股骨頭壞死治療進展綜述

●田繼東馮康虎吳朔田衛東

股骨頭壞死治療進展綜述

股骨頭壞死是一種嚴重影響人類健康及生活質量的疾病,是股骨頭血液供應破壞而引起軟骨下骨變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導致髖關節退行性破壞性改變，是股骨頭的血液供應阻斷所造成的最終結果。1925年Haenisch首次報道此癥，20世紀60年代以前，文獻關于本病的描述較少，至70年代，已有大量的臨床病例，文獻中出現本病與其他疾病（如系統性紅斑狼瘡，腎移植術后）相關的報道。近年來該病的發生率顯著增高，并趨向年輕化。

1 非手術治療

1.1 避免負重

有文獻報道[1]0NFH如果不進行早期的治療，那么癥狀出現2年以后會有85%的病例發生股骨頭塌陷。避免負重有利于股骨頭在塌陷前修復壞死的區域。該方法適合0NFH早期。

1.2 藥物治療

Mont[2]收集1960～1993年21個研究中心，819例0NFH非手術治療的結果，臨床成功率為22.7%(182)，X線成功率為26.7%。部分作者報道應用藥物治療0NFH，常用的藥物有萘呋胺，長春胺，二氫麥角堿。雙侖磷酸鹽能防止股骨頭壞死塌陷。萘呋胺有擴血管和減低髓內壓力的作用，國內有作者報道應用丹參等藥物治療0NFH，但療效有待進一步觀察。中醫中藥可以改善癥狀，但對防止塌陷尚難定論。

1.3 點刺激療法

實驗發現點刺激可促進骨發生及死骨的再血管化。國外已有很多醫療機構應用此療法治療0NFH。常用有三種方法，非侵襲性的電磁刺激，局部的侵襲性電磁刺激，股骨頭減壓后電容器刺激。Schaden[3]等報道應用電刺激治療0NFH Ficat分期II、III期，效果優者占68%，電刺激可延緩股骨頭塌陷過程，但仍需更長時間的隨訪。

1.4 沖擊波療法

經實驗及臨床證實體外沖擊波能刺激血管再生,誘導骨生長,改變組織結構及重建骨骼。盡管體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死的具體機制目前尚不明確，但是不少學者已經將其運用于臨床治療。ludwing等[4]將沖擊波用于治療22例股骨頭缺血性壞死，經隨訪癥狀均明顯改善。

1.5 其它療法

高壓氧（HBO）能提高氧代謝，改善缺血部位的血液循環，對全身各組織的缺血性病變都有獨特的療效。眾多研究表明HBO結合其它手術或非手術是治療早期0NFH最佳選擇之一。介入治療對FicatI、II期的患者有較滿意的療效，但遠期療效，藥物和劑量的選擇，以及藥物的副作用有待進一步研究[5]。近年來，干細胞工程技術的興起和發展為干細胞治療股骨頭缺血性壞死提供了理論基礎依據。

2 手術治療

2.1 股骨頭減壓

股骨頭減壓術理論上可降低骨內壓力，促進血管化，防止缺血和進行性骨破壞，曾被廣泛應用于股骨頭缺血性壞死的治療。但文獻報告的髓芯減壓術對股骨頭缺血性壞死的療效相差很遠，單純的髓芯減壓術已逐漸被取代，但這一方法具有創傷輕，適應證選擇適宜，可獲得較佳效果，患者愿意接受，有一定療效，而且操作簡單，即使手術失敗也不會增加其他手術的復雜性等優點，所以至今仍在沿用，許多學者仍致力于這一方法的改良工作，特別是髓芯減壓復合植入物增加支撐力和改善成骨能力的臨床研究越來越受到重視。

鉭金屬具有優異的生物兼容性和力學特性。通過特殊加工工藝制成的骨小梁鉭金屬有80%的孔隙率，其蜂窩狀結構類似于人體的骨小梁，并且具有和人體骨質相同的彈性模Pederson等[6]分析了鉭棒治療股骨頭壞死三維有限元特點，認為植入鉭棒不會形成應力遮擋，可對股骨頭提供結構性支撐。同時Bobyn[7]等的動物試驗研究證實，鉭棒內部的蜂窩狀構造便于骨組織修復和成骨細胞快速、牢靠的長入，4周后軟組織長入即可達lcm。Zimmer公司的骨小梁重建一AVN鉭棒是針對早期0NFH開發的一種植入物，先后在歐洲和加拿大應用于臨床，2005年獲得美國FDA認證，2008年在中國上市后，作為一種新的保髖手術選擇在昆明市中醫醫院開展。

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2.2 截骨

截骨的目的是改變股骨頭的負重面，使股骨頭的承重面以正常骨替代壞死骨。同時有人認為截骨還可降低靜脈壓力，從而降低股骨頭隨內壓。截骨術由于手術操作技術難度大、臨床效果差別較大，以及遠期失敗后增加人工關節置換難度而未被廣泛應用，截骨術由內翻、外翻成角截骨和轉子間旋轉截骨兩大類[8]。

2.3 植骨

Phemister，Bonfiglio等作者早年報道股骨頭減壓后應用植骨的方法充填骨缺損區，植骨可取自體的髖骨、腓骨和脛骨。關于植骨后的愈合率，各作者報道不一。Ganz等首次采用股骨頸開窗置入自體骨松質結合截骨。Merle等股骨頭開窗植骨治療0NFH，隨訪3年，效果優良。Meyer等報道采用軟骨骨移植治療III期、IV期0NFH患者，有效率達74%，一些研究者以細胞因子結合植骨治療0NFH，還有點刺激以促進骨折的早日愈合或提高愈合率。針對植骨后出現植骨不愈合或植骨壞死，一些作者開始嘗試應用帶血管的骨移植治療0NFH。供骨通常是髂骨、腓骨或股骨頭大轉子。方法通常是帶血管蒂的髂骨或大轉子骨瓣直接移植，也可以是帶血管蒂的腓骨游離移植。關于植骨治療0NFH適用于何期病變，目前意見還不統一，有報道應用于II、III期。關于療效，有待大樣本總結和長期的隨訪，J udet等介紹了一種帶血管腓骨游離移植的方法，在股骨頭開窗，將軟骨-骨瓣掀起，同時在股骨頸前方開窗，把帶血管蒂的腓骨由股骨頭開窗置入，周圍以骨松質填塞，縫合股骨頭的軟骨-骨瓣，將腓骨的血管蒂從股骨頸前方的開窗處引出與知名血管吻合。J udet等用該方法治療68髖，平均隨訪18年，療效良好者占56%，他推薦該方法適用于年齡小于40歲，病變為II期和III期的患者，Eisenschenk等應用帶旋髂深血管的髂骨瓣移植治療0NFH，平均隨訪5年，采用Harris評分，優秀和良好占86.6%。Dean等回顧分析了50例0NFH患者，采用游離的吻合血管的腓骨移植，平均隨訪41.3年，7例行全髖關節置換，1例行關節融合，其余患者Harris評分由術前的55.3增加到術后的90.2。鐘剛等對非關節置換術治療股骨頭缺血性壞死進行Meta分析，認為手術治療骨移植效果最好，其次是截骨和減壓，電刺激治療有一定療效。

2.4 關節置換

人工關節置換術可分為全髖關節置換術和半髖關節置換術，半髖關節置換與可分為表面、單極、雙極股骨頭置換術。適用于FicatⅢ、Ⅳ期，即大面積的骨壞死和嚴重的關節面塌陷階段。股骨頭缺血性壞死晚期患者因髖關節疼痛、活動受限、股骨頭嚴重塌陷、脫位或繼發性骨關節炎，而又不適于做保留股骨頭手術者，可考慮行人工關節置換。然罹患股骨頭缺血壞死者常常為年輕的患者，造成股骨頭缺血性壞死的病因又多種多樣，而不問病因所致的股骨頭缺血性壞死對人工關節置換使用的壽命不盡相同，加之這些患者在人工關節置換前可能合并骨質疏松、用過或正在用激素類藥物、合并有全身紅斑性狼瘡、Gaucher病、腎功能不全等全身疾病。盡管臨床對這類患者勸其減輕體重和活動量，通過提高患者骨骼質量、改進關節置換的手術技術、假體固定技術、假體設計和假體材料等措施，以延長人工關節的使用壽命，但截至目前股骨頭缺血性壞死行全髖關節置換總的失敗率比骨關節炎高4倍，故在股骨頭缺血性壞死患者選擇人工關節置換時應特別慎重。在50歲左右的股骨頭缺血性壞死選擇人工關節置換術可使髖關節獲得不痛、穩定而持久的功能，這是其他任何一種類型的髖關節成形術所不能比擬的。

（作者單位：1甘肅省中醫院；2嘉峪關市第一人民醫院；3甘肅省衛生職業學院）

[1]董天華，唐天駟，朱國梁，等.股骨頸骨折后股骨頭壞死塌陷的臨床觀察［J］.中華骨科雜志，1991，11：5.

[2]Mont MA,Carbone JJ and Fairbank AC.Core decompression versus nonoperative management for

osteonecrosis of the hip［J］.Clin Orthop,1996,324:169.

[3]Schaden W，Fishcher A，Sailer A．Extracorpored shock wave therapy of nonunion or delayed osseous union[J]．Clin Orthop，2001，387:90．

[4]Ludwig J.Lauber HJ.Lauber S，et High energyshock wave treatment hand necrosis inabult [J]．Clin Orthop，2001,（387）:119-126

[5]江華，肖增明.股骨頭缺血性壞死的非手術治療研究進展．實用臨床醫學[J]，2006，7(5)：157-158．

[6]Pedersen DR．Brown TD．Poggie RA．Finite element characterization of a porous tantalum matenal for treatmen of avascular necrosis．Trans Orthop Res Soc．1997：22：598.

[7]Bobyn JD．Stackpool GJ．Hacking SA．et al，Characteristics of bone ingrowth and interface mechanics of a new porous tantalunm biometal.J Bone Joint Surg Br 1999；81(5)：907—914.

[8]康鵬德，裴福興.股骨頭壞死的外科治療．中國骨與關節外科[J]，2008，1(2)：150-151．