翼狀胬肉的新型、高效防治——帶蒂角膜緣干細胞轉位術*

湯靜丁明

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翼狀胬肉的新型、高效防治——帶蒂角膜緣干細胞轉位術*

湯靜①丁明②

【摘要】目的：探討帶蒂角膜緣干細胞轉位術治療翼狀胬肉的可行性。方法：選擇2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼狀胬肉患者，隨機將其分為治療組58例（94眼）和對照組46例（78眼），治療組應用帶蒂角膜緣干細胞轉位術，對照組應用傳統的游離自體干細胞移植術，對兩組患者的拆線時間、痊愈時間（以結膜充血完全消退為準）、并發癥發生率（包含移植片丟失、移位、壞死、縫線松脫、結膜裂開、瞼球粘連等）、主觀舒適度、術后1年復發率等指標的比較，并做統計學分析。結果：兩組患者的并發癥發生率、術后1年復發率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組的拆線時間、痊愈時間均明顯短于對照組，主觀舒適度明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：帶蒂角膜緣干細胞轉位術是一種新型、高效的翼狀胬肉防治方法，值得推廣應用。

【關鍵詞】帶蒂； 角膜緣干細胞； 轉位

①山東省棗莊市市中區人民醫院 山東 棗莊 277100

②棗莊礦業集團棗莊醫院

First-author’s address：Shizhong People’s Hospital of Zaozhuang，Zaozhuang 277100，China

翼狀胬肉是常見的眼表疾患之一，有報道稱其患病率為2％～5％[1]。胬肉的存在，不僅可以引發眼部很多不適，譬如淚膜的穩定性降低致干眼癥的出現等、還可以影響美觀而困擾心理，嚴重者可因牽引角膜引起散光或者影響到一部分欲行內眼手術的患者的術前準備、術中操作和術后安全問題，故越來越引起人們的重視，其治療以手術為主。早期未侵入患眼角膜緣的翼狀胬肉選擇運用532 nm激光、倍頻YAG激光或者平陽霉素局部注射治療，侵入患眼角膜緣的翼狀胬肉，常用的有單純胬肉切除術、胬肉結膜下轉位術、胬肉切除聯合結膜瓣移植、翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植以及胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植等不同術式，臨床報道療效及術后復發率各不相同[2-4]，而以胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植手術復發率控制最好，目前已經成為翼狀胬肉的首選術式[5-6]。本院自2012年3月-2014年6月探討應用帶蒂角膜緣干細胞移轉位術治療翼狀胬肉，獲得了較好的療效，現匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼狀胬肉患者，隨機將其分為治療組和對照組。治療組58例（94眼）中，男25例（42眼），女33例（52眼），年齡51～68歲；對照組46例（78眼）中，男22例（36眼），女24例（42眼），年齡49～71歲。所有病例翼狀胬肉均位于鼻側。兩組患者的年齡構成、胬肉大小、肥厚程度、浸潤深度、充血程度、頭端隆起高度等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1術前檢查 常規進行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、角膜曲率、驗光試鏡及淚道沖洗等檢查。

1.2.2術前準備與麻醉 左氧氟沙星滴眼液，4次/d，翼狀胬肉體部充血的選擇性輔以復方硫酸新霉素滴眼液或者雙氯芬酸鈉滴眼液滴用，3次/d。手術當日臨手術前采用0.9％氯化鈉溶液沖洗結膜囊。0.4％鹽酸奧布卡因表面麻醉2～3次。常規消毒、無菌巾包頭、鋪巾、暴露術眼，粘貼眼巾、開瞼器開瞼。1.2.3 手術步驟 手術均在顯微鏡下進行，所有患者手術均由同一位有經驗的醫師完成：以2％利多卡因約0.2 mL行胬肉組織下浸潤麻醉，隨即行“軟性分離”。于胬肉頸部以虹膜恢復器逆向分離起頭部并夾住，順勢鈍性分離體部，使胬肉組織與鞏膜充分分離，胬肉組織兩側球結膜適當做放射狀切開，于淚阜前0.5 mm處徹底剪除胬肉及肥厚增生的結膜下組織，壓迫止血。注意勿傷到內直肌。持顯微有齒鑷徹底撕除殘余的胬肉。盡量避免“刀刮”。治療組在常規翼狀胬肉切除并徹底清除殘余的胬肉組織后，修剪周邊球結膜使缺損區近梯形或長方形，囑患者盡量向顳下方注視，在同眼鼻上方球結膜下注射2％利多卡因約0.1 mL局部浸潤麻醉，于鼻上方沿缺損區上方邊界制作帶角膜緣干細胞的結膜瓣（勿包含結膜下筋膜組織），蒂位于鼻上側。將結膜瓣充分游離，順勢向下牽拉推移，使角膜緣干細胞一側與胬肉切除區域裸露的角膜緣對位縫合，固定于淺層鞏膜上，結膜瓣側邊與裸露區的下緣及鼻側緣自然對位、以10-0進口尼龍線或者8-0可吸收縫線鏟針做間斷縫合，植片角膜緣側僅下角縫合一針，上角及中央均不需縫合即已經緊貼植床，此時植片角膜緣側與植床角膜緣已對位吻合。取材處傷口無需處理。對照組按照常規游離角膜緣干細胞移植步驟完成手術。

1.2.4術后處理 術畢0.75％酒精清潔術眼皮膚，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼加壓包扎。術后次日常規檢查并換藥，開放清潔點眼，局部滴左氧氟沙星滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液，4次/d，每4天遞減1次，平均連用20 d左右，術后1周拆除結膜縫線。

1.3觀察指標 對兩組患者的拆線時間、痊愈時間（以結膜充血完全消退為準）、并發癥發生率（包含移植片丟失、移位、壞死、縫線松脫、結膜裂開、瞼球粘連等）、主觀舒適度、術后1年復發率等指標的比較。舒適度設為1、2、3、4級，術后1個月由患者本人根據自身情況勾選，1級——無任何不適；2級——偶有輕微干澀、異物感等不適，不干擾生活；3級——經常感到異物感、牽拉感等不適，輕度影響生活；4級——幾乎總是伴有不適，嚴重影響生活，需點用眼液緩解。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組并發癥發生情況與術后1年復發情況比較 兩組患者的并發癥發生率、術后1年復發率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組并發癥發生情況與術后1年復發情況比較　眼（％）

2.2兩組拆線時間、痊愈時間比較 治療組的拆線時間、痊愈時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組拆線時間、痊愈時間比較（±s）　d

表2　兩組拆線時間、痊愈時間比較（±s）　d

組別　　拆線時間　　痊愈時間治療組（n＝58）　8.2586±0.8072　 18.0172±3.4053對照組（n＝46）　12.2174±1.0732　 22.2391±3.4201 t值　21.4720　6.2675 P值　0.0000　0.0000

2.3兩組術后1個月主觀舒適度比較 術后1個月，治療組的主觀舒適度明顯優于對照組，差異有統計學意義（u＝2.2886，P＝0.0221），見表3。

表3　兩組術后1個月主觀舒適度比較　例

3　討論

翼狀胬肉是臨床最常見的眼表疾病之一，是以結膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病，是患病率和手術復發率都很高的眼病。其病因復雜，與生活工作環境等密切相關。局部角膜緣干細胞受損、失去屏障作用可能也是其發病基礎。近年來研究表明，翼狀胬肉的發生與長期慢性炎癥刺激、理化因素和免疫因素等多種因素造成角膜緣干細胞破壞有關[2]。翼狀胬肉會導致干細胞屏障功能破壞，引起結膜下纖維組織增生長入角膜，受損的干細胞還可釋放血管生長因子，加速胬肉形成。對其發病機制目前仍沒有一個定論，多數研究者認為翼狀胬肉的發生與風沙、煙霧、灰塵、日光等紅外線照射有關[7]，誘發角膜緣局部組織細胞中不飽和脂肪酸發生，脂質過氧化反應，細胞膜通透性增強，釋放出纖維母細胞生長因子等生物活性物質，促進膠原纖維和彈性纖維的增生有關，目前認為是環境因素和諸多的身體因素共同作用所致。故其在戶外普通勞動者中發病率尤其高，危害較大。

如果能較早地采用非手術方法治療使其消退或控制其發展或可避免手術。可是，翼狀胬肉一旦形成，治療仍然以手術切除為主，理想的翼狀胬肉手術應該達到的目標是低或無復發率、最少的不良反應以及美容效果[8-9]。國內外對翼狀胬肉手術方式的探討從未停歇[10-12]，目前代表性的術式當屬翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植，在復發率的控制方面明顯優于單純切除及結膜瓣移植術式。但是手術操作相對復雜，游離移植片不好固定，取材后由于張力喪失，易發生彈性回縮，致移植片丟失、卷曲、翻轉等意外情況發生，手術還受患者瞼裂大小及患者的配合度影響較大。術后容易發生移植片下積液、移位、移植片壞死、脫落等并發癥及術后取材區瘢痕化等可能，使得年輕或者經驗不足的醫師手術起來變得相對困難，不利于在基層醫院開展。部分研究者將絲裂霉素等藥物用于降低術后復發率，報道顯示其對復發率的控制有積極意義，但是如藥物濃度、浸潤時間等控制不良，或者患者本人個體差異，將有可能發生諸如鞏膜壞死等嚴重并發癥的風險[13]。亦有部分研究將準分子激光治療性角膜切削的方法用于治療翼狀胬肉[14]，盡管獲得一定療效，但是存在設備昂貴、基層醫院無法開展的缺點。本研究對翼狀胬肉切除聯合自體游離的干細胞移植的手術方法予以改良創新，將游離的角膜緣干細胞移植片改為帶蒂移植片，植片制作變得相對簡便，由于移植片基底與結膜相連，杜絕了移植片丟失、卷曲、翻轉的情況發生，術后移植片血供明顯較游離移植好，發生移植片壞死、脫落、移位等風險亦明顯降低，拆線時間7～10 d，較傳統手術的10～14 d的拆線時間提前[15]，總痊愈時間亦較傳統游離移植有明顯縮短。本組資料中，治療組僅有2例因張力過大術后1 d發生了結膜撕裂的并發癥，并發癥發生率為2.13％，予重新分離、縫合固定，最終手術效果并未受到明顯影響。取材區亦由于移植瓣邊緣自然覆蓋，幾乎不存在鞏膜裸露區，因此治療組中無一例發生取材區瘢痕化，同時手術區愈合更快、更好、更平整，實現了更好的美容目的，從而提升了患者的滿意度。對照組有6例發生不同程度的并發癥，其中縫線開裂2例，移植片壞死1例，由于患者揉眼造成移植片丟失1例，取材區瘢痕化2例，并發癥發生率為7.69％。盡管經 χ2檢驗，顯示兩組間比較差異無統計學意義，但是在數值上，治療組并發癥發生率還是較對照組低，而術者的感受更是支持帶蒂角膜緣干細胞轉位術，其在操作上更便捷、更容易掌握、手術時間更短、并發癥發生率亦較低。在術后復發率方面，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），顯示治療組經過手術方法的改變后，并未影響傳統角膜緣干細胞移植手術較低的術后復發率，其治療的有效性得到肯定。在主觀舒適度方面，所有受術者根據自身情況填寫的問卷調查顯示，治療組患者術后1個月選擇1級和2級的占75.86％，選擇4級的僅占5.17％，其分布與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），顯示在主觀舒適度方面，治療組優于對照組。這主要是由于治療組移植片轉位的位置較遠，結膜因牽拉而變得更為平整，與鞏膜貼合地更加緊密的緣故。因為人眼的球結膜是一個彈性極好的組織，具有良好的延展性，同時老年人多數結膜比較松弛，因此不用擔心患者因牽拉出現眼球運動受限等情況。更為重要的是，帶蒂角膜緣干細胞轉位術由于帶蒂的設計，使得對術者熟練程度的要求減低，醫生可以從容地完成全部操作，即使某一步驟完成不甚完美，依然不至于影響手術效果，甚至在一定程度上還有拆開重縫的機會。尤其在基層醫院，即使在沒有手術顯微鏡的情況下，僅僅依靠頭戴式放大鏡亦可順利完成手術，這對翼狀胬肉的防治非常重要。前文已述，由于翼狀胬肉在普通勞動者中發病率很高，而患者也不認為其是一種很嚴重的疾病，因此相當一部分患者就診均選擇一級或者二級醫院，走到三級大醫院來的患者僅占少數，因此能夠提高基層醫院手術技巧和治療效果的研究顯然對翼狀胬肉的防治具有重要意義。

綜上所述，帶蒂角膜緣干細胞轉位術是一種新型、高效的翼狀胬肉防治方法，既保證了手術的有效性和低復發率，縮短恢復時間，提升術后舒適度，又提高了手術操作的便捷性和安全性，尤其值得在基層醫院推廣應用。

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New Type and Effective Prevention of Pterygium——Pedicled Corneal Limbal Stem Cells Grafting

/ TANG Jing，DING Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：029-032

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility of pedicled corneal limbal stem cells grafting for the treatment of pterygium.Method：One hundred and four patients with pterygium admitted to our hospital from March 2012 to June 2014 were selected，they were randomly divided into the treatment group for 58 cases（94 eyes） and the control group for 46 cases（78 eyes）.The treatment group was treated with pedicled corneal limbal stem cells grafting，the control group was treated with traditional free autologous stem cell transplantation.The suture removal time，healing time（with conjunctival congestion completely subsided as a quasi），incidence of complications （included graft loss，displacement and necrosis，suture loosening，conjunctival rupture and the adhesion of eyelids），subjective comfort，the recurrence rate one year after operation between the two groups were compared，book=30,ebook=34and the statistical analysis was conducted.Result：There were no statistically significant differences in the incidence of complications and recurrence rate one year after operation between the two groups（P＞0.05）.The suture removal time and the healing time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group，the subjective comfort of the treatment group was significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Pedicled corneal limbal stem cells grafting is a new method for preventing and controlling of pterygium，is worthy of popularization and application.

【Key words】Pedicled； Corneal limbal stem cells； Transposition

收稿日期：（2015-09-21） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.009

通信作者：湯靜

*基金項目：棗莊市科學技術局項目（棗科成鑒字[2015]第016號）