城鄉居民醫保管理中存在的問題及對策分析

●陳重君

城鄉居民醫保管理中存在的問題及對策分析

●陳重君

近期財政部駐湖北專員辦對湖北省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療中央補助資金有關情況進行了檢查，并深入到相關地市、鄉村進行了實地抽審調研，審核了申請資料數據和地方補助資金撥付情況，現就城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理過程中存在的問題及對策進行分析。

一、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理過程中存在的主要問題

一是參保人員分類標準交叉，重復參保現象嚴重。目前我國的醫療保險制度設計多頭管理，標準不一。現行的參保類型主要以就業、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性，導致參保身份難以界定，造成個人重復參保、財政重復補助。

二是管理平臺未統一，信息網絡系統未共享。城鎮醫保、新農合分別由人社部和衛計委兩個部門負責管理與經辦，雙方都有自己獨立運行的信息網絡系統，資源不能共享，不能對重復參保、參合的人員進行審核控制刪除。

三是繳費標準不一致，居保對職保沖擊較大。目前，武漢參保居民人均繳費只有靈活就業職保個人繳費金額的二十六分之一，居保人均籌資總額只有靈活就業職保個人繳費金額的六分之一。造成居保與職保個人繳費金額差距過大，逐步出現靈活就業人員停職保轉居保的現象，進而導致職保和居保的參保人員類別結構和基金收入發生較大變化，不僅會增加各級財政補助資金的投入，且不利于職保的可持續發展。

四是清算不及時，財政下撥補助資金時間滯后。沒有建立次年對上一年度新增居保人員財政補助費用清算機制，使各級財政補助費用不能足額撥付到位，給居保基金正常運行帶來較大壓力，經常入不敷出，對外欠債。

五是城鎮居民醫保與新農合醫保需整合。國務院已印發了整合城鄉居民醫保的意見，要求統一政策制度、統一經辦服務、統一就醫管理。居保和新農合參保人數眾多，有大量的前期工作要做，若在時間節點上把握不好，會直接影響兩個制度合并后參保居民醫保待遇，增加社會不穩定因素。

二、解決問題的對策

一是完善政策制度，建立健全醫療保障機制。不斷完善大病保險賠付政策并做好與居保新農合政策對接，充分發揮大病保險的補充作用。盡快推進異地就醫聯網報銷機制，讓外出務工人員能夠就近就醫報銷，減輕就醫費用負擔，以免異地就醫重復報銷。進一步明確基本醫保政策，建立衛生、人社等部門信息共享平臺，全面清理核查參保重合情況，及時查漏去重，提高基金使用效率。

二是加大基金監管力度，建立嚴格的問責機制。居保和新農合主管部門應不斷強化對基金的監管，監督經辦機構落實管理責任制。經辦機構要建立工作責任追究制度和辦法，明確相關部門和人員職責及違規處理措施，提高相關人員責任意識。完善內部控制機制，建立基金補償，大病保險賠付，審核審批支付相分離等內控制度，明確各環節崗位的職責，并切實有效履行。加強對定點醫療機構的考核管理，整頓和規范醫療秩序。財政等部門應認真履職，規范基金管理，及時下撥基金，確保醫保基金的安全合理使用。

三是逐步提高參保居民個人繳費標準,建立合理公平的承擔機制。將居保和靈活就業職保人員個人繳費差距控制在一定的合理范圍，同時適當控制財政對城鄉居民醫保補助的增長，逐步將個人繳費與財政補助水平調整為1∶1左右。

四是加強基礎管理工作，提升信息化管理水平。充分運用信息化技術手段，建立規范統一的參保參合對象的基本信息、醫療信息、醫療費用及結算等情況。建立健全本機構內外各類醫療保險信息系統之間的共享平臺機制，實現資源共享，提高管理質量和效率。建立健全對醫療機構醫療行為的監控、分析和評估，確保基礎管理工作規范，杜絕重復參保參合問題。

（作者單位：財政部駐湖北專員辦業務二處）

（本欄目責任編輯：阮靜）