正常孕產(chǎn)婦常規(guī)凝血指標(biāo)變化規(guī)律的序貫研究

龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英(清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東清遠(yuǎn)511500)

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正常孕產(chǎn)婦常規(guī)凝血指標(biāo)變化規(guī)律的序貫研究

龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英
(清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東清遠(yuǎn)511500)

摘要：目的觀察正常孕產(chǎn)婦在不同妊娠階段和產(chǎn)褥期常規(guī)凝血指標(biāo)的變化規(guī)律，探討動態(tài)監(jiān)測凝血四項變化的臨床意義。方法選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢和分娩，妊娠期、產(chǎn)褥期和新生兒均無異常的139例首孕單胎孕產(chǎn)婦做為觀察對象，分別于妊娠早、中、晚期和臨產(chǎn)前及產(chǎn)后進(jìn)行凝血四項檢測，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果孕產(chǎn)婦在妊娠早期和產(chǎn)后凝血四項檢測結(jié)果與對照組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。凝血酶原時間（PT）在孕婦妊娠早、中、晚期呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短趨勢（P＜0.05），妊娠晚期與臨產(chǎn)前的PT變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；活化部分凝血活酶時間（APTT）在整個妊娠過程中呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，妊娠早期至中期明顯縮短（P＜0.01），妊娠中期與晚期無顯著性差異（P＞0. 05），妊娠晚期至臨產(chǎn)前明顯縮短（P＜0.05）；凝血酶時間（TT）在孕婦的整個妊娠過程中均無顯著變化（P＞0.05）；纖維蛋白原含量（Fib）在妊娠早期至中期明顯增高（P＜0.01），妊娠中期至晚期無顯著變化（P＞0.05），妊娠晚期至臨產(chǎn)前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01）。結(jié)論對孕婦妊娠過程中凝血四項指標(biāo)的變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，有助于預(yù)防分娩過程中和產(chǎn)后的異常出血，彌漫性血管內(nèi)凝血以及動靜脈血栓疾病等分娩并發(fā)癥，有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：妊娠階段；凝血酶原時間；凝血酶時間；活化部分凝血活酶時間；纖維蛋白原

妊娠是女性的一個動態(tài)特殊生理階段，母體的解剖、生理和代謝會發(fā)生一系列相應(yīng)的生理性改變，以適應(yīng)自身和胎兒生長發(fā)育的需要。隨著妊娠的進(jìn)展，母體內(nèi)各種凝血因子、血小板及可溶性纖維蛋白單體含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，適度高凝狀態(tài)是一種生理性保護(hù)，可以防止分娩時的過量出血和幫助分娩后盡快止血[1]。凝血四項（凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、凝血酶時間TT和纖維蛋白原Fib）是目前臨床用于觀察與診斷血栓形成、抗凝治療療效的常用參數(shù)，是反映機體凝血功能及纖溶活性的重要指標(biāo)[2，3]。本文采用序貫研究的方法，在孕產(chǎn)婦不同妊娠階段和產(chǎn)褥期分別檢測凝血四項，觀察了解正常妊娠各期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦凝血功能的變化規(guī)律，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢并正常分娩的139例孕產(chǎn)婦作為觀察對象，平均年齡27.6±3.3歲（22～34歲），所有孕產(chǎn)婦均為單胎初產(chǎn)，在整個妊娠過程及產(chǎn)褥期和新生兒均無異常情況發(fā)生；另選擇同期在我院體檢健康的150例非孕婦女作為對照組，平均年齡27.8±3.5歲（21～34歲）。所有觀察對象均排除高血壓、糖尿病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、血栓性疾病家族史、凝血機制異常和重要臟器功能異常等，且在凝血四項檢測前4周內(nèi)無避孕藥物、止凝血藥物使用或放射線接觸。

1.2方法所有孕產(chǎn)婦分別于孕早期（妊娠10～15周）、孕中期（妊娠20～25周）、孕晚期（妊娠30～35周）、臨產(chǎn)前（妊娠37～42周）和產(chǎn)后（3d～1周）進(jìn)行凝血四項檢查。所有觀察對象均于晨起空腹肘靜脈采血1.8ml，注入109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝（1：9，3.2%）真空管，顛倒混勻，送檢驗科后以3000rpm離心10min分離血漿，2h內(nèi)完成凝血四項檢測。

1.3儀器和試劑凝血四項檢測均采用希森美康公司Sysmex CAl500全自動血凝儀及配套檢測試劑盒。檢測操作及質(zhì)控均嚴(yán)格按照血凝分析儀操作規(guī)程和配套試劑說明書的要求進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有孕產(chǎn)婦均按時完成凝血四項檢測，剔除所有可能影響檢測結(jié)果以及整個妊娠過程、產(chǎn)褥期和新生兒發(fā)生異常的孕產(chǎn)婦。139例正常孕產(chǎn)婦和對照組非孕婦女的凝血四項檢測結(jié)果見表1。

2.1凝血酶原時間（PT）孕婦在妊娠早期PT與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），隨著妊娠進(jìn)展，孕中、晚期PT呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短的趨勢（P＜0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前PT縮短幅度減緩（P＞0.05），產(chǎn)后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

2.2活化部分凝血活酶時間（APTT）孕婦在整個妊娠過程中APTT呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，孕早期與對照組比較無顯著差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯縮短（P＜0.01），孕中期至孕晚期的變化不明顯（P＞0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前縮短的幅度明顯增加（P＜0.05），分娩后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

2.3凝血酶時間（TT）在整個妊娠過程中孕產(chǎn)婦的TT均無明顯變化（P＞0.05）。

2.4纖維蛋白原含量（Fib）孕婦在整個妊娠過程中血漿Fib呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，孕早期與對照組無明顯差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯增高（P＜0.01），孕中期至孕晚期增幅減緩（P＞0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01），產(chǎn)后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

表1　對照組與孕產(chǎn)婦不同妊娠階段凝血四項的檢測結(jié)果比較（±s）

表1　對照組與孕產(chǎn)婦不同妊娠階段凝血四項的檢測結(jié)果比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與孕早期比較，bP＜0.05；與孕中期比較，cP＜0.05；與孕晚期比較，dP＜0.05。

組別對照組孕產(chǎn)婦組孕早期孕中期孕晚期臨產(chǎn)前產(chǎn)后n 150 139 PT（s）　APTT（s）　TT（s）　Fib（g/L）12.5±1.3 32.3±3.2 11.5±1.8 3.0±0.5 12.6±1.2 11.5±0.9ab10.2±0.9abc9.9±0.8abc12.3±1.4 31.9±3.1 29.0±2.8ab28.4±2.9ab26.8±2.7abcd31.8±3.3 11.3±1.6 11.1±1.2 11.4±1.6 10.9±1.7 11.4±1.7 3.2±0.6 3.9±0.8ab4.0±0.9ab5.1±1.3abcd3.3±0.6

3　討論

孕產(chǎn)婦為了適應(yīng)妊娠過程和分娩的生理需求，維持胎兒血供和胎盤結(jié)構(gòu)功能的完整性，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少出血等，凝血和纖溶系統(tǒng)會隨著身體狀態(tài)的變化和需求產(chǎn)生一系列的應(yīng)答[4]。隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦血液中的一系列凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性會不斷增加，因此孕婦血液通常呈高凝狀態(tài)，與此同時，纖溶系統(tǒng)為了平衡凝血系統(tǒng)的改變，血液中纖維蛋白原的含量也會相應(yīng)的增加，從而使得凝血和纖溶系統(tǒng)重新建立新的平衡狀態(tài)[5]。本研究的結(jié)果顯示，正常孕產(chǎn)婦在整個妊娠過程中PT和APTT呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短的趨勢，而血漿Fib則呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，以維持纖溶和凝血系統(tǒng)的平衡，保障妊娠和分娩過程的生理需求[6]。

凝血四項是臨床用于凝血功能檢查的常規(guī)項目，也是有效評價血栓形成及出血性疾病的重要指標(biāo)[7]。其中，PT主要用于反映Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ因子的含量以及循環(huán)抗凝物質(zhì)的存在與否，可有效反映外源性凝血系統(tǒng)的改變。本研究的數(shù)據(jù)表明，孕婦PT在妊娠早、中、晚期均呈現(xiàn)進(jìn)行性的縮短，可能與孕婦在妊娠階段的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相對活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X的應(yīng)答性增加和組織因子的過度表達(dá)相關(guān)[8]。APTT主要用于檢測凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的含量，評價內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的水平。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，APTT在孕早期至孕中期明顯縮短，孕中期至孕晚期無明顯變化，而在孕晚期至臨產(chǎn)前縮短的幅度明顯增加，表明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中、晚期的改變不明顯，主要作用于孕早期和臨產(chǎn)前[9]。TT測定可以反映是否存在肝素類抗凝物質(zhì)導(dǎo)致的非正常抗凝過程，以及內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原在向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變中是否存在異常。本研究發(fā)現(xiàn)，在整個妊娠過程中孕產(chǎn)婦的TT均無明顯變化，說明妊娠期間纖溶蛋白原的大量激活與凝血系統(tǒng)的激活之間存在著良好的平衡[10]。Fib是一種肝臟合成的糖蛋白，是纖維蛋白前體，在凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道，是凝血活化的標(biāo)志物[11]。本研究中，正常孕產(chǎn)婦在妊娠早、中、晚期至臨產(chǎn)前血漿Fib含量呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢，且在孕早期至孕中期升高明顯，而在孕中期至孕晚期增幅減緩，孕晚期至臨產(chǎn)前又呈現(xiàn)急劇升高。進(jìn)一步表明，孕婦在妊娠過程中由于紅細(xì)胞和血小板聚集能力的增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，止血功能增強；尤其是在妊娠晚期至臨產(chǎn)前階段，孕婦血漿Fib含量急劇升高，可以使Fib充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少產(chǎn)后出血[12，13]。

對于孕產(chǎn)婦而言，在妊娠晚期至分娩階段一旦發(fā)生某些因素引發(fā)的組織因子大量釋放，激活凝血途徑，進(jìn)而引發(fā)凝血功能障礙等問題，就極易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，直接威脅母嬰生命安全。可以說，妊娠晚期孕婦出現(xiàn)生理性血液高凝狀態(tài)是為應(yīng)對妊娠和產(chǎn)后出血控制的保護(hù)性措施，屬于正常的的生理變化，對于預(yù)防分娩時和產(chǎn)后大出血意義重大，也有利于產(chǎn)生快速修復(fù)子宮[14]。通常情況下，高凝狀態(tài)在孕婦分娩后3~4d即可向正常水平轉(zhuǎn)變，從而使機體快速恢復(fù)正常的生理指標(biāo)。本研究的結(jié)果也證實，在分娩后1周內(nèi)凝血四項指標(biāo)均恢復(fù)正常。

總而言之，孕產(chǎn)婦在妊娠期和產(chǎn)褥期凝血和纖溶功能相應(yīng)的改變可以減少產(chǎn)后出血，但相應(yīng)的也會增加孕產(chǎn)婦發(fā)生血栓栓塞等產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險[15]。因此，有必要對孕產(chǎn)婦進(jìn)行凝血四項等指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，及時了解其內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)功能的變化情況，對于有效預(yù)防病理妊娠和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

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DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.035

中圖分類號：R446.11+1，R714.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0093-03