75例腹膜透析相關性腹膜炎的分析

75例腹膜透析相關性腹膜炎的分析

周興磊 張 俠 孟 晨

目的探討腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特點及應對措施。方法對我院2010年10月～2016年2月在我院治療的腹膜透析相關性腹膜炎75例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果革蘭氏陰性菌的感染率高于革蘭氏陽性菌的感染率；腸道性腹膜炎居感染原因的首位。結論隨著腹膜透析質量的持續改進，腹膜炎的發生率明顯降低，各種細菌的感染率及感染原因也在發生變化。

腹膜透析；腹膜炎；致病菌

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是一種成功的治療方式，使終末期腎病患者能夠進行居家治療，在生活質量上有很多優點，安全簡便，易于操作，費用偏低，適合我國目前經濟還不富裕，醫保水平低，城市化不高的實際情況［1］。腹膜透析可以更好地保護殘余腎功能，在最初始的透析質量明顯優于血液透析。腹膜透析相關性腹膜炎（Peritoneal dialysis-associated peritonitis）是腹膜透析的主要并發癥，也是腹膜透析技術失敗最常見的原因。因此，腹膜透析中心應持續關注腹膜透析相關性腹膜炎的預防和感染，本研究回顧分析了我院2010年10月～2016年2月在我院治療的腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料，探討腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特點及應對措施。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2010年10月～2016年2月在徐州醫科大學第二附屬醫院腹膜透析中心透析后發生腹膜透析相關性腹膜炎的患者75例，其中男性患者49例，女性患者26例。年齡在26～83歲，平均年齡（56.8±30.8）歲；透析齡1～65個月，中位腹膜透析時間為38.4個月。腹膜透析相關性腹膜炎的診斷標準符合國際腹膜透析協會（ISPD）2010年的更新標準。透析方式均為持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），透析管均為雙cuff直管，透析液為百特公司雙聯低鈣腹膜透析液。所有患者均經過嚴格的腹膜透析相關知識訓練，定期應用莫匹羅星處理出口處及鼻腔，且采用PDCA循環管理模式。

1.2 資料采集

采集患者的臨床資料，包括：（1）透析時間及方式、性別、年齡、職業、文化程度、原發病、血壓、營養狀態、潛在誘因、腹痛程度、Kt/V值、殘腎功能及既往腹膜平衡實驗數據等；（2）血標本資料包括腎功能、血常規、肝功能、血電解質、甲狀旁腺激素（PTH）、C-反應蛋白（CRP）及降鈣素原等；（3）腹膜炎發作時的腹透液常規及生化，腹透液及血培養的方式及結果；（4）抗生素的用量、用法及療程：患者腹膜炎發病后，立即給予腹腔沖洗，經驗性給予美羅培南或（和）替考拉寧腹腔灌注，如有明顯菌血癥狀，腹腔灌注與靜脈交替給藥；待細菌培養及藥敏試驗有結果后，及時調整抗感染方案，療程共計10～21天。（5）腹膜炎的轉歸預后、感染原因分析、出口處及腸道評估。

1.3 統計學處理

所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料數據以表示，組間比較采用樣本間t檢驗。相關分析采用 Pearson或 Spearman相關系數檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 致病菌的培養結果

75例腹膜炎患者中，致病菌培養陽性率為89.33%，符合陽性率＞80%的指標。其中革蘭氏陽性菌21例，約占28.00%；其中革蘭氏陰性菌46例，約占61.33%。未發現結核桿菌及真菌，未發現混合致病菌感染。大腸埃希菌為最常見的致病菌，具體情況見表1。

表1 各種致病菌腹膜炎發生率

2.2 感染原因的相關分析

相關分析顯示，皮膚、環境、連接時等途徑導致致病菌的污染，雖然經過多方面的防護，但仍是腹膜炎的主要病因之一；腸道性腹膜炎已躍居感染原因的首位；導管相關性腹膜炎僅有1例患者，系患者自行剪斷導管所致。具體情況見表2。

表2 腹膜炎的感染原因

2.3 臨床療效及轉歸

75例患者的腹膜透析相關性腹膜炎全部治愈，無1例因為腹膜炎死亡或者退出腹膜透析，也未拔除腹透管路。有1例患者5次感染，3例患者3次感染，5例2次感染，其余51例均為1次感染，我院腹透中心腹膜炎總的發生率約為0.24次/年。腹膜炎與患者的文化程度、營養狀態、血白蛋白、血鉀濃度呈負相關；與降鈣素原、CRP呈正相關；與年齡、性別、PTH、Kt/V值、殘腎功能等無明顯相關性。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析的嚴重并發癥，也是退出腹膜透析和死亡的重要因素。隨著腹膜透析質量的持續改進，腹膜炎的發生率明顯降低，各種細菌的感染率及感染原因也在發生變化。我中心并未發生患者因腹膜炎退出腹膜透析或死亡，主要原因與較嚴格的質量控制有關，也與PDCA循環管理模式有關，但也不排除觀察例數較少、透析齡較短的可能。感染途徑的變化可能與導管相關及污染所致的腹膜炎明顯下降［2］，但是腸道性的腹膜炎沒有明顯下降有關［3］。當然這與專職的腹透護士的所作的努力更有關，也提示腹透醫生的工作需要加強，配給更多的專職腹透醫生十分必要。低血鉀、腸道功能紊亂、營養不良是腸道性腹膜炎的主要誘發因素。低鉀血癥可引起胃腸功能和結構紊亂，促使大腸埃希氏菌移位，從而發生腹膜炎［4］。降壓藥物首先選用ACEI或ARB類降壓藥，既可以延緩腎功能的進展，也可以適當減少鉀的排出。增加適量的蔬菜及水果的攝入，可以補充鉀離子，也可以起到通便功能。適當運動，養成良好的排便，做到每日大便1～2次，維持腸道功能的正常，也是減少腹膜炎的措施；相反，醫生給予緩瀉劑、鐵劑、鈣劑等藥物的治療，會加重腸道功能紊亂。營養不良的腹膜透析患者機體的淋巴細胞數下降，機體免疫功能減低，易發生腹膜炎［5］。營養不良雖然是腹膜炎的誘發因素，但是高蛋白飲食，會導致殘腎負擔加重，血尿素氮水平升高，血磷難以控制，從而影響營養患者的預后。適當的蛋白質攝入非常重要，但是在實際管理中患者較難做到，需要專職的營養師與醫患配合，把血白蛋白控制在恰當的水平。腎必需氨基酸-α酮酸的合理應用也可以使患者明顯獲益。

致病菌培養中未發現結核桿菌和真菌，與腹膜透析患者營養狀況較前普遍提高有關，也與規范化應用抗菌藥物有關。我國對結核病的防治重視，肺結核患者的減少，也使腹膜透析患者感染結核性腹膜炎的概率極低；而南亞地區腹膜透析相關性腹膜炎中結核桿菌感染占較大比例。我中心開展腹膜透析時間較短，腹膜炎總的發生率約為0.24次/年，優于國外的一些報道［6］。8例培養陰性的腹膜炎中，警惕是否含有真菌或其他微生物感染的可能，雖然低于20%的警戒線［7］，但是培養陰性仍可能存在各種臨床與培養技術方面的原因。要再次詢問患者有無培養前應用抗生素；如果培養3天后沒有細菌生長，要重復做細胞計數及分類，若顯示感染沒有恢復，應該采用特殊培養方法培養致病菌，這包括脂質依賴的酵母菌、軍團菌、分支桿菌、彎曲桿菌、真菌、腺原體、支原體、腸道病毒和生長緩慢的細菌。

關于經驗性治療方面，我們采取了更廣譜的抗生素聯合應用：美羅培南聯合替考拉寧。根據臨床特點及可能致病菌經驗性選擇單獨或聯合應用；首選單藥腹腔灌注，如有明顯菌血癥狀，靜脈加用另一種抗生素；如果效果不顯著，分別交換用藥途徑。腹腔內應用抗生素優于同等劑量的靜脈用藥，間斷用藥與連續用藥同樣有效［8］。廣譜抗生素的經驗性應用帶來的益處有：可盡量減少腹膜的損害，也可以盡快控制病情，一般患者1～2天腹透液即轉清。我們觀察到病情較輕的患者應用抗生素療程縮短至10天，也未引起患者腹膜炎的再發、復發或重現；對于病情較重的患者嚴格執行21天療程。

置管手術的同時預防性應用抗生素、隧道口的方向朝下、出口處及鼻腔應用莫匹羅星、患者的培訓及再培訓均可以減少腹膜炎的發生。目前我中心執行再培訓的指證是：住院后；腹膜炎或導管感染后；出現操作靈活性、視力或反應敏感度變化；首次培訓后3個月，此后至少每年進行1次常規培訓。腹膜炎可以防控的危險因素有：低白蛋白血癥、維生素D缺乏、抑郁、連接方法、技術錯誤、低鉀血癥、長期抗生素治療、醫療操作、便秘、出口處菌群寄居和感染、暴露于寵物［9］。對于這些危險因素須積極預防，以減少腹膜炎的發生。

總之，減少腹膜透析相關性腹膜炎的發生是每個腹膜透析中心的主要目標之一。隨著透析質量的持續，目前腸道性的大腸埃希氏菌感染居于我中心首位，如何減少它的發生成為下一步工作重點：增加專職腹透醫生和護士，加強患者的再培訓，引入營養師，加強慢性病管理模式，做好腹膜炎的PDCA管理。

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Analysis of 75 Cases With Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis

ZHOU Xinglei ZHANG Xia MENG Chen Department of Nephrology，The Second Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou Jiangsu 221006，China

ObjectiveTo detect the clinical characteristic of peritoneal dialysis-associated peritonitis and the treatment measures．MethodsIn our hospital，the clinical data of 75 patients with peritoneal dialysis related peritonitis treated from October 2010 to February 2016 were retrospectively analyzed．ResultsThe infection rate of gram negative bacteria was higher than that of gram positive bacteria． Intestinal peritonitis was the leading cause of infection．ConclusionWith continuous improvement of peritoneal dialysis quality，the incidence of peritonitis was significantly reduced，the infection rate and infection of various bacteria are also changing．

Peritoneal dialysis，Peritonitis，Pathogenic bacteria

R656

A

1674-9316（2016）36-0041-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．022

徐州醫科大學第二附屬醫院腎臟科，江蘇 徐州 221006