新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響及對(duì)策

王超 李文 孫媛

新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響及對(duì)策

王超 李文 孫媛

新醫(yī)改的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)環(huán)境產(chǎn)生了深刻的變化，加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)必須綜合運(yùn)用預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等現(xiàn)代醫(yī)院管理工具，充分發(fā)揮管理會(huì)計(jì)職能，不斷提高管理效率和資源利用效率，積極應(yīng)對(duì)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)帶來(lái)的影響。

新醫(yī)改 管理會(huì)計(jì) 全面預(yù)算 績(jī)效考核 成本管理 內(nèi)部控制

新醫(yī)改通過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的全面提高，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)實(shí)施分級(jí)診療，構(gòu)建病人就醫(yī)新格局，引導(dǎo)病人合理分流，緩解群眾看病難問(wèn)題；通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療保障體系，提高基本醫(yī)療保障水平，通過(guò)藥品供應(yīng)保障體系和醫(yī)保支付方式的改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)，緩解群眾看病貴問(wèn)題。濟(jì)南作為全國(guó)城市公立醫(yī)院改革第四批試點(diǎn)城市，與2016年6月1日啟動(dòng)全面醫(yī)改。新醫(yī)改一系列政策的實(shí)施，使公立醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大而深刻的變化，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作提出了更高的要求。實(shí)施醫(yī)院管理會(huì)計(jì)，實(shí)行財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理，是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院財(cái)務(wù)職能的必然要求和最佳選擇。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響

（一）對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的影響

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率，使公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，由此減少的藥品加成收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入以及醫(yī)院加強(qiáng)核算，降低成本來(lái)補(bǔ)償。

（二）對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響

取消藥品加成，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低大型設(shè)備檢查服務(wù)價(jià)格，必然對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)造成巨大的影響，藥占比會(huì)出現(xiàn)較大幅度的下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入比例將有較大增長(zhǎng)，檢查類(lèi)收入比例將有所下降，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)“貌似優(yōu)化”，然而藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)椴话映墒杖氲倪M(jìn)價(jià)收入，由于藥品庫(kù)存的資金占用及藥品損耗與管理成本，藥品收入實(shí)際已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的一項(xiàng)費(fèi)用，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本并未減少。加強(qiáng)藥品等庫(kù)存物資管理，降低庫(kù)存資金占用，加快存貨周轉(zhuǎn)至關(guān)重要。

（三）對(duì)病人人均醫(yī)療費(fèi)用的影響

由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整按照“總額控制、有升有降、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則進(jìn)行，作為病人最關(guān)注的衡量公益性的每門(mén)診人次、每住院人次醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)勢(shì)必會(huì)發(fā)生變化，且變化的病種差異性明顯。非手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)用有所下降，手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)用有較大幅度增加，從而造成病人對(duì)醫(yī)改感受的顯著差異。

（四）醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

按照新醫(yī)保政策，醫(yī)保支付方式逐漸由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種、按人頭、總額付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保付費(fèi)方式的改變對(duì)于醫(yī)保基金提供者風(fēng)險(xiǎn)依次降低，但對(duì)于作為醫(yī)療服務(wù)提供者的公立醫(yī)院支付風(fēng)險(xiǎn)卻依次增長(zhǎng)。

監(jiān)督醫(yī)院收費(fèi)的不僅僅是物價(jià)部門(mén)，同時(shí)還要接受參保人與醫(yī)保中心的監(jiān)管，這就使醫(yī)院收費(fèi)更為公開(kāi)與透明化。醫(yī)保基金有限性的特點(diǎn)決定著醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院管控越來(lái)越嚴(yán)，醫(yī)保部門(mén)拖欠、扣款成為常態(tài)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)院現(xiàn)金流壓力巨大，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了極大的挑戰(zhàn)。

（五）實(shí)施分級(jí)診療的影響

實(shí)行分級(jí)診療，構(gòu)建病人就診新格局，引導(dǎo)病人合理流動(dòng)，解決群眾看病難問(wèn)題是新醫(yī)改的重要目標(biāo)。分級(jí)診療的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院門(mén)診住院病人數(shù)量變動(dòng)及病種結(jié)構(gòu)變化影響深遠(yuǎn)。

二、實(shí)施管理會(huì)計(jì)應(yīng)對(duì)新醫(yī)改

新醫(yī)改一系列政策的實(shí)施，使公立醫(yī)院20年來(lái)依靠規(guī)模快速擴(kuò)張和發(fā)展的時(shí)代即將結(jié)束，被業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)所掩蓋的醫(yī)院管理問(wèn)題與壓力將逐步凸顯。付費(fèi)方式的改變，限制了醫(yī)療收入的增長(zhǎng)；定價(jià)基礎(chǔ)的變化，讓成本核算踏上管理前臺(tái)；公立醫(yī)院精細(xì)化管理時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。各項(xiàng)政策倒逼醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)必須盡快升級(jí)到管理會(huì)計(jì)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行有機(jī)融合，在規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮重要作用。綜合運(yùn)用預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等管理工具，建立科學(xué)的公立醫(yī)院管理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，不斷提高管理效率和資源利用效率。

（一）實(shí)行全面預(yù)算管理制度

隨著新醫(yī)改環(huán)境的變化，對(duì)醫(yī)院的理財(cái)理念和籌融資環(huán)境帶來(lái)巨大的沖擊，醫(yī)院預(yù)算管理是集計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，處于醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置，是適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境變化的有效手段。醫(yī)院資金來(lái)源的有限性，決定了醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性凸顯，有限的來(lái)源資金如何進(jìn)行合理分配，最大限度的提高資金利用效率成為財(cái)務(wù)管理的首要目標(biāo)。

醫(yī)院預(yù)算從單一的財(cái)務(wù)預(yù)算，必然向包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算的醫(yī)院全面預(yù)算拓展。其全面性體現(xiàn)在內(nèi)容全面：包括業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算三大類(lèi)；參與人員全員性：預(yù)算目標(biāo)層層分解至科室以至個(gè)人；預(yù)算的全程性：全面預(yù)算不僅停留在預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定，預(yù)算指標(biāo)的編制與下達(dá)，更重要的是通過(guò)預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)控、分析與控制、考核與評(píng)價(jià)真正發(fā)揮預(yù)算管理的權(quán)威性和對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的指導(dǎo)和管理作用。

（二）全面加強(qiáng)內(nèi)部控制

內(nèi)部控制是“未病先防”，是單位治理的基石，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改公立醫(yī)院改革目標(biāo)要求的建立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制的核心。醫(yī)院在內(nèi)部控制單位層面構(gòu)建中建立與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)結(jié)構(gòu)并行的管理會(huì)計(jì)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的構(gòu)建中普遍實(shí)施管理會(huì)計(jì)職能，進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)行全方位、全過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)防范與控制，其目的就是為了保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)健高效運(yùn)行，確保財(cái)務(wù)記錄、財(cái)務(wù)信息和其他信息的及時(shí)、可靠、完整。

（三）加強(qiáng)成本管理

成本管理是指醫(yī)院通過(guò)成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院為群眾提供“安全、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，資金來(lái)源的有限性成為醫(yī)院必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變粗放型規(guī)模化發(fā)展模式，走實(shí)行精益化成本核算向成本管控要效益的發(fā)展之路。如果醫(yī)院成本高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院就要虧本，因此公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理工作。為適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式向按病種、按人頭及總額付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院應(yīng)在科室全成本核算的基礎(chǔ)上廣泛開(kāi)展項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫(yī)療價(jià)格制定提供參考數(shù)據(jù)，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷變化的需求。成本核算是成本控制的前提，在成本核算的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的成本控制系統(tǒng)，實(shí)行全面的成本分析、控制管理，不斷降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

醫(yī)院成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，完善補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)保支付制度改革以及提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率，優(yōu)化資源配置和加強(qiáng)內(nèi)部管理的客觀需要。

（四）構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效管理體系

新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院管理提出更高要求，無(wú)論是醫(yī)院公益性的有效發(fā)揮，還是建立規(guī)范的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，都需要通過(guò)構(gòu)建有效的績(jī)效管理體系加以實(shí)現(xiàn)。在新醫(yī)改背景下，建立基于醫(yī)院戰(zhàn)略的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，有效衡量評(píng)價(jià)醫(yī)院科室乃至醫(yī)院每位員工的工作業(yè)績(jī)，形成與績(jī)效相緊密聯(lián)系的薪酬分配機(jī)制，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院各類(lèi)工作人員的積極性。將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略分解為年度預(yù)算指標(biāo)，將醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)層層分解轉(zhuǎn)化為各科室及職工的具體工作目標(biāo)，從而將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為全體員工的具體行動(dòng)，通過(guò)不斷循環(huán)，保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍和信息化建設(shè)

任何工作都依靠人來(lái)實(shí)現(xiàn)，培養(yǎng)一直具有先進(jìn)管理意識(shí)，豐富財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，及時(shí)熟知醫(yī)改內(nèi)容的財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍，是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的根本保障。

要綜合運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的各類(lèi)管理工具，實(shí)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理，需要借助信息化這一有效的實(shí)施工具。通過(guò)信息化建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作、管理會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、資金流與物流的一體化管理，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)信息的動(dòng)態(tài)采集與共享，持續(xù)提升信息的質(zhì)量與時(shí)效性。建立快速運(yùn)行，快速審核與分析的反饋機(jī)制，分析存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，為醫(yī)院決策構(gòu)建起有效的信息支撐。

（六）各種醫(yī)院管理工具的綜合運(yùn)用

各種管理工具不是孤立實(shí)施的，而是綜合運(yùn)用相互滲透與相互促進(jìn)的。全面預(yù)算管理中的財(cái)務(wù)收支和結(jié)余指標(biāo)、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)等預(yù)算指標(biāo)要通過(guò)嚴(yán)格的成本管理保證實(shí)現(xiàn)；績(jī)效考核是保證醫(yī)院預(yù)算的實(shí)現(xiàn)載體，全面預(yù)算的各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)通過(guò)層層分解，形成醫(yī)院科室以至員工的工作目標(biāo)，通過(guò)嚴(yán)格的績(jī)效考核得以實(shí)現(xiàn)；全成本核算是醫(yī)院全面預(yù)算管理有效開(kāi)展的基礎(chǔ)，通過(guò)完善的成本管理為績(jī)效管理提供數(shù)據(jù)支持，績(jī)效管理指標(biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)包含成本管理的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與成本管理相融合；應(yīng)加強(qiáng)成本管理信息在績(jī)效考核及預(yù)算管理中的應(yīng)用；內(nèi)部控制包含醫(yī)院全面預(yù)算管理、收支管理、成本管理、績(jī)效管理的各項(xiàng)內(nèi)容，更加注重風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別預(yù)防與應(yīng)對(duì)和控制。

城市公立醫(yī)院改革已經(jīng)正式登上這輪波瀾壯闊的醫(yī)改主舞臺(tái)，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是我國(guó)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場(chǎng)，其改革成敗至關(guān)重要。新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作提出了更高的要求，如何適應(yīng)改革，積極參與，發(fā)揮主導(dǎo)，引領(lǐng)發(fā)展，是時(shí)代賦予我們的義不容辭的歷史責(zé)任。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)職能向管理會(huì)計(jì)盡快轉(zhuǎn)型是應(yīng)對(duì)新醫(yī)改的必然選擇，積極推進(jìn)管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院的全面實(shí)施是形式所需，職業(yè)所在。

［1］尹璐.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)研究.財(cái)務(wù)與金融.2014（01）47-50

［2］朱偉萍.新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策.決策與信息.中旬刊.2013（11）75-76

［3］張朋.公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境現(xiàn)狀及優(yōu)化.財(cái)務(wù)與金融.2012（06）72-74

［4］吳銘駒.淺談醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理.2014（02）61-62

［5］陳衍荍.論新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的成本管理.行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù).2014（07）85-86

［6］沈立群.醫(yī)院物價(jià)管理中自律管理的思考.財(cái)務(wù)與金融.2014（01）64-66

Influence of New Medical Reform on Public Hospital Finance and Its Countermeasures

WANG Chao,LI Wen,SUN Yuan
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

The public hospital financial environment has undergone profound changes since the implementation of the new medical reform,it has increased the hospital financial risk.Public hospital finance department must comprehensively use modern hospital management tools such as budget management,cost management,performance management and risk control, and give full play to management accounting functions,and constantly improve management efficiency and resource utilization efficiency,and actively respond to the impact of new medical reform on hospital finance.

New Medical Reform,Management Accounting,Comprehensive Budget,Performance Appraisal,Cost Management, Internal Control

F230

A

王超，男，會(huì)計(jì)師，山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院績(jī)效考核

李文，男，會(huì)計(jì)師，山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院成本考核

孫媛，女，經(jīng)濟(jì)師，山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，研究方向：醫(yī)院成本管理、醫(yī)院內(nèi)部控制；山東濟(jì)南，250132