磁共振DWI在腦部術后早期繼發急性腦梗死的應用研究*

程彥關國信張巧霞張永生劉海平蘇仕煒吳湛銘楊佳樂

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磁共振DWI在腦部術后早期繼發急性腦梗死的應用研究*

程彥①關國信①張巧霞①張永生①劉海平①蘇仕煒①吳湛銘①楊佳樂①

【摘要】目的：評價磁共振擴散加權成像（DWI）對腦部術后早期繼發急性腦梗死的應用價值。方法：對764例腦部術后72 h內復查患者行常規MRI及DWI檢查，評價T2WI與DWI對腦部術后早期繼發急性腦梗死的診斷價值。結果：51例最后確診為術后急性腦梗死，49例（96％）發生在鄰近術區，2例（4％）發生在遠離術區；DWI診斷準確度高于T2WI，比較差異有統計學意義（P＜0.01）；T2WI圖像上，術區水腫帶及腦梗死灶均表現為高信號，繼發急性腦梗死DWI表現為腦內出現高信號影，而術區水腫帶DWI為低信號。結論：DWI對腦部術后早期繼發急性腦梗死的診斷優于T2WI，可清楚區分腦水腫與腦梗死，應作為腦部術后早期復查的常規檢查序列。

【關鍵詞】磁共振擴散加權成像； 腦部手術； 急性腦梗死

First-author’s address：Tongjiang Hospital of Guagdong，Foshan 528300，China

腦部術后早期繼發急性腦梗死是神經外科術后較為常見且嚴重的并發癥，系造成術后神經功能恢復不良的主要原因之一，且因其臨床表現復雜，常常引發誤診，甚至漏診。磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前世界上能夠在活體上進行水分子擴散測量與成像的唯一方法，在急性和超急性期腦梗死的應用價值上，它已經得到了很多充分肯定[1-10]。臨床上的使用也已經非常成熟，但在實際工作中，也許由于認識的偏差，在腦部術后早期復查方面卻甚少應用，國內外的相關報道也較少。本文著重研究DWI對腦部術后早期繼發急性腦梗死的應用價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2013-2015年本院腦部手術患者764例作為研究對象，其中男403例，女361例，年齡3～72歲，平均37歲；腦部外傷開顱手術312例，自發性腦出血顱腦手術171例，顱內腫瘤手術281例。其中51例經CT、MRI多次復查，最后確診術后繼發急性腦梗死，梗死區均位于手術側，臨床主要表現為：手術后出現意識障礙或持續意識障礙、術后出現肢體活動障礙或加重、手術區皮瓣張力持續增高、病況未見預期改善。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用西門子公司Mageton Avato I-class 1.5T磁共振成像系統，所有病例腦部手術后3 d內均行常規MRI平掃和DWI掃描。先進行常規MRI平掃，T1WI、T2WI序列，方位：軸位、冠狀位、矢狀位；再行DWI序列掃描。其中T2WI采用快速自旋回波（FSE）序列，TR為3700 ms，TE 為100 ms；T1WI采用自旋回波（SE）序列，TR為450 ms，TE為10 ms；層厚為5.5 mm，間距1 mm，間隔參數0.1，矩陣512×512；DWI使用EPI成像技術，暫定參數為：TR 3000 ms，TE 78 ms，矩陣256×256，視野210 mm×220 mm，重復次數NSA＝3，帶寬1.565 kHz，層厚5 mm，層距為0，在x、y、z軸3個方向施加彌散梯度，取b＝0 s/mm2及b＝1000 s/mm2獲得DWI圖像，掃描時間59 s，主機自動重建獲得ADC圖。

1.2.2影像診斷 T2WI序列診斷：手術后3 d內T2WI圖與術前T2WI圖對比，腦實質內出現新的高信號，診斷為術后繼發急性腦梗死，而如果上述高信號與手術區域臨近時，需要與術區水腫鑒別。DWI序列診斷：手術后3 d內DWI序列發現腦實質內高信號，而ADC值低，在ADC圖上呈低信號，診斷為術后繼發急性腦梗死。手術后3 d內的常規T2WI及DWI圖像由2位高年資放射科醫師盲法閱片，出現意見分歧時，歸入可疑陽性。結果分為陰性、可疑陽性、陽性。

1.3統計學處理 采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計數資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

DWI診斷準確度高于T2WI，比較差異有統計學意義（ χ2＝28.96，P＜0.01），見表1。49例（96％）繼發急性腦梗死發生在鄰近術區，2例（4％）發生在遠離術區。術后72 h內T2WI與術前T2WI對比，繼發急性腦梗死表現為腦內新出現高信號影，本研究中有9例急性腦梗死T2WI未能明確顯示（圖1）；繼發急性腦梗死DWI表現為腦內出現高信號影（圖2），ADC值低，ADC圖呈低信號（圖3），而術區水腫帶DWI為低信號，ADC值高，ADC圖表現為高信號；在T2WI圖像上，術區水腫帶及腦梗死灶均表現為高信號，較難辨別。

表1　常規T2WI及DWI對術后繼發急性腦梗死的檢出情況比較

圖1　繼發急性腦梗死T2WI圖

圖2　繼發急性腦梗死DWI圖

圖3　繼發急性腦梗死ADC圖

3　討論

近年來，我國神經外科技術發展迅速，除了大型醫院，各地基層醫院相繼開展各項腦部手術，腦部結構精細，手術技術要求很高，風險大，很多因素都可以造成不良后果，開顱術后繼發急性腦梗死是神經外科較為常見而嚴重的并發癥，一旦出現，致殘率及致死率均較高，是造成腦部術后神經功能恢復不良的主要原因之一，應引起重視。腦部手術后繼發急性腦梗死常常發生在術后3 d內，原因可以是一項，也可能是多項，例如腫瘤的大小及位置、病變的血液供應情況、腦部外傷的范圍和程度、手術操作情況、手術操作時間、手術后的處理、患者自身狀況等，這些都有可能造成腦部手術后繼發急性腦梗死。腦部術后繼發急性腦梗死的診斷方面，因其臨床表現復雜多樣，且易與術后早期腦水腫、顱內高壓的癥狀相混淆，常常造成誤診或漏診，阻礙了早期治療，易造成不良后果，因此通過影像學方法排除腦部術后繼發急性腦梗死的情況具有重要的臨床價值。目前，臨床上對于腦部術后早期復查最常用的方法是顱腦CT平掃，作為補充的方法是顱腦MRI平掃聯合增強掃描，也有報道通過灌注加權磁共振成像和SPECT等幫助診斷[11-12]；而DWI是目前世界上能夠在活體上進行水分子擴散測量與成像的唯一方法，它已經得到了很多文獻[1-11]的一致肯定，但在實際工作中，腦部術后早期復查方面卻甚少應用，國內、外的相關報道也較少。

顱腦CT平掃最常用于腦部術后早期復查，與術前片對比，可以清楚顯示腦部血腫的清除情況、腦部腫瘤的大致切除范圍及術區的術后出血情況，但對于術后24 h內繼發急性腦梗死的敏感度非常低，甚至完全不能分辨，不利于早期治療。

顱腦常規MRI平掃聯合增強掃描也常用于腦部術后的早期復查，可較好地顯示術區腦實質的損傷情況，顯示腫瘤是否殘存，但對于術后早期繼發急性腦梗死顯示欠理想。T1WI難以顯示急性腦梗死，T2WI對術后繼發急性腦梗死的診斷多采用與術前對比，如新發現腦內高信號影即可診斷，但它主要反映組織內水的含量變化，而當腦梗死區處于細胞毒性水腫期，常規T2WI常常無異常發現，本研究51例術后急性腦梗死患者中9例T2WI序列未能顯示異常，而部分腦腫瘤常常合并瘤周水腫，T2WI表現為高信號，如果在術后水腫區范圍出現梗死灶則較難區分，本組12例因瘤周水腫區影響，于T2WI未能獲得肯定診斷。增強掃描對于急性腦梗死基本上沒有效用，這些都不利于腦部術后繼發急性腦梗死的早期診斷和治療。

DWI與傳統的MRI技術不同，它主要依賴于水分子的運動而非組織的自旋質子密度、T1值或T2值，是近年發展起來的技術，是唯一能在活體上進行水分子擴散測量與成像的方法，對急性腦梗死的診斷有快速靈敏的優勢。擴散為水分子在介質中的隨機運動，DWI可以觀察水分子的擴散特性，對水分子的擴散運動十分敏感；DWI測量到的水分子運動以表觀擴散系數（ADC）來表達，ADC值低為低彌散，ADC圖為低信號，ADC值高為高彌散，ADC圖為高信號；于腦梗死30 min后即可在DWI上發現擴散受限，表現為高信號，ADC值降低，ADC圖上呈低信號，對急性腦梗死具有極高的特征性[13]。DWI反映的是腦細胞的功能狀態，而T2WI反映組織內水的含量變化，晚于組織的功能變化，因此，T2WI對急性腦梗死的診斷常稍晚于DWI。再者，當術后瘤周水腫區出現急性梗死灶，T2WI難以區分，而DWI及ADC圖能清晰區分水腫區及術后急性梗死灶。瘤周水腫是血管源性水腫，因血漿大分子成分漏出引起血管外的膠體滲透壓增高，繼而引起細胞外水分增多，而細胞外的水分子擴散程度較高，因此在DWI上呈低信號，ADC值增高，ADC圖上呈高信號改變；術后急性梗死灶為細胞毒性水腫，與上述急性腦梗死演變過程同理，DWI上呈現高信號，ADC值降低，ADC圖上呈低信號改變，所以DWI能分辨出術后瘤周水腫區發生急性梗死灶，從而避免漏診，能做出早期診斷。本研究51例術后急性腦梗死患者DWI全部發現異常，其中48例能做出明確診斷，準確度達到94％。值得提出的是，由于術后骨瓣需金屬釘固定，DWI會出現不同程度金屬偽影，對讀片造成不同程度影響，本研究中有3例因金屬偽影過于明顯，造成DWI判斷結果出現爭議，作為可疑陽性，隨訪觀察。

國內有關將DWI應用于腦部術后早期復查的文獻非常少，有個別國外文獻陸續報道了腦部術后應用DWI檢查的部分價值，Smith等[14]通過腦部腫瘤術后一系列DWI檢查來鑒別術后腦腫瘤復發和手術的損傷；而Arzu等[15]則應用DWI來評價術區周圍腦實質的改變，發現經幕上入路的顱腦手術通常因手術創傷、機械接觸、組織回縮等導致術區周圍腦實質表現擴散受限。本研究顯示應用DWI對腦部術后早期繼發急性腦梗死的檢出敏感度及特異度均優于常規T2WI序列，利于早期治療，有效提高治療效果，且DWI作為附帶序列，無需患者額外經濟負擔，檢查所需時間也僅為1 min左右，操作方便，值得臨床推廣，應將其作為腦部術后早期復查的常規檢查序列。

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Application Value of DWI in Patients with Acute Cerebral Infarction Happened Early after Brain Surgery

/CHENG Yan，GUAN Guo-xin，ZHANG Qiao-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：025-029

【Abstract】Objective：To study the application value of DWI in patients with acute cerebral infarction happened early after brain surgery.Method：Conventional MRI and DWI were given to the 764 patients 72 hours after brain surgery for reexamination.The application values of T2WI and DWI in patients with acute cerebral infarction happened early after brain surgery were evaluated.Result：51 patients were finally diagnosed with postoperative acute cerebral infarction，49 cases（96％） occurred in the neighboring area of operative region，2 cases（4％） occurred in the area far away from the operative region.The diagnostic accuracy of DWI was higher than that of T2WI，the difference was statistically significant（P＜0.01）.The areas of edema and cerebral infarction showed high signal intensity on the image of T2WI.Secondary acute cerebral infarction showed high signal intensity on the image of DWI，but the area of edema showed low signal intensity on the image of DWI.Conclusion：DWI was superior to T2WI obviously in diagnosing cerebral infarction happened early after brain surgery.It can clearly distinguish cerebral edema and cerebral infarction.It shall be used as a review sequence for the early reexamination after brain surgery.

【Key words】DWI； Brain surgery； Acute cerebral infarction

收稿日期：（2015-11-06） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.008

通信作者：關國信

*基金項目：2014年佛山市科技局醫學類科技攻關項目（2014AB001573）
①廣東同江醫院 廣東 佛山 528300