老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤手術方法的對比研究

王海波高麗彩李秀娟李萍逯彩虹孟憲濤

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老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤手術方法的對比研究

王海波①高麗彩①李秀娟①李萍①逯彩虹①孟憲濤①

【摘要】目的：探討老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤腹腔鏡與開腹手術的療效。方法：選取本院2006年1月-2011年12月收治的患有卵巢良性腫瘤且有手術指征的老年肥胖患者107例，按手術方法不同將其分為開腹組37例和腹腔鏡組70例，比較兩組患者術中及術后相關指標，并對其進行隨訪。結果：腹腔鏡組的手術時間、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，住院費用明顯高于開腹組，使用鎮痛藥比例和術后病率均明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。而腹腔鏡組的術后并發癥發生率4.3％明顯低于開腹組的21.6％，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：腹腔鏡手術優于開腹手術，具有創傷小、加速患者康復的優勢，選擇好適應證能降低老年肥胖患者的手術風險，是老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤手術首選的手術方案。

【關鍵詞】腹腔鏡； 肥胖； 卵巢良性腫瘤； 開腹手術

①解放軍第260醫院 河北 石家莊 050041

First-author’s address：The 260th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Shijiazhuang 050041，China

老年和肥胖都是外科手術的高危因素，當高危因素疊加時，無疑會增大手術的風險。卵巢良性腫瘤的傳統手術方法為開腹手術，隨著腹腔鏡技術的日漸成熟和發展，已經廣泛應用于婦科疾病的診治，特別在卵巢良性腫瘤等治療中占有極其重要的地位[1-5]。本研究對比分析了107例老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤腹腔鏡與開腹手術方法的治療效果，現將結果具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月-2011年12月本院收治的患有卵巢良性腫瘤的老年肥胖患者107例，卵巢良性腫瘤必須符合以下標準：（1）婦科檢查附件區包塊活動，無壓痛或后穹隆結節；（2）近期無腹脹、不規則陰道出血或排液病史；（3）術前超聲檢查提示為以下改變者：①單房或多房性囊腫，直徑5～12 cm，囊腫周邊無明顯血流信號；②腫瘤呈實性，回聲尚均，提示卵巢纖維瘤；③腫瘤呈囊實性，內有強回聲光點或光團，無明顯血流信號，提示卵巢成熟畸胎瘤；（4）超聲提示腫瘤呈實性或囊實性者，均加做MRI檢查，排除惡性腫瘤；（5）腫瘤標志物CA125、CA199、AFP、CEA均正常。107例患者根據術前談話，充分了解腹腔鏡與開腹手術的利弊，由患者根據自己意愿或家庭經濟情況自愿選擇腹腔鏡手術或開腹手術，其中37例行開腹手術治療（開腹組），年齡61～66歲；體重指數（BMI）26～33 kg/m2；其余70例行腹腔鏡手術治療（腹腔鏡組），年齡60～67歲；BMI為28～34 kg/m2。肥胖的診斷見參考文獻[6]，本組以BMI≥28 kg/m2診斷為肥胖。兩組手術術者均由同一名醫師實施。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

續表1

1.2手術方法

1.2.1開腹組 全部患者行全身麻醉，取下腹正中縱形切口，常規行腫瘤切除或患側附件切除術，術中行快速冰凍病理檢查均提示為良性腫瘤后關腹。

1.2.2腹腔鏡組 患者全部采用全身麻醉，頭低臀高位，經臍上緣穿刺建立氣腹，如果腹壁過于胖厚則使用加長穿刺針或穿刺Trocar，術中氣腹壓力維持在12～13 mm Hg水平，于下腹部反麥氏點及麥氏點處分別取0.5 cm和1 cm的切口置入操作鉗，腹壁過于胖厚使用加長穿刺器，根據腹腔鏡下的探查結果，行腫瘤切除或患側附件切除術，標本放入標本袋中完成取出，術中快速冰凍病理檢查均提示為良性腫瘤后縫合穿刺孔。

1.3觀察指標 記錄切開皮膚（腹腔鏡第一Trocar穿刺）至縫合切口間、術中吸引器中加紗布（稱重法）總出血量、術后排氣時間、手術后病率（72 h兩次體溫＞38 ℃）、鎮痛藥物的使用情況、手術至完全下床活動時間、手術后并發癥、術后住院時間、住院總費用、隨訪結果。

1.4隨訪 采取門診隨訪，術后1個月為第一次隨訪。后每3個月隨訪一次至1年，以后每半年隨訪一次連續3年。隨訪內容包括經陰道盆腔檢查、經陰道超聲檢查，必要時行血CA-125及MRI等檢查。1.5 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中及術后情況比較 腹腔鏡組的手術時間、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，住院費用明顯高于開腹組，使用鎮痛藥比例和術后病率均明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01），而腹腔鏡組的術后并發癥發生率4.3％明顯低于開腹組的21.6％，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術中及術后情況比較

續表2

2.2兩組術中并發癥 開腹組術中結扎卵巢血管時血管回縮，致闊韌帶血腫1例，未發生其他并發癥，術中并發癥發生率2.7％（1/37）；腹腔鏡組發生腹膜下氣腫1例，由于肥胖患者腹腔腸系膜及大網膜影響，暴露困難，術中多次推移腸管及大網膜，出現腸系膜損傷1例，術中并發癥發生率為2.9％ （2/70）。

2.3隨訪 107例中97例完成了12～36個月的門診隨訪，中位隨訪時間為18.8個月，失訪10例，隨訪率為91％（97/107）。隨訪患者中，開腹組有2例分別于18、22個月發現對側卵巢囊腫，大小分別為3.3 cm×3.0 cm×2.2 cm、3.0 cm×2.4 cm×2.0 cm，均為囊性，無分隔，觀察隨訪中。腹腔鏡組有1例于24個月發現對側附件區5.3 cm×3.3 cm×2.0 cm大小囊性占位，再次行腹腔鏡手術，切除對側附件，術中冰凍及術后病理提示為卵巢黏液性事腺瘤，術中探查腹腔，盆腔輕度粘連，腹腔鏡組有1例于術后2年死于原發肺癌，開腹組有1例于術后1年死于心臟病，其余隨訪患者無異常發現。

3　討論

3.1重視老年婦女卵巢占位的隨訪和治療 絕經后是卵巢惡性腫瘤發病的危險年齡，由于卵巢屬于隱藏于盆腔深部的器官，其發生病變往往比較隱匿，臨床表現缺乏特異性，故缺少早期診斷方法。雖然學者們推薦的經陰道超聲檢查加血清學腫瘤標志物CA125的檢測用于卵巢惡性腫瘤的篩查，但由于其預測的陽性率不高，所以卵巢惡性腫瘤的早期診斷仍然是困擾婦科腫瘤醫師的難題。針對以上情況，學者們對已經發現的卵巢占位病變，觀察一定時間不消失或增大，腫瘤直徑≥5 cm，年齡較大且有手術條件的患者應進行積極的手術治療，以明確診斷或去除占位[7-9]。

3.2老年肥胖婦女卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術的優勢 Mendilcioglu等[10]認為，腹腔鏡手術用于治療B超檢查無惡性特征的卵巢良性腫瘤是一個非常安全的手術，減少了開腹手術造成的切口過大創傷。過去對老年肥胖婦女患卵巢良性腫瘤的手術方法以開腹手術為主，由于肥胖所致的腹壁脂肪增厚，腹腔內肥厚的腸系膜、大網膜使操作空間狹小，尤其在盆腔深部操作時，為了暴露手術野而不得不延長切口。肥厚的腹部切口使縫合困難，增加了切口延期愈合的發生率，加上老年患者抵抗力弱，合并癥多，所以老年肥胖婦女開腹手術相對創傷較大，恢復慢，并發癥多。腹腔鏡具有獨特的照明和人工氣腹所形成的操作空間、鏡下視野清晰、非雙手進腹的腔內精準操作，術后疼痛輕，恢復快，使其在治療老年肥胖患者卵巢良性腫瘤中的意義凸顯[11-12]。本組通過對107例老年肥胖婦女進行兩種手術方法并對比研究，結果顯示，老年肥胖患者往往伴發多種內科疾病，本組高血壓占55％（59/107），糖尿病占29％（31/107），冠心病占34％（36/107），睡眠呼吸暫停綜合征3％（3/107），這些并發癥都無疑會增加手術風險，提示在圍手術期不但要積極治療原發病，還要在不影響治療效果的同時盡量減輕創傷，縮短手術時間，減少術中及術后并發癥。本組結果顯示，腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后病率及使用鎮痛藥方面均明顯優于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01），與相關文獻[13-16]的研究結果相同。腹腔鏡組的住院費用明顯高于開腹組（P＜0.01），表明應加強腹腔鏡技術的費用控制，使這項技術更多地惠及廣大患者。本組腹腔鏡組術中出現1例因暴露手術野時推移腸管而造成的腸系膜損傷，1例因肥胖腹壁較厚，氣腹針未達腹腔，造成了腹膜外氣腫，以上表明，因老年肥胖患者組織松脆，缺乏韌性，在手術操作時動作應輕柔，必要時使用腸管推移器或增加輔助穿刺孔。對于肥胖患者腹壁厚，氣腹針不夠長度時，可使用加長氣腹針或切開皮下組織人為縮短穿刺路徑。本組開腹組出現切口感染或脂肪液化5例，部分或全部切口裂開經換藥后再次縫合后痊愈，最長達21 d，占13.5％，腹腔鏡組只有1例臍部穿刺孔5 d后有分泌物流出，經換藥第8天愈合，占1.4％，兩組術后切口感染或脂肪液化的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），從而說明了腹腔鏡的優越性。盡管兩組在腸梗阻、下肢靜脈炎發生率上比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但提示醫務工作者在開腹手術中應操作輕柔，注意保護相鄰器官，盡量避免這些并發癥的發生。不論腹腔鏡手術或開腹手術均應囑患者術后早下床活動和盡早應用預防血栓形成的藥物，防止深部靜脈血栓形成。

3.3老年肥胖婦女腹腔鏡手術應注意的問題 盡管腹腔鏡手術在老年肥胖患者卵巢良性腫瘤的治療上有十分明顯的優勢，但臨床應注意以下幾點：（1）術前準備一定要充分，術前評估心血管、呼吸系統功能，控制血壓及血糖，以減少術中及術后并發癥；（2）老年患者卵巢腫瘤的惡變幾率明顯高于育齡期婦女，所以術前應充分與患者溝通，做好擴大手術準備，術中標本要完整取出送快速病理檢查，避免腫瘤破裂人為增加分期；（3）老年肥胖者心肺功能相對低下，代償能力較差，術中應盡量減少對其生理干擾，氣腹壓力不宜過大，頭低位不宜過低[17]；（4）腹腔鏡手術操作中應注意各韌帶和血管的離斷應電凝充分，防止因老年肥胖血管脆性高電凝不充分時出血；（5）老年肥胖患者術后應盡早下床響動，或間斷給予腿部按摩，增加局部血液循環，對于高危人群應盡早給予預防性抗凝治療，防止深靜脈血栓形成[18]。

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Comparative Study of Benign Ovarian Tumor Operation Method for Elderly Obese Women

/WANG Hai-bo，GAO Li-cai，LI Xiu-juan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：037-040

【Abstract】Objective：To investigate the curative effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of elderly obese women with benign ovarian tumor.Method：107 elderly obese women with ovarian benign tumor who according with surgical indications admitted to our hospital from January 2006 to December 2011 were selected，they were divided into the laparotomy group for 37 cases and the laparoscopic operation group for 70 cases according to the different of operation methods，the intraoperative and postoperative related indicators between the two groups were compared，and were followed up.Result：The operation time，postoperative exhaust time，out of bed activity time and length of stay in the laparoscopic operation group were significantly shorter than those in the laparotomy group，the intraoperative bleeding of laparoscopic operation group was significantly less than the laparotomy group，the hospitalization expenses of laparoscopic operation group was significantly higher than the laparotomy group，the use of analgesics ratio and postoperative morbidity in laparoscopic operation group were significantly lower than those in the laparotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The postoperative complication rate of laparoscopic operation group was （4.3％） significantly lower than 21.6％ of the laparotomy group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic operation is better than laparotomy，the choice of a good indication can reduce the risk of elderly patients with obesity surgery，has the advantages of small trauma， accelerate the rehabilitation of patients，is the preferred surgery scheme for the elderly women with benign ovarian tumor surgery.

【Key words】Laparoscopy； Obesity； Benign ovarian tumor； Laparotomy

收稿日期：（2015-03-30） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.011

通信作者：王海波