城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中存在的問題及對策分析

●陳重君

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中存在的問題及對策分析

●陳重君

近期財政部駐湖北專員辦對湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療中央補助資金有關情況進行了檢查，并深入到相關地市、鄉(xiāng)村進行了實地抽審調研，審核了申請資料數(shù)據(jù)和地方補助資金撥付情況，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理過程中存在的問題及對策進行分析。

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理過程中存在的主要問題

一是參保人員分類標準交叉，重復參保現(xiàn)象嚴重。目前我國的醫(yī)療保險制度設計多頭管理，標準不一。現(xiàn)行的參保類型主要以就業(yè)、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性，導致參保身份難以界定，造成個人重復參保、財政重復補助。

二是管理平臺未統(tǒng)一，信息網絡系統(tǒng)未共享。城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農合分別由人社部和衛(wèi)計委兩個部門負責管理與經辦，雙方都有自己獨立運行的信息網絡系統(tǒng)，資源不能共享，不能對重復參保、參合的人員進行審核控制刪除。

三是繳費標準不一致，居保對職保沖擊較大。目前，武漢參保居民人均繳費只有靈活就業(yè)職保個人繳費金額的二十六分之一，居保人均籌資總額只有靈活就業(yè)職保個人繳費金額的六分之一。造成居保與職保個人繳費金額差距過大，逐步出現(xiàn)靈活就業(yè)人員停職保轉居保的現(xiàn)象，進而導致職保和居保的參保人員類別結構和基金收入發(fā)生較大變化，不僅會增加各級財政補助資金的投入，且不利于職保的可持續(xù)發(fā)展。

四是清算不及時，財政下?lián)苎a助資金時間滯后。沒有建立次年對上一年度新增居保人員財政補助費用清算機制，使各級財政補助費用不能足額撥付到位，給居保基金正常運行帶來較大壓力，經常入不敷出，對外欠債。

五是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合醫(yī)保需整合。國務院已印發(fā)了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意見，要求統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一就醫(yī)管理。居保和新農合參保人數(shù)眾多，有大量的前期工作要做，若在時間節(jié)點上把握不好，會直接影響兩個制度合并后參保居民醫(yī)保待遇，增加社會不穩(wěn)定因素。

二、解決問題的對策

一是完善政策制度，建立健全醫(yī)療保障機制。不斷完善大病保險賠付政策并做好與居保新農合政策對接，充分發(fā)揮大病保險的補充作用。盡快推進異地就醫(yī)聯(lián)網報銷機制，讓外出務工人員能夠就近就醫(yī)報銷，減輕就醫(yī)費用負擔，以免異地就醫(yī)重復報銷。進一步明確基本醫(yī)保政策，建立衛(wèi)生、人社等部門信息共享平臺，全面清理核查參保重合情況，及時查漏去重，提高基金使用效率。

二是加大基金監(jiān)管力度，建立嚴格的問責機制。居保和新農合主管部門應不斷強化對基金的監(jiān)管，監(jiān)督經辦機構落實管理責任制。經辦機構要建立工作責任追究制度和辦法，明確相關部門和人員職責及違規(guī)處理措施，提高相關人員責任意識。完善內部控制機制，建立基金補償，大病保險賠付，審核審批支付相分離等內控制度，明確各環(huán)節(jié)崗位的職責，并切實有效履行。加強對定點醫(yī)療機構的考核管理，整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序。財政等部門應認真履職，規(guī)范基金管理，及時下?lián)芑穑_保醫(yī)保基金的安全合理使用。

三是逐步提高參保居民個人繳費標準,建立合理公平的承擔機制。將居保和靈活就業(yè)職保人員個人繳費差距控制在一定的合理范圍，同時適當控制財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助的增長，逐步將個人繳費與財政補助水平調整為1∶1左右。

四是加強基礎管理工作，提升信息化管理水平。充分運用信息化技術手段，建立規(guī)范統(tǒng)一的參保參合對象的基本信息、醫(yī)療信息、醫(yī)療費用及結算等情況。建立健全本機構內外各類醫(yī)療保險信息系統(tǒng)之間的共享平臺機制，實現(xiàn)資源共享，提高管理質量和效率。建立健全對醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)控、分析和評估，確保基礎管理工作規(guī)范，杜絕重復參保參合問題。

（作者單位：財政部駐湖北專員辦業(yè)務二處）

（本欄目責任編輯：阮靜）