早期康復治療對綜合ICU患者近期預后的影響

郭軍輝徐磊趙英蘇海華

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早期康復治療對綜合ICU患者近期預后的影響

郭軍輝①③徐磊②趙英③蘇海華③

【摘要】目的：探討早期康復治療對綜合ICU患者近期預后的影響。方法：選擇2014年7月-2015年7月本院綜合ICU的86例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為康復組和對照組，每組43例。對照組采用ICU常規治療，康復組在對照組基礎上同時接受由專業康復團隊進行的早期康復治療。比較兩組不良事件（心律失常、心力衰竭、墜床、管路脫出、壓瘡、下肢深靜脈血栓）發生情況、28 d死亡情況、ICU住院時間、機械通氣時間、APACHEⅡ評分及患者生活自理能力（采用BI指數評定）。結果：兩組不良事件發生情況、APACHEⅡ評分、28 d死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后第28天兩組BI指數均高于治療前，比較差異均有統計學意義（P＝0.000）；康復組ICU住院時間、機械通氣時間、治療后第28天BI指數均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：綜合ICU中進行早期康復治療能縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，提高危重癥患者的基本生活能力，由專業康復團隊對重癥患者進行早期康復治療是安全有效的。

【關鍵詞】綜合ICU； 早期康復治療； 近期預后

①天津醫科大學三中心臨床學院 天津 300170

②天津市第三中心醫院

③海洋石油總醫院

First-author’s address：Three Center Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China

隨著醫學的發展，人類壽命的延長，重癥患者逐漸成為住院患者的重要組成部分。目前ICU內患者通常采取臥位或制動，有時為了降低患者的應激反應和氧消耗，還需要應用鎮靜類藥物。但長期臥床或制動可嚴重危害患者的正常生理功能，誘發肺不張、肌肉萎縮無力、體位性低血壓、心動過速、心輸出量下降等[1-4]。因此，早期康復的介入極其重要，隨著康復治療的發展，臨床對早期康復的認識逐漸加深。現已有研究表明，ICU的患者進行早期康復訓練是安全有效的[5-7]。目前國內研究旨在討論早期康復治療在某一類疾病中的應用，有一定的局限性，本研究由本院的康復團隊針對ICU收治的呼吸衰竭、腦卒中、心力衰竭等患者進行早期康復治療，以探討在綜合ICU中實施早期康復治療的安全性及有效性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院ICU 2014年7月-2015年7月收治的86例危重癥患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為康復組和對照組。康復組43例，年齡55～78歲，對照組43例，年齡57～80歲。兩組患者的年齡、性別、入院時體質指數、入院診斷、入院時APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）符合入住ICU標準，即APACHEⅡ評分≥15分，且年齡＞18歲；（2）發病24 h后患者生命體征在藥物、儀器支持下穩定；（3）腦卒中者為初次發作，患者意識清楚，無感覺性失語、認知障礙、耳聾；（4）心功能Ⅰ～Ⅲ級（NYHA分級）；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）惡性腫瘤晚期，或近6個月做過腫瘤的放化療；（2）四肢不健全或新發骨折未固定；（3）發病前長期不能獨立活動；（4）因神經肌肉病變導致長期機械通氣；（5）患者及家屬不同意。

1.3方法

1.3.1常規治療方法 兩組患者入院后均給予心電監護，根據病情需要給予抗炎、補液、機械通氣、營養、維持內環境穩定等對癥支持治療。采取絕對臥床，良肢位擺放，抬高床頭15°～30°，每2小時進行1次翻身拍背，防止壓瘡、墜積性肺炎的發生。

1.3.2早期康復治療 患者生命體征穩定后康復組即開始進行床旁康復初評，由專業康復醫師、康復治療師和ICU醫護人員共同參與，全面評估患者病情，掌握疾病的發生、發展和轉歸，制定個體化康復診療計劃，實施漸進性的早期康復干預，根據患者意識狀態及耐受情況不同以及病情變化，及時調整康復治療項目及強度，如：（1）患者意識模糊、認知差，可進行床旁被動訓練；（2）患者意識清醒，肌力在2級及2級以下以被動活動為主；（3）肌力在2級以上，認知好，以主動訓練為主。所有康復訓練均在監護下實施。關節活動度及肌力訓練以功能障礙部位為主，同時包括機體其他關節部位，如手部、腕部、髖部、膝部和軀干關節等部位。采用運動療法、作業療法、針灸、心理療法、理療等康復治療；整個過程均進行日常生活能力訓練；如患者需要應用鎮靜劑，盡量夜間應用，白天康復治療前停用1～2 h，利于患者更好地完成指令性動作；早期康復每次的持續時間從10 min起，逐漸增至30 min，2次/d，連續治療28 d，離開ICU后仍由同組康復醫師及治療師對患者進行康復治療。

1.3.3康復治療終止標準 患者出現以下情況之一者，給予減慢活動頻率、強度、持續時間或暫停康復治療，恢復休息體位：（1）心率增加＞安靜平臥時的30％，或心率＜40次/min、＞110次/min；（2）血壓＞安靜平臥時的20％，或平均動脈壓＜65 mm Hg、＞110 mm Hg；（3）呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，SpO2＜88％；（4）出現心絞痛、惡性心律失常、頭暈、面色蒼白、出冷汗、極度疲勞等癥狀；（5）患者示意要求終止。

1.4評價標準 主要觀察患者生活質量改善情況。采用改良巴氏（Barthel）評定表評定患者生活自理能力，包括修飾（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、控制大便、控制小便、用廁、進食、床椅轉移、行走、穿衣、上樓梯、洗澡10個項目，總分100分。Barthel指數（BI指數）40分以上者康復治療意義較大。正常：100分；輕度障礙：60～99分，生活基本可以自理；中度障礙：40～59分，生活需要幫助；重度障礙：0～39分。

1.5觀察指標 觀察比較兩組不良事件（心律失常、心力衰竭、墜床、管路脫出、壓瘡、下肢深靜脈血栓）發生情況及治療效果（包括轉出ICU時APACHEⅡ評分、28 d死亡情況、ICU住院時間、機械通氣時間及BI指數）。

1.6統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗及方差分析；技術資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組不良事件發生情況比較 兩組不良事件發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組不良事件發生情況比較　例

2.2兩組治療效果比較 治療后第28天兩組BI指數均高于治療前，比較差異均有統計學意義（P＝0.000）；康復組BI指數高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組轉出ICU時APACHEⅡ評分、28 d死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；康復組ICU住院時間、機械通氣時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療效果比較

3　討論

“早期”康復是指主要生理功能穩定后立即開始實施的康復治療，而不是轉出ICU后。其目標是維持或提高患者的肌肉力度、活動度、身體功能及日常生活能力。

傳統理念認為康復醫學治療只對患者后期的功能恢復起作用[8]。而隨著康復醫學的發展，康復治療不再局限于患者后期的功能恢復，在ICU中早期開展康復治療逐漸得到越來越多醫學專家的認可。董澤華等[9]的研究報道機械通氣患者在ICU住院期間進行早期康復治療是安全有效的，并可明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間和改善患者的預后。劉琴等[10]的研究報道急性腦卒中患者給予早期綜合康復鍛煉能明顯促進神經功能的恢復、減少并發癥、降低致殘率、提高生存質量。向連等[11]的研究表明早期康復訓練能縮短生命體征穩定的急性心肌梗死患者的住院天數，而且是安全的。

早期康復訓練可誘發運動感受器的傳入活動和大腦皮層的傳出活動，促進大腦皮層神經功能重建，利于神經功能的恢復，對促進急性腦卒中患者的功能恢復和減少并發癥的發生具有重要意義[12]。Knecht等[13]的研究表明康復治療開始的時間越早，患者神經功能恢復的程度越高，預后也就越好。

COPD機械通氣并發呼吸機依賴患者由于長期臥床激活特定生物化學通道，導致肌肉蛋白合成減少、肌肉分解代謝增加，損害微血管功能導致廢用性肌萎縮和危重病神經肌肉病，從而成為患者產生呼吸機依賴的重要原因。早期康復活動有利于患者呼吸功能的恢復，減少呼吸機相關性肺炎、廢用性肌萎縮等并發癥的發生，提高脫機的成功率，促進患者康復，縮短住院時間。對ICU中生命體征穩定，無嚴重并發癥的COPD機械通氣患者進行早期康復治療是安全可行的[14]。

早期定量運動可使機體的氧氣攝取率上升，增加機體能量的產生，擴張冠狀動脈，從而增加心排出量，促進心臟側支循環的形成，增加心肌供血，減慢心率，降低動脈壓，有利于心功能恢復。研究表明，心肌梗死患者早期開展康復治療并不增加再梗死、死亡、嚴重心律失常、梗死后心絞痛、心力衰竭等不良心血管事件的發生率[11]。

ICU中導致繼發性損害的最棘手的獲得性損害之一是關節攣縮，而關節攣縮影響患者日常生活能力的提高。早期關節活動訓練可有效減少患者關節僵硬、肌肉廢用性萎縮等關節功能障礙的發生，提高患者的關節功能，進而提高患者日常生活能力[15-16]。

本研究顯示，由專業的康復治療團隊對重癥患者進行早期康復治療是安全有效的，并可縮短危重癥患者ICU住院時間，提高患者生活質量，使患者早日回歸家庭和社會。

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Effect of Early Rehabilitation Treatment on Short-Term Prognosis of Patients in General ICU

/GUO Jun-hui，XU Lei，ZHAO Ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：129-132

【Abstract】Objective：To investigate the effect of early rehabilitation treatment on short-term prognosis of patients in general ICU.Method：86 patients admitted in the general ICU of our hospital from July 2014 to July 2015 were selected and randomly divided into the rehabilitation group and the control group，each group had 43 patients. All patients were given routine treatment while patients in the rehabilitation group were given early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team on the basis of routine treatment.The incidence of adverse events（arrhythmia，heart failure，drop of bed，line out，pressure sores，deep vein thrombosis of lower limbs），28-day mortality，ICU stay，duration of mechanical ventilation，APACHEⅡ score，self-care ability of daily life[evaluated by Barthel index （BI）] were compared between the two groups.Result：There were no statistically significant differences in the incidence of adverse events，APACHEⅡ score and 28-day mortality between the two groups（P＞0.05）.The BI indexes after 28 days of treatment in the two groups were all higher than those before treatment，the differences were statistically significant（P＝0.000）.Compared with the control group，patients in the rehabilitation group had shorter ICU stay，shorter duration of mechanical ventilation and higher BI index after 28 days of treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：In general ICU，early rehabilitation treatment can reduce ICU stay and duration of mechanical ventilation，improve basic life skills of critically ill patients.Early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team is safe and effective for intensive patients.

【Key words】General intensive care unit； Early rehabilitation treatment； Short-term prognosis

收稿日期：（2015-11-19） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.036

通信作者：徐磊