磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣治療慢性心衰伴OSA的臨床觀察

陳剛

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磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣治療慢性心衰伴OSA的臨床觀察

陳剛①

【摘要】目的：觀察磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣（n-CPAP）治療慢性心衰（CHF）伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的臨床療效。方法：選取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各43例。對照組患者給予常規藥物及n-CPAP治療，觀察組患者在對照組基礎上加用磷酸肌酸鈉治療。觀察比較兩組患者的臨床療效和治療前后心功能指標及呼吸睡眠參數。結果：經治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統計學意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。兩組治療前B型腦鈉肽（BNP）、左心室射血分數（LVEF）及多導睡眠圖參數，比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，多導睡眠圖參數均明顯優于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、呼吸暫停低通氣指數指數（AHI）及最低SaO2均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停療效明確，不僅能明顯改善患者的心功能指標，同時還進一步促進了OSA的呼吸睡眠參數的改善。

【關鍵詞】心力衰竭； 阻塞性睡眠呼吸暫停； 磷酸肌酸鈉； 經鼻持續氣道正壓通氣

①河南省平煤神馬集團一礦醫院 河南 平頂山 467000

First-author’s address：The First Mine Hospital of Pingmei Shenma Group，Pingdingshan 467000，China

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，是各種心臟疾病嚴重和終末階段，發病率高，是當今最重要的心血管病之一[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特點是夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規律，呼吸及睡眠節律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常（以慢-快心律失常為主）、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加，首選治療方法是經鼻持續氣道正壓通氣（n-CPAP），部分心衰患者因為合并有阻塞性睡眠呼吸暫停，嚴重影響生活質量，并且給心衰的治療帶來一定難度[2-3]。本文觀察到磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）有明顯協同作用，現具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 慢性心衰診斷標準參照2014 ACC/ AHA成人慢性心衰的診斷和治療指南。OSA的診斷采用美國睡眠協會（ASDA）標準經由多導睡眠圖（PSG）給予確診。采用澳大利亞S0MTE-多導睡眠監測系統行夜間（6～8 h）檢測，依據美國睡眠協會關于的診斷標準如下，（1）呼吸暫停：口鼻氣流停止10 s以上，但胸腹呼吸活動仍存在為阻塞性呼吸暫停；（2）低通氣：睡眠過程中口鼻氣流幅度較基礎水平減弱50％持續10 s以上并伴隨血氧飽和度（SaO2）下降3％；（3）呼吸暫停低通氣指數（AHI）＝（呼吸暫停次數＋低通氣次數）/h。非OSA：AHI＜5；輕度OSA：5≤AHI＜15；中度OSA：15≤AHI＜30；重度OSA：AHI≥30，因為輕度患者一般無需n-CPAP治療，所以本研究將AHI≥15作為入選試驗對象的標準。選取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各43例。觀察組中，男37例，女6例，平均年齡（62.8±8.6）歲，合并高血壓21例（48.8％），合并糖尿病10例（23.3％）。對照組中，男38例，女5例，平均年齡（61.9±8.1）歲，合并高血壓20例（46.5％），合并糖尿病9例（20.9％）。兩組患者的性別、年齡、病程、病程、合并疾病（如高血壓、糖尿病）等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規糾正心衰藥物：洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑、ACEI等及經鼻持續氣道正壓通氣治療。觀察組在此基礎上給予注射用磷酸肌酸鈉（生產廠家：吉林英聯生物制藥股份有限公司生產；規格：0.5 g/支）2 g/d溶于0.9％氯化鈉溶液250 mL，1次/d，靜脈滴注，觀察20 d。測定治療前后血漿BNP水平：清晨醒后空腹采肘靜脈全血3 mL空白試管中，3000 r/min離心10 min，取上層血清存放于-20 ℃冰箱保存。由上海森雄科技實業有限公司提供試劑盒，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定血清BNP水平。治療前及治療后20 d使用本院彩超（日本ALOKA-a-7）進行超聲心動圖檢查，記錄LVEF指標。對入選的所有患者每晚進行n-CPAP（澳大利亞RESMED公司）治療（6～8 h）并記錄睡眠呼吸參數（最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、AHI、最低SaO2）。

1.3觀察指標 觀察兩組患者治療前后心衰癥狀、體征，評估NYHA分級，復查BNP、心臟超聲及多導睡眠圖參數等。

1.4療效判定標準 顯效：心功能改善Ⅱ級或以上；有效：心功能改善Ⅰ級；無效：心功能無改善或惡化。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100％。

1.5統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較 經治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統計學意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001），見表1。

表1　兩組患者的臨床療效比較　例（％）

2.2兩組治療前后BNP和LVEF水平比較 兩組患者治療前的BNP及LVEF比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。而兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組治療前后BNP和LVEF水平比較（±s）

表2　兩組治療前后BNP和LVEF水平比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別　BNP ng/L LVEF ％治療前　　治療后　　治療前　　治療后對照組（n＝43）　2210.87±240.01　 1900.21±200.23*　38.60±5.80　48.30±6.10*觀察組（n＝43）　2248.46±220.05　 1708.32±230.19*△　38.10±4.80　 41.00±6.00*△

2.3兩組治療前后多導睡眠圖參數比較 兩組患者治療前的多導睡眠圖參數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。而兩組治療后多導睡眠圖參數均明顯優于治療前，但觀察組的最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、AHI及最低SaO2均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療前后多導睡眠圖參數比較（±s）

表3　兩組治療前后多導睡眠圖參數比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別　　最長呼吸暫停時間 s 平均呼吸暫停時間 s AHI 次/h 最低SaO2％治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后對照組（n＝43）　53.4±31.5　 26.8±17.2*　19.6±7.0　 14.6±6.5*　36.1±25.2　 6.0±4.8*　76.1±10.2　 87.7±3.0*觀察組（n＝43）　52.9±32.1　 20.1±11.8*△　19.9±6.8　 10.0±3.7*△　37.0±24.7　 4.1±3.9*△　77.2±11.3　 94.0±2.9*△

3　討論

心肌缺血時，心肌能量的產生、利用不足，導致細胞功能障礙，造成心肌收縮和舒張功能受損，從而發生心力衰竭[4]。阻塞性睡眠呼吸暫停主要表現為睡眠過程中反復出現較長時間的呼吸暫停或呼吸淺表和憋醒，夜間反復發生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，阻塞性睡眠呼吸暫停與慢性心力衰竭相互影響，二者形成惡性循環[5]。文獻[6]表明，合并OSA的心衰患者預后較差，心功能明顯減退，所以慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停患者心肌缺血更加嚴重。

磷酸肌酸是人體內源性活性物質，在心肌代謝過程中具有關鍵性作用，可為ATP分子補充能量，而后者是細胞代謝過程中主要的能量來源[7]。磷酸肌酸主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細胞內[8]。目前，磷酸肌酸已經作為一項重要的心肌保護措施廣泛應用于臨床實踐中，而增加心肌高能磷酸化合物儲存已被建議作為治療心衰的靶點[9]。但內源性磷酸肌酸量是極其有限的，故外源性磷酸肌酸是解決心肌能量供應的關鍵及根本問題[10]。補充外源性磷酸肌酸可保證Na＋-K＋-ATP離子泵和Ca2＋離子泵的能量供應，使Ca2＋內流進入細胞，促進心肌收縮[11]。有研究表明，磷酸肌酸水平在心力衰竭早期階段即有所下降，降幅為30％～70％[12]。賈曉利等[13]研究證實，患者在接受常規抗心力衰竭藥物治療的同時靜脈注射外源性磷酸肌酸具有明顯緩解患者心力衰竭癥狀、改善心功能分級和左心室舒張功能的作用。BNP水平與心臟功能成負相關，可以有效反映心力衰竭程度[14]。

趙雪燕等[15]研究發現，BNP與LVEF呈負相關，本文也發現，使用磷酸肌酸鈉配合經鼻持續氣道正壓通氣治療慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暫停，隨著治療的進行，不管是對照組還是觀察組，患者血漿BNP水平、LVEF、呼吸睡眠參數等指標均有好轉，但加用磷酸肌酸鈉的觀察組改善更明顯。經治療后，觀察組的治療總有效率88.4％明顯高于對照組的48.8％，比較差異有統計學意義（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。兩組治療后BNP水平均明顯低于治療前，LVEF均明顯高于治療前，且觀察組的BNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后多導睡眠圖參數均明顯改善，但觀察組多導睡眠圖參數均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，臨床中慢性心衰伴OSA患者在常規糾正心衰藥物及經鼻持續氣道正壓通氣治療基礎上靜脈應用磷酸肌酸鈉，會產生明顯的臨床血流動力學效應，顯著增加左室射血分數，降低血漿BNP水平，同時進一步促進了OSA的呼吸睡眠參數的改善。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[2]中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

[3]中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：13-18.

[4]李彬.磷酸肌酸鈉治療充血性心力衰竭的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2006，14（7）：556-557.

[5] Benjamin J A，lewis K E.Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease[J].Postgrad Med J，2008，84（987）：15-22.

[6]劉慧霞，黃平，陳勇馳，等.老年慢性充血性心力衰竭與睡眠呼吸障礙的關系[J].南方醫科大學學報，2006，26（6）：847-848.

[7]石佳，袁素，薛慶華，等.冠心病患者圍術期應用磷酸肌酸的心肌保護作用研究[J].中國分子心臟病學雜志，2010，10 （1）：44-47.

[8]賀利平，趙興勝.磷酸肌酸在心血管疾病中的應用[J].中國心血管病研究，2013，11（10）：803-805.

[9] Saks V A，Strumia E.Phosphocreatine：molecular and cellular aspects of the mechanism of cardioprotective action[J].Current Therapeutic Research，1993，53（5）：565-598.

[10] Ruda M Y，Samarenko M B，Afonskaya N I，et al.Reduction of ventricular arrhythmias by phosphocreatine（Neoton） in patients with acute myocardial infarction[J].Am Heart，1988，116 （2 Pt 1）：3938.

[11]丁玲巖，馬志芳，游美，等.磷酸肌酸鈉治療老年人缺血性心肌病并發頑固性心力衰竭的療效觀察[J].中國基層醫藥，2015，22（5）：721-722.

[12] Ashrafian H，Frenneaux M P，Opie L H.Metabolic mechanisms in heart failure[J].Circulation，2007，116（4）：434-448.

[13]賈曉利，張敏，龍建竹，等.磷酸肌酸鈉對糖尿病合并心力衰竭老年患者的療效觀察[J].中華糖尿病雜志，2010，2 （5）：325-328.

[14]唐宇.血漿NT-PROBNP與CRP聯合檢測在陳舊性心肌梗死心力衰竭診斷中的應用價值[J].中國實驗診斷學，2014，18（3）：410-413.

[15]趙雪燕，楊躍進，張健，等.心力衰竭患者N-末端A、B 及C型利鈉肽原與超聲心動圖和心功能對比分析[J].中華心血管病雜志，2009，37（6）：471-486.

Clinical Observation of Creatine Phosphate Sodium Combined with Nasal Continuous Positive Airway Pressure for the Treatment of Chronic Heart Failure with OSA

/CHEN Gang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：122-125

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure（n-CPAP） for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea（OSA）.Method：Eighty-six chronic heart failure patients with obstructive sleep apnea admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected as research objects，they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group was given conventional drugs and nasal continuous positive airway pressure for treatment，the observation group was treated with Creatine Phosphate Sodium on the basis of the control group.The clinical effect，the cardiac function indexes and respiratory sleep parameters before and after treatment between the two groups were observed and compared.Result：After treatment，the total effective rate of the observation group was 88.4％，which was significantly higher than 48.8％ of the control group，the difference was statistically significant（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）.There were no statistically significant differences in the B type natriuretic peptide（BNP），left ventricular ejection fraction（LVEF） and polysomnogram parameters between the two groups before treatment （P＞0.05）.After treatment，the BNP level of the two groups were significantly lower than before treatment，the LVEF were significantly higher than before treatment，the respiratory sleep parameters were significantly better than before treatment，and the BNP level of the observation group was significantly lower than the control group，the LVEF was significantly higher than the control group，the longest apnea duration，average apnea duration，apnea hypopnea index（AHI） and lowest SaO2were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The curative effect of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea is clear，not only can obviously improve the cardiac function indexes of patients，and further promote the improvement of respiratory sleep parameters of OSA.

【Key words】Heart failure； Obstructive sleep apnea； Creatine Phosphate Sodium； Nasal continuous positive airway pressure

收稿日期：（2015-06-10） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.034

通信作者：陳剛