腰硬聯合麻醉應用于臨產孕婦的分娩鎮痛效果及其對妊娠結局的影響*

李柒妹丘衛強

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腰硬聯合麻醉應用于臨產孕婦的分娩鎮痛效果及其對妊娠結局的影響*

李柒妹①丘衛強①

【摘要】目的：探討腰硬聯合麻醉應用于臨產孕婦的分娩鎮痛效果及其對妊娠結局的影響。方法：選取2012年1月-2013年9月在本院婦產科行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的初產婦174例作為研究組，按照隨機數字表法將其分為A組（60例）、B組（56例）、C組（58例），另選取67例未行分娩鎮痛的初產婦作為對照組。對照組按產科常規處理，研究組均行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，其中A、B、C組產婦分別于宮口開大1、2、3 cm時實施鎮痛。比較四組產婦各時段疼痛情況及產程時間、縮宮素使用情況、分娩方式、分娩結局。結果：A、B、C組各時段VAS評分均明顯低于對照組，A、B組均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A、B、C組第一產程時間均明顯短于對照組，A、B組均明顯短于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A、B、C組縮宮素使用率均明顯高于對照組，剖宮產率均明顯低于對照組（P＜0.05）；四組產婦滿意度評分比較，A組＞B組＞C組＞對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；四組產婦產鉗助產率、產后2 h出血量、新生兒1 min及5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：采用腰硬聯合麻醉行分娩鎮痛可明顯縮短第一產程，降低剖宮產率，其中宮口開大1、2 cm時實施鎮痛效果更好，且產婦滿意度高。

【關鍵詞】產科分娩； 腰硬聯合麻醉； 潛伏期； 鎮痛； 妊娠結局

①廣東省翁源縣中醫院 廣東 翁源 512600

【Key words】 Obstetric delivery； Combined spinal epidural anesthesia； Incubation period；Analgesic； Pregnancy outcomes

First-author’s address：Traditional Chinese Medical Hospital of Wengyuan County，Wengyuan 512600，China

探討腰硬聯合麻醉應用于產婦的分娩鎮痛效果及最佳時機，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月-2013年9月在本院產科分娩的初產婦241例，均為單胎頭位初產婦，年齡19～37歲，平均（27.24±4.36）歲；ASAⅠ～Ⅱ級；孕37～42周，平均（38.76±1.01）周。排除具有腰硬聯合麻醉禁忌證、頭盤不稱、產道異常、胎盤功能低下或妊娠期合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進及心、肝、腎功能不全者。本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有產婦及家屬均自愿參加并簽署書面知情同意書。其中行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的174例初產婦作為研究組，未行分娩鎮痛的67例初產婦作為對照組；將行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的174例初產婦按照隨機數字表法分為A組（60例）、B組（56例）、C組（58例）。各組產婦在年齡分布、ASA分級、孕周、體質量等一般資料上比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法 兩組產婦均給予常規心理護理、營養支持。（1）對照組：該組產婦按產科常規處理，即進入待產室后常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖等生命體征，并持續采用胎心監護儀監測胎心的變化，待宮口開至10 cm時，轉至分娩室后常規消毒外陰區，準備分娩。（2）研究組：該組產婦行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，A、B、C組產婦分別于宮口開大1、2、3 cm時，使產婦呈左側臥位，選擇L2～3硬膜外腔穿刺，經針管向蛛網膜下腔注入麻醉藥（羅哌卡因2 mg，用生理鹽水稀釋至2 mL），將針管稍微退出，于硬膜外腔留置導管，連接硬膜外自控鎮痛泵。泵內藥物為0.75％羅哌卡因10 mL＋布托菲諾3 mg，用生理鹽水稀釋至60 mL，持續量為5 mL/h，根據產婦具體情況追加5 mL/次，待產婦宮口開全10 cm時停用鎮痛泵，期間麻醉平面控制在T10以下。分娩期間根據宮縮持續時間、間歇時間及產程進展情況考慮是否應用縮宮素，均由產科醫師根據胎心、產程進展、胎位變化、胎頭下降等情況決定分娩方式，并征得產婦及產婦家屬同意。

1.3觀察指標 產婦分娩期間，詳細記錄產婦縮宮素使用情況、產程時間、分娩方式、新生兒出生1 min和5 min Apgar評分及產婦產后2 h出血量。分別于宮口開至3、6、8、10 cm采用VAS評分評價產婦疼痛情況，評分為0～10分，分別為無痛和不能忍受的劇烈疼痛。于產后24 h向產婦發放滿意度調查表，記錄產婦的滿意度評分。

1.4統計學處理 所有數據均經SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較應用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1四組產婦分娩期間各時段疼痛情況比較 A、B、C組產婦分娩期間各時段VAS評分均明顯低于對照組，且A、B組均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A、B組產婦分娩期間各時段VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　四組產婦分娩期間各時段VAS評分比較（±s）　分

表2　四組產婦分娩期間各時段VAS評分比較（±s）　分

*與對照組比較，P＜0.05；△與C組比較，P＜0.05

組別　　宮口開至3 cm　　宮口開至6 cm　　宮口開至8 cm　　宮口開至10 cm A組（n＝60）　2.10±0.68*△　2.07±0.53*△　2.11±0.64*△　2.04±0.59*△B組（n＝56）　2.13±0.70*△　2.08±0.61*△　2.13±0.64*△　2.06±0.60*△C組（n＝58）　4.56±0.76*　3.77±0.68*　3.48±0.58*　3.61±0.63*對照組（n＝67）　5.74±0.93　8.87±0.73　8.91±0.56　8.92±0.68

2.2四組產婦產程時間及縮宮素使用情況比較 A、B、C組第一產程時間均明顯短于對照組，A、B組均明顯短于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A、B組產婦第一產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；四組產婦第二產程時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C組縮宮素使用率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），A、B、C組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3四組產婦分娩方式、產后2 h出血量及滿意度比較 A、B、C組剖宮產率明顯低于對照組（P＜0.05），A、B、C組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；四組產婦產鉗助產率、產后2 h出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；四組產婦滿意度評分比較，A組＞B組＞C組＞對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4四組新生兒Apgar評分比較 四組新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3　四組產婦產程時間及縮宮素使用情況比較

表4　四組產婦分娩方式、產后2 h出血量及滿意度比較

表5　四組新生兒1、5 min Apgar評分比較（±s）　分

表5　四組新生兒1、5 min Apgar評分比較（±s）　分

組別　　新生兒1 min Apgar評分新生兒5 min Apgar評分A組（n＝60）　8.62±0.83　9.72±0.58 B組（n＝56）　8.52±0.78　9.68±0.39 C組（n＝58）　8.59±0.74　9.70±0.44對照組（n＝67）　8.55±0.77　9.65±0.43

3　討論

分娩鎮痛是指通過阻斷疼痛刺激的傳入和痛覺神經的傳出，緩解分娩時的劇烈疼痛，進而降低產婦的應激反應，可一定程度上減少產婦耗氧量和能量消耗，利于增加產婦分娩時陰道的助產分娩能力[3-4]。腰硬聯合麻醉是目前國內外常用的麻醉方法之一，具有用藥量少、起效迅速、鎮痛完全，且不對產婦交感神經和運動神經產生抑制作用等優點，產婦分娩時可正確屏氣用力，肢體可自由活動，并可通過進食補充體力[5]。目前，已有潛伏期實施分娩鎮痛的可行性報道，但大多學者仍認為潛伏期（從規律宮縮到子宮宮口開大至3 cm）實施分娩鎮痛可能會對產程產生不利影響，故對潛伏期實施分娩鎮痛的推廣應用持保留意見，主張于第一產程活躍期（子宮宮口開大＞3 cm）實施分娩鎮痛[6-8]。但潛伏期至活躍期可長達8～9 h，而多數產婦因不能忍受長時間子宮肌纖維拉長或撕裂產生的劇烈疼痛，對陰道分娩失去信心，導致剖宮產率增加[9]。此外，分娩疼痛可對母嬰產生不良損害，進而影響整個分娩過程[10]。因此，第一產程潛伏期開始實施鎮痛是有必要的。

本研究結果顯示，分娩時實施腰硬聯合麻醉鎮痛可明顯緩解產婦疼痛，且第一產程明顯縮短，剖宮產率明顯降低，且其對產后出血量和新生兒1、5 min Apgar評分等方面的影響與未實施分娩鎮痛者比較無顯著性差異。表明分娩時實施腰硬聯合麻醉可有效緩解產婦疼痛，縮短第一產程，且對產婦和新生兒無不良影響，分析其原因：分娩鎮痛通過減輕因疼痛引起的機體和心理應激反應，消除產婦分娩時的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調控作用，使子宮收縮協調，盆底肌肉放松，促進胎頭的下降和子宮宮口的擴張，進而縮短產程[11-13]；且分娩疼痛的有效緩解，可一定程度上減少產婦的能量消耗，分娩時可正確屏氣用力，增加產婦對陰道分娩的信心，降低剖宮產率；同時腰硬聯合麻醉對產婦交感神經和運動神經無影響或影響輕，故對產婦和新生兒無不良影響[14]。但是，本研究亦觀察到，分娩時實施腰硬聯合麻醉鎮痛者縮宮素使用率明顯高于未實施鎮痛者，可能是分娩鎮痛對宮縮產生一定程度的抑制作用，而鑒于宮縮抑制可能對胎兒和胎心率產生不良影響，故增加分娩時縮宮素的使用[15]。此外，本研究還對腰硬聯合麻醉應用產婦分娩鎮痛的最佳時機進行研究，發現于子宮宮口開大1、2 cm（潛伏期）時實施鎮痛的鎮痛效果明顯優于子宮宮口開大3 cm時（活躍期）實施鎮痛者，且第一產程亦明顯縮短，但在縮宮素使用率、剖宮產率、產鉗助產率、產后出血量和新生兒1、5 min Apgar評分等方面，兩者比較差異均無統計學意義，表明潛伏期實施分娩鎮痛可有效減輕患者疼痛，縮短第一產程，且對產婦和新生兒無不良影響，證實潛伏期行腰硬聯合麻醉是可行的。此外，本研究結果顯示于子宮宮口開大1、2、3 cm時實施鎮痛和未實施分娩鎮痛的產后24 h產婦滿意度評分比較，子宮宮口開大1 cm時評分最高，表明越早實施鎮痛，產婦滿意度越高。

綜上所述，采用腰硬聯合麻醉行分娩鎮痛可明顯縮短第一產程，降低剖宮產率，對產婦及新生兒均無不良影響，其中宮口開大1、2 cm時實施鎮痛效果更好，故規律宮縮后，只要無麻醉禁忌證，則可根據產婦醫院選擇行腰硬聯合麻醉的時間，且越早實施鎮痛，產婦滿意度越高。

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Influences of Combined Spinal Epidural Anesthesia Applied to Pregnant Women on Labor Analgesia Effect and Pregnancy Outcome

/LI Qi-mei，QIU Wei-qiang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：068-071

【Abstract】Objective：To discuss the influences of combined spinal epidural anesthesia（CSEA） applied to pregnant women on labor analgesia effect and pregnancy outcome.Method：174 primipara from January 2012 to September 2013 in our hospital were selected as the research group and randomly divided into the group A（n＝60），group B（n＝56），group C（n＝58），the other 67 primipara without labor analgesia were selected as the control group.The control group was conventional obstetrics management，and the research group was given CSEA for labor analgesia，the group A，group B，group C were given CSEA when cervix opened up to 1，2，3 cm.The pain in each time period，progress of labor，usage of oxytocin，delivery mode and pregnancy outcome were compared among the four groups.Result：The VAS scores at each time period of group A，group B，group C were significantly lower than those of the control group，and group A and group B were significantly lower than that of the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The first stage of labor process in group A，group B and group C were significantly shorter than that in the control group，and group A，group B were significantly shorter than that in the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The usage of oxytocin in the group A，group B，group C were significantly higher than that in the control group，cesarean section rate were lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were significant differences of the maternal satisfaction scores among the four groups（P＜0.05），group A＞group B＞group C＞control group.There were no significant differences in the forceps delivery rate，2 h postpartum hemorrhage，neonatal 1 min and 5 min Apgar scores among the the four groups（P＞0.05）.Conclusion：CSEA applied to pregnant women can significantly shorten the first stage of labor，reduce the rate of cesarean section，and cervix opened up to 1，2 cm has better analgesic effects，and maternal satisfaction is high.

收稿日期：（2015-07-31） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.020分娩疼痛是產婦分娩時經歷的劇烈疼痛，可對產婦在生理和心理上產生巨大壓力，尤其是初產婦，部分產婦因懼怕或不能耐受分娩疼痛而選擇剖宮產，即是導致高剖宮產率的主要因素之一[1]。而隨著人類生活水平的升高，越來越多產婦選擇無痛分娩。目前，已有腰硬聯合麻醉應用于分娩鎮痛的可行性報道[2]，但對于分娩期間實施鎮痛的最佳時機尚未有統一意見，故本研究就子宮宮口開大1、2 cm和3 cm時實施腰硬聯合麻醉的鎮痛效果及對妊娠結局的影響進行探討，并與未行分娩鎮痛的產婦進行比較，

通信作者：李柒妹

*基金項目：韶關市醫學推廣應用新技術新項目（韶衛辦函[2014]2號）