陰道分娩產后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明學張錦

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陰道分娩產后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明學①張錦①

【摘要】目的：探討陰道分娩產后出血的高危因素及出血原因。方法：對2014年3月-2015年2月在本院產房陰道分娩發生產后出血的病例792例的臨床資料進行回顧性統計分析，分析產后出血的高危因素、出血原因。結果：陰道分娩產后出血發生率平均為3.81％，產后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血宮內障礙。新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等作為高危因素均能導致陰道分娩產后出血的發生，有高危因素者產后出血量（788±214）mL顯著高于無高危因素者的（534±179）mL，比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：有高危因素者的陰道分娩產后出血量明顯多于無高危因素者。多種高危因素均能導致宮縮乏力的發生，宮縮乏力仍是產后出血的主要原因，要想從根本上降低產后出血的發生，必須重視產后出血的高危因素。

【關鍵詞】產后出血； 高危因素； 出血原因

①遼寧省大連市婦幼保健院 遼寧 大連 116000

First-author’s address：Dalian Maternal and Child Health Hospital，Dalian 116000，China

陰道分娩產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，產后出血是孕產婦死亡的最主要原因，占孕產婦死亡的1/4[1]，產后出血產婦在產前即有一種或多種高危因素存在，因此，早期識別高危因素、快速準確地做出診斷和及時有效的治療和搶救，是降低產后出血最確實有效的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年3月-2015年2月于本院產房陰道分娩的產婦20 765例，其中出現產后出血的病例792例，對產婦的一般情況（年齡18～44歲，平均29.3歲；孕周27～42周，產次1～3次，既往史，子宮手術史），此次妊娠情況（高危因素包括：妊娠期糖尿病、BMI＞25.9、產次、新生兒體重、胎盤位置、第二產程及軟產道裂傷情況等）進行回顧性統計與分析，記錄產后2～24 h出血量。

1.2方法

1.2.1出血量的測量和估計 （1）稱重法：失血量（mL）＝[胎兒娩出后接血敷料的濕重（g）-接血前敷料的干重（g）]/1.05（血液相對密度g/mL）[2]。（2）第二產程結束后，羊水流盡，在產婦臀下放置一積血器，讀出出血量。（3）休克指數法：休克指數＝脈率/收縮壓（mm Hg）。休克指數與估計出血量：休克指數＜0.9，估計出血量＜500 mL；休克指數為1.0時，估計出血量為1000 mL；休克指數為1.5時，估計出血量為1500 mL；休克指數為2.0時，估計出血量＞2500 mL。（4）血紅蛋白的變化：血紅蛋白每下降10 g/L，估計出血量400～500 mL。（5）目測法：實際出血量＝目測出血量×2。

產后出血量難以準確估計，臨床估計產后出血量比實際出血量低30％～50％，故為提高準確出血量，筆者多采用幾種方法綜合使用。

1.2.2治療方法 （1）當產后2 h出血量＞400 mL且尚未控制時，立即求助（包括有經驗的助產士、上級產科醫師、麻醉師）；建立雙靜脈通道，吸氧，留置導尿，監測生命體征和尿量，備血并進行基礎實驗室檢查（血常規、凝血功能）。（2）尋找出血原因：若為宮縮乏力所致，則立即按摩及雙合診按壓子宮，積極應用強宮縮劑——卡前列氨丁三醇等，無效時給予球囊或紗條填塞宮腔，子宮B-Lynch、Cho縫合以及子宮血管結扎術；若為產道裂傷所致，則立即縫合裂傷，清除＞2 cm血腫，恢復子宮解剖位置，如確定子宮下段破裂需盡快剖腹探查并手術處理；若為胎盤因素所致，則立即人工剝離胎盤，殘留時立即行刮宮術，胎盤植入無出血留在原位術后給予甲氨蝶呤、保守手術治療，出血多則行子宮切除；若為凝血功能所致，則立即輸血，必要時輸注血漿、冷沉淀、血小板等[3]。

1.3觀察指標 年齡、妊娠期糖尿病、BMI、新生兒體重、胎盤位置、第二產程及軟產道裂傷情況。第二產程延長定義為未行分娩鎮痛初產婦≥2 h，經產婦≥1 h，行分娩鎮痛初產婦≥3 h，經產婦≥2 h。

1.4統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1研究期間各月份產后出血發生情況 各月份產后出血量在2.28％～5.39％，平均出血量在3.81％，見表1。

表1　研究期間各月份產后出血發生情況

2.2產后出血與其高危因素的關系 陰道分娩發生產后出血的高危因素分析結果：新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等均能導致陰道分娩產后出血的發生，產后出血與各高危因素的關系見表2。

2.3產后出血原因分析及對應出血量 產后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血宮內障礙，宮縮乏力依然是產后出血的主要原因，占86.99％，見表3。

表2　產后出血與其高危因素的關系

表3　產后出血原因分析及對應出血量

2.4有高危因素者與無高危因素者產后出血量比較 有高危因素者共602人次（占76.01％），無高危因素者190人次（占23.99％），有高危因素者的產后出血量（788±214）mL明顯多于無高危因素者的（534±179）mL，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3　討論

產后出血的發生率各地報道不一，其發生率占分娩總數的2％～3％[4]，事實上，產后出血量往往被低估，其發生率要高于文獻[4]報道的發生率。Chen等[5]報道即使沒有產后出血的高危因素，經陰道分娩的孕產婦產后出血的發生率都超過了15％。Calvert等[6]報道的Meta分析總結了近年文獻報道的產后出血發生率，發現若納入采用了客觀的測量方法的研究，則產后出血發生率為10％～28％，明顯高于采用估計出血方法所報道的發生率。本研究產后出血發生率平均為3.81％，每個月份產后出血發生率為2.28％～5.39％，有估計出血量低于實際出血量的可能。

產后出血的治療包括病因治療和藥物治療，而尋找病因并有針對性地給予藥物治療是產后出血治療的關鍵所在。若為宮縮乏力所致，則立即按摩及雙合診按壓子宮，積極應用強宮縮劑——卡前列氨丁三醇等[7-8]，無效時給予球囊或紗條填塞宮腔，子宮B-Lynch、Cho縫合以及子宮血管結扎術。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的（15-甲基PGF2α）衍生物的氨丁三醇鹽溶液，它半衰期長，生物活性強，并且胃腸道反應輕。欣母沛可作為鈣離子載體，提高細胞內鈣的濃度，抑制腺苷酸環化酶，刺激縫隙連接形成，引起全子宮協調強有力的收縮。用藥后3 min起作用，30 min達到作用高峰，可維持2 h；必要時重復使用，總量不超過2000 μg（8支），塔拉等[9]報道欣母沛在難治性產后出血中有顯著效果。

產后出血的常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產道損傷、凝血功能異常。子宮收縮乏力是最常見的原因，如表2所示，新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等作為高危因素，均可導致子宮收縮乏力，最終表現為產后出血。所以產前重視高危因素，避免產后子宮收縮乏力，最終避免產后出血的發生顯得尤為重要。

高齡孕產婦作為高危妊娠已越來越受到關注，年齡超過35歲，其身體各器官的恢復能力下降，子宮肌纖維彈力降低，分娩過程宮縮乏力，產后易發生產后出血。多個研究表明產婦年齡超過35歲，是宮縮乏力性出血的獨立高危因素[10-11]。

肥胖可導致子宮收縮性和對縮宮素的敏感性降低，有研究結果顯示，產婦分娩前BMI為25.9是最佳臨界點[12]。妊娠期過度肥胖的孕產婦，不但要做好產后出血的防范措施，還要注意相關并發癥的發生，如妊娠期糖尿病，后者對于減少產后出血及不良妊娠結局的發生也至關重要。隨著孕婦BMI的不斷增加，胎兒發生巨大兒的比例也不斷提高，巨大兒可以導致子宮的過度膨脹及肌纖維過度伸張，分娩時將出現宮縮乏力，胎盤娩出后止血不當，產后大出血風險明顯上升[13]。

巨大兒所導致的子宮過度膨大，產后子宮肌纖維過度伸展而致產后子宮收縮乏力，導致產后出血。巨大兒的胎盤面積較大，產后肌纖維縮復能力差，子宮肌易受損，導致產后出血的發生。巨大兒增加與妊娠期糖尿病相關，而巨大兒又引起產程延長及軟產道損傷的發生，這些因素均為產后出血的高危因素，常常多種高危因素并發，更易導致產后出血的發生。

胎盤因素是產后出血的四大主因之一，前置胎盤又是產后出血的重要原因。近年發現陰道超聲可以準確測量胎盤邊緣距宮頸內口的距離，可以預測分娩時產后出血的發生幾率以及終止妊娠的時機和方式。研究發現當此距離為11～20 mm時，分娩時出血的機會為3％，如果發生出血時需要剖宮產終止妊娠的機會相對較小。當此距離＜10 mm時，分娩時發生出血的機會升至29％，可作為獨立預警因素提示臨床醫師注意。胎盤位于子宮下段，分娩后子宮下段收縮差，導致產后出血的發生。胎盤早剝作為產科急癥，導致產后出血的可能性很大，由于大量血液侵入子宮肌層，可發生胎盤卒中，致子宮收縮乏力。

另外，我國多數產婦為初產婦，缺乏生育經驗，加之媒介對分娩痛苦的宣傳，易造成產婦在分娩時產生恐懼、焦慮、緊張、擔心胎兒危險等一系列不良情緒。而產婦的負性情緒對產程的進展有極大的影響，容易造成產婦內分泌失調，使產婦體內兒茶酚胺分泌增加，交感神經緊張，血壓增高，脈率加快，影響臨產婦的休息與飲食，使產婦過早、過多消耗體力，中樞神經受抑制，引發產婦不協調宮縮，使其在分娩時更容易受疼痛和恐懼的刺激，而疼痛又加重產婦的緊張情緒，從而導致宮縮乏力、產程延長等，最終導致產后出血[14]。

產后出血的高危因素可獨立存在，也可相伴而生，本研究高危因素按所占比例由高到低順序依次為：新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮。有一種或多種高危因素者共602人次（占76.01％），無高危因素者190人次（占23.99％），兩者產后出血量比較差異有統計學意義（P＜0.01）。可見，高危因素所致產后出血是可以預知和預防的，控制高危因素的發生就是預防產后出血的最好辦法，高危因素可以相伴而生，相互影響，相互作用，控制一種高危因素的發生，如控制孕期體重的增長，則可防止妊娠期糖尿病的發生，進而避免巨大兒的出現，避免產后出血的發生。故提醒廣大產科醫生，應高度重視產前宣教，重視高危因素，加強孕期保健和產前檢查[15]，及時發現高危因素并加以控制，積極治療妊娠合并癥、并發癥，加強計劃生育管理，避免人工流產和無指證剖宮產，從根本上減少產后出血的高危因素。

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Analysis of High Risk Factors of Postpartum Hemorrhage and Bleeding Causes

/YOU Ming-xue，ZHANG Jin.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：135-138

【Abstract】Objective：To investigate the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes. Method：The clinical data of 792 cases with postpartum hemorrhage after vaginal delivery in the delivery room of our hospital from March 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed，the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes were analyzed.Result：The average rate of postpartum hemorrhage after vaginal delivery was 3.81％，the postpartum hemorrhage reasons were as follows：uterine atony，placental factors，soft birth canal laceration and coagulation intrauterine disorders.Neonatal weight≥4000 g，BMI＞25.9，placental adhesion，prolonged second stage of labor，gestational diabetes，age more than or equal to 35 years old，placenta praevia（low lying placenta），placental abruption and scar uterus were as the risk factors，which could lead to the occurrence of postpartum hemorrhage.The postpartum hemorrhage volume of patients with high risk factors was （788±214）mL，which was significantly higher than （534±179）mL of patients without high risk factors，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion：The postpartum bleeding volume after vaginal delivery of patients with high risk factors is significantly more than those without high risk factors.A variety of risk factors can lead to the occurrence of uterine atony，the main cause of postpartum hemorrhage is still uterine atony，in order to reduce the postpartum hemorrhage from the root，we must pay attention to the high risk factors of postpartum hemorrhage.

【Key words】Postpartum hemorrhage； High risk factors； Bleeding causes

收稿日期：（2015-06-29） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.038

通信作者：由明學