經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用研究

張計(jì)超寧宇崔冰李奎王向前張冰程峰

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用研究

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【摘要】目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的有效性、安全性及可行性。方法：本院2010年1月-2012年12月對(duì)18例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者共26節(jié)病變椎體實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后24 h、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月分別記錄患者的疼痛視覺模擬評(píng)分和OWESTRY功能障礙指數(shù)得分，用以評(píng)估患者疼痛程度緩解和日常活動(dòng)能力改善的狀況，并觀察骨水泥的滲漏情況及臨床并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，平均18個(gè)月。結(jié)果：術(shù)后24 h的平均VAS評(píng)分和ODI得分分別為（2.79±0.45）、（28.50±4.70）分，均明顯低于術(shù)前的（8.13±0.38）、（83.50±6.30）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)段的平均VAS評(píng)分和ODI得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骨水泥滲漏的發(fā)生率為38.5％。術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥處理后體溫降至正常，1例患者出現(xiàn)右下肢麻痛不適，脫水對(duì)癥處理后癥狀緩解。結(jié)論：經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤能夠達(dá)到迅速止痛和改善患者日常生活能力的效果，并且這種效果可持續(xù)到術(shù)后2年。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的效果是確切的，對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】脊柱轉(zhuǎn)移瘤； 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

①河南省漯河市骨科醫(yī)院 河南 漯河 462300

First-author’s address：Orthopaedic Hospital of Luohe City，Luohe 462300，China

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)的部位，約30％的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移。脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年患者，腫瘤侵犯椎體易導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)腰背部疼痛、椎體病理性骨折及神經(jīng)根壓迫的癥狀，致使患者生活質(zhì)量下降，甚至引起死亡[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種在影像設(shè)備定位引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療手段，它通過向椎體內(nèi)灌注骨水泥來(lái)達(dá)到迅速減輕疼痛及穩(wěn)定椎體的目的，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。筆者在2010-2012年利用PVP治療了18例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2010-2012年，18例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者（男11例，女7例，年齡42～79歲，平均56.3歲）共26節(jié)（男16節(jié)，女10節(jié)；其中胸椎16節(jié)，腰椎10節(jié)）病變椎體在本院實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，其原發(fā)腫瘤來(lái)源分別為：前列腺癌4例，乳腺癌4例，肺癌4例、直腸癌3例、結(jié)腸癌2例和子宮癌1例；所有患者在術(shù)前進(jìn)行脊柱X線檢查，并利用CT掃描了解受累椎體的部位、數(shù)量、椎體塌陷的程度、溶骨破壞的程度、椎體后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受壓等情況。

診斷主要依靠患者的病史和影像學(xué)檢查，不能確診的患者都經(jīng)過椎體穿刺病理檢查，其中有12例患者在PVP治療前后行放療或者化療。

1.2手術(shù)方法 患者取俯臥位，其中8例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，10例患者采用局部麻醉，手術(shù)均在C型臂X線機(jī)（SIEMENS201S）的監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)中進(jìn)行正位和側(cè)位的透視，胸腰椎穿刺用11G～15G的穿刺針，均采取經(jīng)椎弓根入路，在椎弓根穿刺失敗或者椎弓根被腫瘤侵襲破壞的情況下采取后外側(cè)入路[3]，其中19節(jié)椎體（胸椎7節(jié)，腰椎12節(jié)）使用雙側(cè)穿刺注射，7節(jié)（胸椎3節(jié)，腰椎4節(jié)）椎體行單側(cè)穿刺注射，術(shù)中穿刺針的針尖應(yīng)抵達(dá)椎體的前1/3，針尖位于椎體的上半部或下半部，避免位于椎體的中央，一般在骨水泥漿糊期實(shí)施注射，邊退注射器邊注射。所有患者術(shù)后均采取平臥位，心電監(jiān)護(hù)，并觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后24 h后準(zhǔn)予下床活動(dòng)，避免負(fù)重，術(shù)后第2天復(fù)查X線及CT觀察水泥分布及有無(wú)滲漏。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者的疼痛程度和日常生活能力分別利用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogseale，VAS）和OWESTRY功能障礙指數(shù)（Owestry Disability Index，ODI）得分來(lái)評(píng)估[4]；除了觀察患者的疼痛緩解程度及日常生活能力的指標(biāo)外，筆者還觀察術(shù)后骨水泥滲漏情況及臨床出現(xiàn)的并發(fā)癥，以此來(lái)衡量手術(shù)的安全性和可靠性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)段采用組內(nèi)兩兩對(duì)比的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 所有18例患者共26個(gè)椎體均穿刺成功，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，每一個(gè)椎體的平均手術(shù)時(shí)間為34 min，注射骨水泥的量為4～9 mL，平均每個(gè)椎體注入約5.1 mL。圖1為其中1例老年女性乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)影像資料。

圖1　67歲女性乳腺癌患者T11和L1行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后隨訪影像資料

2.2術(shù)前及術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)段的VAS和ODI評(píng)分比較 術(shù)后24 h的平均VAS評(píng)分和ODI得分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)段的平均VAS評(píng)分和ODI得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　術(shù)前及隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較（±s）　分

表1　術(shù)前及隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較（±s）　分

時(shí)間　　平均VAS評(píng)分　平均ODI障礙指數(shù)得分術(shù)前（n＝18）　8.13±0.38　83.50±6.30術(shù)后24 h（n＝18）　2.79±0.45　28.50±4.70術(shù)后1個(gè)月（n＝18）　2.46±0.38　25.50±6.40術(shù)后6個(gè)月（n＝18）　2.43±0.46　25.40±6.30術(shù)后12個(gè)月（n＝18）　3.03±0.37　35.90±7.60術(shù)后24個(gè)月（n＝18）　3.11±0.65　36.30±4.80

2.3骨水泥的滲漏 在26節(jié)手術(shù)椎體中有10節(jié)手術(shù)椎體發(fā)生滲漏，滲漏的發(fā)生率為38.5％，其中發(fā)生于椎旁軟組織5節(jié)（胸椎3節(jié)，腰椎2節(jié)），椎旁靜脈2節(jié)（腰椎2節(jié)），椎間盤2節(jié)（胸椎1節(jié)，腰椎1節(jié)），椎管內(nèi)1節(jié)（腰椎1節(jié)）。這些滲漏在術(shù)中透視下可被發(fā)現(xiàn)并立刻停止注射，術(shù)后影像學(xué)檢查確證了滲漏的發(fā)生。

2.4并發(fā)癥 術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥處理后體溫降至正常，1例患者出現(xiàn)右下肢麻痛不適，脫水對(duì)癥處理后癥狀緩解，所有患者未發(fā)現(xiàn)感染、出血、肺栓塞等情況，同樣未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體的骨折及病椎的再次骨折等。

3　討論

3.1脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方式選擇 脊柱轉(zhuǎn)移瘤在骨轉(zhuǎn)移瘤中有著較高的發(fā)病率及死亡率[5]，由于腫瘤侵犯椎體，除了造成腰背部的疼痛外，還易致椎體的病理性骨折（特別是溶骨性轉(zhuǎn)移瘤）和脊髓、神經(jīng)根的壓迫[6]，因此臨床治療除了要求解除患者的疼痛外，還要改善脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的保守治療方法有止痛藥物治療、激素治療、放療、化療等，這些處理可以減輕患者的疼痛，但無(wú)法改善腫瘤侵犯造成的椎體破壞，甚至?xí)魅豕窃偕芰Χ鴮?dǎo)致病情惡化[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括病椎切除、椎管減壓術(shù)和脊柱內(nèi)固定術(shù)，同樣能緩解疼痛，并顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，但因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多而得不到患者及家屬的贊同，一般只在腫瘤組織突破椎體后壁壓迫脊髓并產(chǎn)生癥狀時(shí)采用[8-9]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像學(xué)設(shè)備的監(jiān)視下，向病變椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到緩解疼痛和增強(qiáng)病變椎體強(qiáng)度的目的，還能夠防止病變椎體因強(qiáng)度下降而繼發(fā)病理性骨折[10]，因而是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的一種相對(duì)理想的方法。此外，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以和放、化療等同時(shí)進(jìn)行，既解決了局部的止痛和穩(wěn)定的問題，也能抑制腫瘤的進(jìn)一步的進(jìn)展。

3.2經(jīng)皮椎體成形術(shù)的作用機(jī)制 PVP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤能取得疼痛緩解的效果已經(jīng)得到大家的共識(shí)，據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道稱疼痛的緩解率可達(dá)到75％～94％，但是疼痛的緩解機(jī)制至今仍然不是很清楚，可能的作用機(jī)制是以下幾點(diǎn)，（1）支撐及穩(wěn)定作用：骨水泥在病灶內(nèi)均勻分布起到一種機(jī)械支撐作用，減少了由于椎體細(xì)微骨折引起的疼痛；（2）聚合熱效應(yīng)：骨水泥在聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱量，溫度最高可達(dá)80～90 ℃，其熱量可以造成腫瘤組織損傷、壞死，并對(duì)病灶內(nèi)的感覺神經(jīng)感覺末梢有破壞作用[12-14]，從而達(dá)到止痛的效果；PVP治療中另一種常用的填充物CPC，因聚合時(shí)反應(yīng)熱較低而不推薦在椎體轉(zhuǎn)移瘤中應(yīng)用；（3）血管阻斷作用：骨水泥滲入腫瘤組織中并凝固，會(huì)阻斷供養(yǎng)血管，有殺滅和抑制腫瘤生長(zhǎng)作用；（4）化學(xué)毒性作用：骨水泥單體的毒性可作用于腫瘤細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞。

3.3經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的最常見的并發(fā)癥是骨水泥的滲漏，有報(bào)道稱其在20％～67％，骨水泥滲漏常發(fā)生于椎體的骨質(zhì)破損處或薄弱處，這是由于這些部位的壓力相對(duì)較低所致，同時(shí)手術(shù)操作過程、骨水泥的注射時(shí)機(jī)選擇、骨水泥的注射量等對(duì)骨水泥滲漏起著重要作用，預(yù)防主要依靠術(shù)前影像學(xué)資料的分析及術(shù)中監(jiān)視，骨水泥漏入椎管有造成脊髓或馬尾神經(jīng)急性受壓者，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)應(yīng)考慮急診行椎管切開減壓手術(shù)治療。其他并發(fā)癥包括肺栓塞、相鄰椎體的繼發(fā)骨折、局部及全身感染及一過性的發(fā)熱和疼痛等。在椎體轉(zhuǎn)移瘤的患者中，PVP治療可以取得即時(shí)的止痛效果和功能的改善，并且這種效果持續(xù)到患者隨訪末期，這種方法長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也是安全的。

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Clinical Application Research of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Spinal Metastases

/ ZHANG Ji-chao，NING Yu，CUI Bing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：041-044

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy，security and feasibility of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases.Method：From January 2010 to December 2012，18 patients with spinal metastases（a total of 26 lesions of vertebral body） underwent percutaneous vertebroplasty procedures in our department.The pain visual analogue scale（VAS） score and Oswestry Disability Index score of all patients were recorded preoperative and postoperative 24 h，1 month，6，12，24 months，they were used to evaluate the patient pain relief and improvement in daily activities.Cement leakage and the type were assessed by radiographic measurements，meanwhile，the postoperative complications were studied.All cases were followed up for 1 month to 24 months.The mean follow-up period was 18 months.Result：The average VAS score and ODI score postoperative 24 h were （2.79±0.45），（28.50±4.70）scores，which were significantly lower than （8.13±0.38），（83.50±6.30）scores of preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no statistically significant differences in the average VAS score and ODI score at each follow-up period（P＞0.05）.The incidence of bone cement leakage was 38.5％.Fever occurred in 3 patients after operation，after symptomatic treatment，the temperature fell to normal.Symptom of one patient with right leg pain discomfort relieved after dehydration symptomatic treatment.Conclusion：The percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases can achieve rapid pain relief and improve the effect of improving the ability of daily life of patients，and the efficacy can be sustained for 2 years after surgery.The effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases is accurate，the treatment of spinal metastases is safe and feasible.

【Key words】Spinal metastases； Percutaneous vertebroplasty

收稿日期：（2015-08-19） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.012

通信作者：張計(jì)超