現代影像學檢查在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的診斷價值*

馬利國張琳陳美一唐劍林琪李銀鵬龔靜山彭全洲

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現代影像學檢查在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的診斷價值*

馬利國①張琳①陳美一①唐劍①林琪①李銀鵬①龔靜山①彭全洲①

【摘要】目的：評價婦科檢查、經陰道彩超（TVS）、直腸超聲內鏡（EUS）及核磁共振成像（MRI）四種檢查方法診斷深部浸潤型子宮內膜異位癥（DIE）不同部位的準確性及應用價值。方法：選擇2010年6月-2014年6月就診于本院經手術確診為DIE的患者123例作為研究對象。所有患者術前均完成婦檢、TVS、EUS及MRI檢查，以術中探查情況及術后病理結果為標準，評估4項檢查診斷的敏感性、特異性、準確性及似然比。結果：婦檢、TVS、EUS及MRI診斷DIE的準確性分別為91.87％、34.15％、65.85％、86.99％，各項檢查對不同部位DIE的敏感性及特異性均不同。結論：仔細的婦科檢查聯合適合的影像學檢查可以有助于正確診斷DIE，應根據不同的DIE病變部位選擇不同的或聯合的影像學方法。

【關鍵詞】深部浸潤型子宮內膜異位癥； 婦科檢查； 影像學檢查； 診斷價值

①暨南大學第二臨床醫學院附屬深圳市人民醫院 廣東深圳 518020

First-author’s address：The People’s Hospital of Shenzhen City Affiliated to the Second Clinical Medical College of Ji’nan University，Shenzhen 518020，China

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宮內膜異位癥（EMs）的一種特殊類型[1]。DIE的確切發病率目前尚不清楚，據報道15％～30％的子宮內膜異位癥患者存在DIE[2]。DIE的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、婦科檢查及輔助檢查等，但敏感性和特異度不高。本研究旨在觀察陰道彩超（TVS）、核磁共振成像（MRI）和直腸超聲內鏡（RES）在DIE診斷方面的應用價值，現具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月-2014年6月于本院經手術確診為DIE的患者123例作為研究對象，年齡18～51歲，中位年齡34.5歲，所有患者在術前均接受婦科檢查、TVS、MRI、RES等檢查。

1.2方法

1.2.1婦科檢查 由婦科高年資醫師進行檢查（雙合診及三合診）。診斷須符合以下標準之一：（1）陰道后穹隆見異位病灶結節。（2）陰道后穹隆、子宮骶骨韌帶、道格拉斯窩觸及浸潤性生長的觸痛結節。（3）肛查時觸及腸道病灶。

1.2.2陰道彩超 采用GE Voluson 730、E8及Philips iU 22彩色三維超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率5～9 MHz或6～12 MHz。由同一位經驗豐富的高年資婦產科專業超聲科醫師完成。診斷標準：解剖聲像在超聲聲像圖上呈實性病變，多表現為低回聲區，多不均勻，其內有時可見小的無回聲區；血流成像可表現為散在短條狀或點狀的血流信號，多表現為不豐富的血流信號。

1.2.3直腸超聲內鏡 主機型號OLYMPUS CV-260，鏡體型號GF-VCT240，頻率7.5～10 MHz。由同一位經驗豐富的高年資消化內鏡專業醫師完成。診斷標準：DIE病灶在EUS下呈現不規則形低回聲團塊結節或腫塊，可以伴有清晰的邊界。不適合用于檢測膀胱DIE，但可探及盆腔周圍鄰近組織的DIE浸潤情況。

1.2.4核磁共振成像 采用Siemens公司MagnetomTrio Tim 3.0T超導型MR成像儀，選擇體部相控陣線圈。診斷標準：T1WI上常表現為稍低的中等強度信號，內部散在小斑點狀高信號（壓脂T1WI上較明顯）；T2WI可呈均勻一致的低信號，在增強后可強化。

1.2.5手術和病理 123例患者手術均由同一組婦科專業醫師完成。根據手術記錄的描述，結合浸潤性異位子宮內膜病理表現診斷DIE。

1.3統計學處理 采用Probit概率回歸法計算四種影像學方法診斷不同部位DIE的敏感性、特異性、LR及其95％可信區間（CI）。

2　結果

婦科檢查、TVS、EUS及MRI診出DIE分別為113例（91.87％）、42例（34.15％）、81例（65.85％）、107例（86.99％）；骶骨韌帶DIE診出率分別為90.10％（91/101）、37.62％（38/101）、1.98％ （2/101）、72.28％（73/101）；陰道壁DIE診出率分別為51.72％（15/29）、37.93％（11/29）、0、79.31％ （23/29）；陰道直腸隔DIE診出率分別為37.5％ （9/24）、37.5％（9/24）、4.17％（1/24）、45.83％ （11/24）；直腸DIE診出率分別為47.13％（41/87），24.14％（21/87），93.10％（81/87），78.16％（68/87）。各項檢查敏感性、特異性及LR見表1。

表1　婦科檢查、TVS、EUS、MRI敏感性、特異性及LR比較

續表1

續表1

續表1

3　討論

盆腔子宮內膜異位癥，尤其是DIE的早期診斷是比較困難的，盡管特殊部位的病灶不易觸及，但仔細的婦科檢查對于診斷DIE是非常關鍵的。文獻[3]報道在月經期婦科檢查的準確性更高，但各部位DIE的似然比提示此項檢查對于DIE的診斷并不可靠，所以聯合應用相應的影像學輔助檢查是必要的。

關于診斷子宮骶骨韌帶DIE病灶，文獻[4]報道EUS的作用是非常有限的，婦檢聯合MRI可以非常有效地診斷子宮骶骨韌帶DIE。“探頭觸痛陽性引導法”等技巧用于TVS應該能有效提高子宮骶骨韌帶處的DIE診斷率[5]。TVS、MRI、EUS都能較準確診斷直腸內DIE[6]。Ricardo等研究表明TVS對于檢查腸道子宮內膜異位癥的總體準確性為89％，但難以檢測直腸乙狀結腸交界處以上的病變[7]。MRI對評價疾病的程度及辨別腹膜病灶如深層病灶或淺表大病灶是相對不敏感的，但辨別直腸子宮內膜異位病灶相對敏感[8]。Luciana等認為MRI對于檢測乙狀結腸及回盲部區域的直徑小于1.5 cm的小結節是不適用的[9]。本研究顯示EUS在診斷直腸DIE方面有優勢，可以非常清晰地指示出病灶的范圍、累及腸壁的層次、深度以及離肛門的距離。TVS沒有達到文獻報道的敏感度，但近期我們在TVS前1 h增加灌腸步驟，檢出陽性率有所上升，尚需繼續總結經驗。DIE病灶往往是多器官受累的，陰道內灌注鹽水或耦合劑可以提高TVS、MRI的準確度[10]。

目前國內關于以上DIE影像學檢查的系統性研究報道尚不多見，需要臨床和輔助影像學科室不斷加強溝通、相互學習、總結經驗，這樣才能進一步提高DIE疑難疾病的診斷率，真正為臨床提供有效的診斷和治療依據。

參考文獻

[1]袁增.卵巢子宮內膜異位癥的輸卵管上皮細胞起源研究[D].濟南：山東大學，2014.

[2]杜娟.經痛愈舒對子宮內膜異位癥大鼠NF-κB表達的防治作用[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2014.

[3] Chapron C，Dubuisson J B，Pansini V，et al.Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis[J].The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists，2002，9（2）：115-119.

[4]張俊吉，冷金花，戴毅，等.臨床癥狀和婦科檢查對術前診斷深部浸潤型子宮內膜異位癥的意義[J].中華婦產科雜志，2014，49（8）：599-603.

[5]周琴琴，張信美，林俊.深部浸潤型子宮內膜異位癥診治進展[J].國際婦產科學雜志，2009，36（1）：46-49.

[6]初建平，關鍵，劉明娟.深部浸潤型子宮內膜異位癥的MRI診斷[J].影像診斷與介入放射學，2012，21（5）：365-369.

[7] Pereira R M A，Zanatta A，Bianchi P H D M，et al.Transvaginal ultrasound after bowel preparation to assist surgical planning for bowel endometriosis resection[J].International Journal of Gynecology ＆ Obstetrics，2009，104（2）：161.

[8]龔靜山，唐劍，李明娥，等.后盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥MRI表現及與腹腔鏡手術對照[J].實用放射學雜志，2014，30（10）：1695-1698.

[9]梁文華.深部浸潤型及腹壁子宮內膜異位癥的磁共振表現[D].北京：北京協和醫學院，2013.

[10] Takeuchi H，Kuwatsuru R，Kitadeeal M，et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertility and Sterility，2005，83 （2）：442-447.

Diagnostic Value of Modern Imaging Examination in Deep Infiltrating Endometriosis

/MA Li-guo，ZHANG Lin，CHEN Mei-yi，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：009-011

【Abstract】Objective：To evaluate the accuracy and value of physical examination，TVS，EUS and MRI for the assessment of DIE in different locations.Method：123 DIE patients confirmed by surgery in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected as the research objects.They all underwent physical examination，TVS，EUS and MRI respectively before operation.With surgery and histology being the final diagnosis standard，the sensitivity，specificity，accuracy and likelihood ratio of the four examinations were evaluated.Result：The diagnostic accuracy of physical examination，TVS，EUS and MRI were 91.87％，34.15％，65.85％ and 86.99％ respectively.The sensitivity and specificity of different examinations for DIE in different parts were different. Conclusion： Careful physical examination combined with appropriate imaging examinations can help to the correct diagnose of DIE.According to the different locations of DIE，different or combined imaging methods can be applied.

【Key words】Deep infiltrating endometriosis； Gynecologic examination； Imageological examination；Diagnostic value

收稿日期：（2015-09-24） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.003

通信作者：馬利國

*基金項目：2012年深圳市科技計劃項目（201202113）