival data[J].Eur J Cancer,2010,46(15):2788-2798.

[26]Sinicrope FA,Foster NR,Thibodeau SN,et al.DNA mismatch repair status and colon cancer recurrence and survival in clinical trials of 5-fluorouracil-based adjuvant therapy[J].J Natl Cancer Inst,2011,103(11):863-875.

[27]Hutchins G,Southward K,Handley K,et al.Value of mismatch repair,KRAS,and BRAF mutations in predicting recurrence and benefits from chemotherapy in colorectal cancer[J].J Clin Oncol,2011,29(10):1261-1270.

[28]Zaanan A,Fléjou JF,Emile JF,et al.Defective mismatch repair status as a prognostic biomarker of disease-free survival in stage III colon cancer patients treated with adjuvant FOLFOX chemotherapy[J].Clin Cancer Res,2011,17(23):7470-7478.

[29]Zaanan A,Cuillier-Dartiques P,Guillous A,et al.Impact of p53 expression and microsatellite instability on stageⅢ colon cancer disease-free survival in patients treated by 5-fluorouracil and leucovorin with or without oxaliplatin[J].Ann Oncol,2010,21(4):772-780.

[30]Zaanan A,Shi Q,Taieb J,et al.Analysis of DNA mismatch repair and clinical outcome in stage Ⅲ colon cancers from patients (pts) treated with adjuvant FOLFOX +/- cetuximab in the PETACC8 and NCCTG N0147 adjuvant trials[J].Ann Oncol,2015,26 Suppl 4:116.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.048

國家自然科學基金資助項目(81473565)；江蘇省“十二五”中醫藥重點學科基金資助項目(JS1301)；江蘇省中醫消化病臨床醫學研究中心項目(BL2014100)。作者簡介：李悠然(1988-)，在讀博士，主要從事肛腸外科研究。△

，E-mail:guyunfei127@126.com。

R735.3+4

A

1671-8348(2016)13-1855-05

2015-11-13

2016-01-13)