PBL教學法在通科專業臨床藥師培訓中的應用*

劉　娟，金　梅

(重慶醫科大學附屬永川醫院藥劑科，重慶 402160)

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PBL教學法在通科專業臨床藥師培訓中的應用*

劉娟，金梅△

(重慶醫科大學附屬永川醫院藥劑科，重慶 402160)

通科專業臨床藥師培訓開始于2014年秋季，是從原先的“縣級抗感染專業”調整而來，藥師在完成6個月培訓后，要在處方醫囑審核、抗感染藥物臨床應用和慢病管理方面具備基本藥學服務能力。在如此短暫的培訓時間里，如何提高學員的實踐能力至關重要。以問題為基礎的學習法(problem-based learning，PBL)是目前國際上流行的教學模式[1-2]，其以問題為基礎，將基礎教學和臨床實踐相結合，能夠充分調動學員積極性，啟發學員形成并掌握自主學習和解決問題的能力，已在醫學和護理等教學中廣泛應用[3-5]。作者所在單位為國家衛計委臨床藥師培訓基地之一，于2015年3月成功舉辦了首屆通科臨床藥師培訓，本文主要介紹PBL教學法在此培訓中的應用。

1PBL教學方法

1.1學員遴選選擇正在本院接受國家衛計委臨床藥師培訓的通科專業學員。學員來自縣級醫院，藥學本科及以上學歷，有從事臨床藥師工作2年以上的經歷，在基地先后輪轉了藥房、微生物科及放射科，此時進入臨床科室輪轉，在每個輪轉臨床科室均有固定的藥學帶教老師帶教。

1.2PBL方法

1.2.1教學前的準備實施PBL教學法前1周，由固定的藥學帶教老師參照《臨床藥師通科培訓大綱》及基地《臨床藥師通科培訓計劃》要求掌握的典型病例將講授的病例、病種及相關治療藥物等告訴學員，指導學員查閱相關的指南及書籍。帶教前2～3 d，由藥學帶教老師結合教學目的及臨床患者的實際情況確定需要藥學查房的具體教學案例，并查閱患者的病歷及床旁問診，全面了解指定教學案例的實際病情。

1.2.2PBL教學法實施PBL教學初期，以現招收的通科專業學員和固定的1名藥學帶教老師組成討論小組，由藥學帶教老師指導學員與具體患者進行有效溝通，詢問患者目前的病情，熟悉患者目前藥物治療方案。由藥學帶教老師圍繞某一具體患者的目前疾病診治等提問，引導學員思考需要解決的問題，并指導學員進行文獻復習或檢索，最終形成學員自己的觀點。2～3 d后，學員在小組討論中積極發言，將各自的觀點與其他學員進行交流，最后找到解決臨床問題的方法。討論過程中，藥學帶教老師可根據學員回答問題的正確性和完整性，進一步提問啟發思考或引導討論。討論完畢，由藥學帶教老師對學員討論的結果給予點評，對具體患者的目前用藥情況、藥學監護要點等內容給予詳細的講解，指出學員討論中需要完善之處。該方法教學重點在于引導學員理解隱含在問題后面的科學知識，以及在討論過程中嘗試自行解決具體問題，旨在使學員構建廣博而靈活的知識基礎，發展理解、分析和解決問題的能力，同時培養學員自主學習能力、實踐能力及團隊協作精神[6]。

2案例教學分享

2.1患者基本資料患者，女，62歲。因“咳痰6個月，復發加重伴氣促2個月”入院。2015年2月，患者受涼后出現咳嗽、咳痰，為陣發性咳嗽，咳白色泡沫痰，未予重視，自行購買抗生素治療，稍好轉。2015年6月，患者因受涼后再次出現上述癥狀，并出現活動后心累氣促。當地醫院予美洛西林抗感染治療，患者感咳痰量較前減少，但氣促癥狀好轉不明顯，遂來本院就診，行胸部CT檢查提示：肺部炎癥，雙肺纖維化改變；門診以“肺部感染”收住院治療。患者既往有“習慣性便秘，腦供血不足和冠心病”；既往用藥史：血塞通片、丹參滴丸。患者無藥物、食物及其他過敏史。初步診斷：(1)雙肺間質性肺炎；(2)雙肺纖維化；(3)腦動脈供血不足；(4)便秘；(5)冠心病。患者入院后查體：精神萎靡，口唇紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸動度減弱，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及吸氣性爆裂音，哮鳴音不明顯。血常規：白細胞(WBC)計數 5.9×109/L，中性粒細胞百分比(N)79.5%。類風濕因子227 IU/mL。血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質均正常。給予美洛西林鈉抗感染，氫化潑尼松改善炎癥細胞浸潤及滲出，乙酰半胱氨酸抗氧化，同時聯用蘇黃止咳膠囊鎮咳，溴己新祛痰治療。

2.2藥學帶教老師針對上述病例引導學員問題及答案。問題1：該患者是否符合間質性肺炎的診斷？學員A：患者胸部CT檢查提示雙肺纖維化改變，可以支持間質性肺炎的診斷。學員B：患者有受涼后咳嗽、咳痰，心累氣促等癥狀的明確誘因。藥學帶教老師指導學員可以從4個方面進行闡述。(1)患者的臨床癥狀：有咳嗽、咳痰，活動后心累氣促；(2)體格檢查：患者口唇紫紺，桶狀胸，雙肺底可聞及吸氣性爆裂音；(3)實驗室檢查：患者類風濕因子227 IU/mL高，可考慮類風濕相關性肺間質纖維化；(4)影像學檢查：患者胸部CT檢查明確提示肺部炎癥，雙肺纖維化改變，可以作為確診的依據。藥學帶教老師還可進一步提問，如間質性肺炎除了與類風濕性關節炎有關外，還與哪些疾病有關。

問題2：對此例患者而言常見的病原菌是什么？學員A：該患者屬于社區獲得性肺炎(CAP)，CAP常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、病毒等。學員B：患者近2個月接受過抗生素治療，醫院獲得性肺炎(HAP)常見的病原菌感染也不能排除，HAP常見有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和MRSA感染。藥學帶教老師肯定學員觀點的正確性，指導學員正確分析初始抗感染藥物方案，以及如何對患者治療48～72 h后的療效進行評估。

問題3：該患者抗炎抗纖維化的治療方案是否合理？學員A：《從指南看特發性肺纖維化治療藥物的選擇》中提到間質性肺炎的發病機制研究由最初的“炎癥始動因素”向“肺泡上皮損傷修復中致纖維化和抗纖維化平衡紊亂”轉變，藥物治療也由“抗炎”逐漸向“抗纖維化”轉變[7]。因此，在初始治療方案中，給予該患者氫化潑尼松改善炎癥細胞浸潤及滲出，同時聯用乙酰半胱氨酸抗氧化治療，可一定程度上緩解肺泡間質纖維化的程度。學員B：在2011年由美國胸科學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)、日本呼吸學會(JRS)和拉丁美洲胸科學會(ALAT)共同制定的《特發性肺纖維化診治循證指南》中明確指出[8]：大劑量糖皮質激素治療不能改善生存率且伴有較高的病死率，但對部分間質性肺炎患者可考慮較低劑量糖皮質激素(潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1)聯合半胱氨酸及硫唑嘌呤治療后評估療效。可見該患者抗炎抗纖維化的治療方案較為合理。藥學帶教老師指導學員對自己查閱的文獻進行認真分析，避免文獻的簡單堆砌，全面準確地進行概括和提煉，最終得出自己的結論和意見；同時，要求學員查閱的文獻信息要新，要能反映所選主題的最新研究成果，參考文獻要為本領域權威或核心期刊、指南、系統分析等，應能反映該領域主要研究結論和發展過程。

3效果評估

PBL教學效果評估是本次培訓環節中一項重要的內容，可以有效地檢測學員學習效果和評價教學質量。本院在通科專業臨床藥師整個培訓過程中推行中國醫院協會藥事管理專業委員會要求的“出站式考核”方式，即在學員完成審核處方、用藥醫囑，以及抗感染藥物臨床應用和慢病藥物治療管理方面的培訓內容后分別安排1次考核。每次考核中需對學員培養過程進行評分，評分項目包括按照要求完成科室輪轉、按要求完成臨床實踐、按要求完成專業知識理論課、參加專業學術講座、學習指定病種與例數、教學藥歷完成數量、病例分析完成數量、病例分析完成質量、完成文獻閱讀報道、制訂藥物治療方案評價與藥物治療監護計劃、參加病例討論會、檢查報告閱讀、參加對患者用藥教育、完成病區醫囑審核、參加專項處方點評、完成Ⅰ類手術切口預防用藥評估，通過這些項目全面評估學員培訓過程中的理論與實踐能力。采取這種教學模式的目的是為了讓學員加深對所學知識的理解，并且能及時評價教學效果，調整教學方案。學員綜合考核成績主要包括理論考試成績、學員溝通和接診能力成績、案例考核成績及培養過程成績。結果顯示，學員培訓前與培訓后相比，綜合考核成績平均提高10分以上，學員溝通和接診能力成績均在80分以上。這充分說明培訓效果可觀，教學方案設計合理。

本次通科專業臨床藥師培訓采用PBL的教學方法，能夠充分發揮學員的主觀能動性，顯著提高學員處方審核、用藥醫囑審核、抗感染藥物臨床應用，以及慢病藥物治療管理方面的藥學服務能力。學員普遍認可這種教學方法，不僅調動了學習興趣和積極性，還提高了學習效率，并且加深了對所學知識點的理解、掌握和記憶。學員結業后，培訓基地收集了學員的反饋信息，他們一致認為可以將PBL的教學模式繼續應用于臨床藥師通科培訓。

4討論

目前，我國針對臨床藥師培訓學員的教學方式沒有明確規范的模式，臨床藥師培訓學員在剛進入臨床藥師基地培訓時基礎相對較為薄弱[8]。“通科專業”的臨床藥師培訓是繼“縣級抗感染專業”臨床藥師規范化培訓的延續，周期較短，學員要求掌握的內容較多，入門至少也需要2～3個月的時間[9]。因此，合理、周密安排通科專業臨床藥師的臨床實踐工作尤為重要。在為期6個月的通科專業臨床藥師培訓中，應用PBL教學法可以提高學員的自主學習、解決問題，以及溝通協作的能力。此外，也可以幫助學員更快、更好理解和掌握教學過程中涉及的知識點，更加全面認識和評估藥物治療方案，提出更為合理有效藥學監護要點及藥學監護內容。

在臨床藥師培養中開展PBL教學法的難點主要在于對教學雙方要求都很高。對帶教老師而言，需要選取典型實用的教學案例，根據該案例能完成培訓計劃中的主要教學目的；需要根據培訓進度及學員水平設計問題，激發學員的學習興趣，指導學員通過查閱相關文獻資料來支撐和證明自己觀點的正確性和準確性；在討論中對學員進行實時引導，保證討論不偏離預定的教學目標。對學員也要求具備一定的理論知識基礎和臨床實踐能力，并具有一定的自主學習能力，能主動思考問題，在帶教老師的引導下能積極將問題細化，并深入探討，將所學知識進行歸納和總結。

PBL教學法的教學過程中，帶教老師更多的是一位引導者，而不是傳統的教授者。帶教老師通過準備PBL教學過程，不僅能夠完善自身的知識結構，還可提高自身的綜合素質，做到教學相長。通過師生間互動交流，融洽了學員與帶教老師間的感情，促進了帶教老師教學質量的提高和學員知識的積累。臨床藥師的培養更加注重臨床實踐，選取典型臨床病例，進行PBL教學，培養學員發現問題、解決問題的能力，提高學員理論聯系實際和臨床思維能力，為今后的帶教工作奠定基礎。

但是，我國傳統的教育觀念已經根深蒂固，PBL教學法需要培訓學員在理念上徹底轉變。回顧PBL教學法在本次臨床藥師培訓學員中的具體實施情況，PBL教學法中，具有碩士學歷的培訓學員在文獻檢索及問題歸納總結等方面的能力明顯優于本科學歷的培訓學員，且具有多年臨床藥學工作經驗的培訓學員的自學能力和思維能力相對較強，學員進步更大。因此，通科專業臨床藥師的培養要適應不同程度培訓對象的需要，就目前而言，完全依靠PBL教學并不能達到通科專業臨床藥師培訓的要求，PBL教學法只能作為傳統教學模式的補充，必要時還需借助多元化的教學模式。

參考文獻

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[9]裴斐，朱曼，郭代紅，等．臨床藥師學員的病例教學方法探討[J]．中國藥物應用與監測，2012,9(5)：272-274．

doi:·醫學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.043

*基金項目：重慶醫科大學附屬永川醫院教改項目(20140302)。

作者簡介：劉娟(1982-)，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學及藥學學生畢業后繼續教育研究。 △通訊作者，E-mail:jinmei1961@163.com。

[中圖分類號]G424.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2152-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-21)