個體化營養教育在社區產前隨訪中的應用分析*

葉黎黎徐輝燕葉偉兵

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個體化營養教育在社區產前隨訪中的應用分析*

葉黎黎①徐輝燕①葉偉兵①

【摘要】目的：探討個體化營養教育在社區產前隨訪應用的效果。方法：選擇2012年5月-2013年5月在廣州市荔灣區嶺南街社區衛生服務中心接受圍產保健服務的孕婦120例，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組各60例。對照組只接受常規產前隨訪，研究組在對照組的基礎上接受個體化營養教育。觀察比較兩組孕婦相關營養知識知曉情況、孕期體重增加值、妊娠期糖尿病發生情況、分娩方式及新生兒體重。結果：研究組的孕期平衡膳食寶塔知曉率、營養素與妊娠關系知曉率、食物所含的營養素知曉率分別為85.0％、86.7％、88.3％，均明顯高于對照組的65.0％、66.7％和63.3％，平均孕期增重（13.85±1.29）kg明顯輕于對照組的（14.52±1.55）kg，新生兒體重（3.39±0.24）kg明顯輕于對照組的（3.51±0.31）kg，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組的妊娠期糖尿病發生率、剖宮產率分別為5.0％、41.7％，均明顯低于對照組的16.7％、60.0％，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：個體化營養教育在社區產前隨訪應用可以幫助孕婦掌握孕期營養知識，使孕婦體重增長適宜，減少妊娠期糖尿病的發生，降低剖宮產率，提高孕期婦女健康水平，促進母嬰健康，具有深遠的現實意義，值得社區推廣應用。

【關鍵詞】社區； 產前隨訪； 營養教育

First-author’s address：Lingnan Street Community Health Center of Guangzhou Liwan District，Guangzhou 510130，China

妊娠期是對營養要求最為敏感的時期，孕婦每天食物的補充除維持自身機體代謝和消耗外，還要滿足胎兒生長發育所需要的營養。孕期營養對胎兒生長發育至關重要，適宜的孕期營養直接關系到胎兒和嬰幼兒體格和智力的全面發展。孕期蛋白質能量營養不良與胎兒宮內發育遲緩、新生兒低出生體重、早產兒均有一定的關系。過多的熱能營養使胎兒生長發育加速，成為大于胎齡兒，造成難產，巨大兒出生后易有低血糖、低血鈣、高膽固醇血癥等合并癥，也是成年后患肥胖、糖代謝異常、高血壓等的潛在因素[1]。孕婦的營養健康狀況往往與孕婦自身營養觀念、營養知識和飲食行為有關[2]。信麗艷等[3]研究認為，營養知識的掌握程度對日常健康飲食行為有顯著的影響。在產前隨訪中對孕期婦女進行個體化營養教育，增加了孕婦的依從性及依賴性，提高孕婦對孕期相關營養知識的認識，從而調動其積極性，促進自覺采用有利于健康的飲食方式，使孕婦體重增長適宜，減少妊娠期糖尿病的發生，降低剖宮產率，達到理想的分娩結局，保障母嬰健康。本文通過隨機對照研究，探討在社區產前隨訪中進行個體化營養教育對母嬰健康的影響，取得較好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年5月-2013年5月在廣州市荔灣區嶺南街社區衛生服務中心接受圍產保健服務孕婦120例（所有孕婦孕前身體健康，均為單胎初產），按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各60例。研究組孕婦年齡（28.37±3.20）歲；體質指數（20.64±1.98）；專業技術人員8例、商業服務業人員44例、無業或不便分類的其他從業人員8例；文化程度大學專科及以上39例、高中或中專19例、初中2例。對照組孕婦年齡（29.07±3.35）歲，體質指數（20.23±1.69）；專業技術人員9例、商業服務業人員45例、無業或不便分類的其他從業人員6例；文化程度大學專科及以上41例、高中或中專17例、初中2例。兩組孕婦在年齡、體質指數、職業、文化背景等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組孕婦均在孕12周前進行圍產建冊，孕期采用常規產前隨訪至產婦分娩結束。對照組：按婦女保健服務操作指南（廣州市社區基本公共衛生服務包），采用常規產前隨訪方法，在孕12周前、孕16～20周、孕21～24周、孕28～36周、孕37～40周各進行1次產前隨訪。產前隨訪內容包括孕婦健康狀況評估，孕早、中、晚期保健指導，宣傳產前篩查和產前診斷的相關知識，發現有問題的孕婦轉至上級醫院產科及相關專科診治。研究組：在對照組的基礎上接受孕期個體化營養教育，結合社區產前隨訪時間由婦保醫生負責實施孕期個體化營養教育，具體內容如下。

1.2.1第一次營養教育方法 孕12周前建冊時，詳細介紹孕期營養不足、營養過剩對母嬰健康的危害，發放孕期營養教育資料。面對面評估孕婦營養狀況，計算體質指數，根據孕前體質指數確定孕期體重增長的合理范圍，即按照2009年美國醫學研究院推薦單胎孕婦孕期增重標準[4]，低體質指數孕婦增重12.5～18.0 kg，正常體質指數孕婦增重11.5～16.0kg，超重孕婦增重7.0～11.5 kg，肥胖孕婦增重5.0～9.0 kg。講解孕早期、孕中期、孕晚期婦女平衡膳食寶塔[5]。孕早期所需熱量幾乎與妊娠前沒多少差別，最重要的是平衡膳食，戒煙禁酒，避免食入對妊娠不利的食物藥物。飲食安排宜清淡、適口，由于早孕反應可能會出現食欲減退、惡心嘔吐等，可以采取少食多餐的辦法，保證進食量。懷孕早期應盡量多攝入富含碳水化合物的谷類或水果，保證每天至少攝入150 g碳水化合物。孕早期葉酸缺乏可增加胎兒神經管畸形和早產的發生風險，指導孕婦在孕早期多攝入富含葉酸的食物并補充葉酸，如動物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、水果及堅果等，口服葉酸0.4～0.8 mg/d。

1.2.2第二次營養教育方法 孕16～20周隨訪時，詢問孕婦的飲食情況，解答孕婦孕中期常見的營養問題。按國內文獻[6]的推薦，指導孕婦于妊娠4個月后每天食物攝入總熱量比孕前增加200 kcal。適當增加魚、禽、蛋、瘦肉及海產品的攝入。動物性食物所提供的蛋白質是胎兒生長的物質基礎，建議孕婦從孕中期開始，每日增加總計50～100 g的魚、禽、蛋、瘦肉，首選的動物性食物為魚類，每周最好能攝入2～3次。除食用加碘鹽外，每周至少進食一次海產品，以滿足孕期碘的需要。孕中期胎兒機體和大腦發育速度快速，對脂類必需脂肪酸的需要量增加，指導孕婦選擇攝入花生、核桃等堅果類食物作為加餐食品。

1.2.3第三次營養教育方法 孕21～24周隨訪時，詢問孕婦的飲食情況，指導孕婦合理安排孕中期膳食，維持體重的適宜增長。從孕中期開始，孕婦對鐵的需要量明顯增多，血容量增加很快，而血液紅細胞增加相對緩慢，容易出現妊娠期貧血，因此建議孕婦常吃含鐵豐富的食物，如動物血、肝臟、瘦肉等食物，同時攝入富含維生素C的蔬菜，以促進對鐵的吸收和利用。此外，孕中期孕婦對鈣的需要量增加，指導孕婦攝取含鈣量豐富的食物，如牛奶、蝦皮、大豆等。對從食物中攝取鈣不足的孕婦，可以采取補充鈣劑的方式達到鈣的適宜攝入量1000 mg/d。并根據自身的狀況，每天進行適量戶外活動以改善維生素D的營養狀況，促進胎兒骨骼的發育和母體的骨骼健康。

1.2.4第四次營養教育方法 孕28～36周隨訪時，詢問孕婦的飲食、OGTT檢查情況。指導孕婦孕晚期膳食要食物多樣化，適當增加奶類的攝入以達到孕晚期鈣的適宜攝入量1200 mg/d。此期是胎兒大腦細胞增殖的高峰，適當增加海魚的攝入。海魚除了可以提供優質蛋白質外，還可以提供多不飽和脂肪酸，這對胎兒腦和視網膜的功能發育極為重要。

1.2.5第五次營養教育方法 孕37～40周隨訪時，解答孕婦孕晚期常見的營養問題。隨著妊娠進展，子宮進入腹腔可能擠壓胃部，孕婦每餐后易出現胃部飽脹感，對此建議孕婦適量減少每餐的進食量，同時增加餐次，如每日4～6餐。由于孕婦的胃受到壓迫，飯量減少，建議孕婦選擇體積小、營養價值高的食物，如動物性食品等，適當減少一些谷薯類食物的攝入量。強調孕晚期合理膳食重要性，不但要滿足孕婦及胎兒的需要，同時還要為產后泌乳做營養和能量的儲備。

1.3觀察指標 （1）相關營養知識知曉情況：自行設計相關營養知識調查問卷，由專人負責調查孕婦對相關營養知識的知曉情況；（2）孕婦孕期體重增加值；（3）妊娠期糖尿病發生情況：按IADPSG標準進行妊娠期糖尿病診斷；（4）分娩方式；（5）新生兒體重。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組孕婦相關營養知識知曉情況比較 研究組的孕期平衡膳食寶塔知曉率、營養素與妊娠關系知曉率、食物所含的營養素知曉率分別為85.0％、86.7％、88.3％，均明顯高于對照組的65.0％、66.7％和63.3％，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組孕婦相關營養知識知曉情況比較　例（％）

2.2兩組孕婦孕期體重增加值比較 研究組的平均孕期增重為（13.85±1.29）kg，明顯輕于對照組的（14.52±1.55）kg，差異有統計學意義（t＝2.574，P＝0.011）。

2.3兩組孕婦妊娠期糖尿病發生情況比較 研究組發生妊娠期糖尿病3例，發生率為5.0％，對照組發生妊娠期糖尿病10例，發生率為16.7％。研究組孕婦的妊娠期糖尿病發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（ χ2＝4.227，P＝0.040）。

2.4兩組孕婦分娩方式比較 研究組剖宮產25例，占41.7％，對照組剖宮產36例，占60.0％。研究組孕婦的剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（ χ2＝4.034，P＝0.045）。

2.5兩組新生兒體重比較 研究組新生兒體重為（3.39±0.24）kg，明顯輕于對照組的（3.51±0.31）kg，差異有統計學意義（t＝2.371，P＝0.019）。

3　討論

3.1個體化營養教育在社區產前隨訪應用提高孕婦相關營養知識知曉率 目前本社區根據廣州市實際情況實行的是地段社區衛生服務中心建《孕產婦保健系統管理手冊》。按廣州市社區基本公共衛生服務包要求，對地段的孕婦要進行5次常規產前隨訪服務。范曉波等[7]研究顯示，孕婦對孕期營養知識缺乏全面了解，加強孕期營養宣教和指導，是保證孕期膳食平衡，保障母嬰安全的重要措施。在本研究中，筆者結合產前隨訪服務的時間，對研究組孕婦實行個體化營養教育，采用面對面及電話隨訪，講解合理平衡膳食的重要性、孕期平衡膳食寶塔、如何科學合理選擇食物、妊娠各期的適宜食物等，提高孕婦對孕期相關營養知識的認識。研究組的孕期平衡膳食寶塔知曉率、營養素與妊娠關系知曉率、食物所含的營養素知曉率分別為85.0％、86.7％、88.3％，均明顯高于對照組的65.0％、66.7％ 和63.3％，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這表明孕婦對營養認識的提高，有利于孕婦矯正不良飲食行為。

3.2個體化營養教育在社區產前隨訪應用對孕婦體重增加的影響 社區是為孕產婦提供基本醫療保健服務的重要場所。在社區衛生服務中心開展全科醫療服務特征是連續性照顧，其連續性可以體現為：沿著人的生命周期各個階段提供服務。楊延冬等[8]研究認為在孕早期甚至孕前即對準備妊娠的婦女進行營養教育，使其意識到合理膳食的重要性尤其重要。在社區基礎工作中，社區醫生通過新婚、免費婚檢、免費孕前優生檢查等隨訪，從婚育咨詢開始，動態掌握轄區內育齡婦女的孕情，動員孕婦接受免費早孕建冊服務。為妊娠婦女健康管理、產前隨訪服務打下良好的基礎。在對研究組孕婦營養宣教過程中，筆者特別關注對孕早期的婦女進行營養宣教，采用面對面隨訪，加強飲食指導，重視體重增加幅度，觀察不利因素，孕婦不良飲食行為在孕早期得到矯正，增加了孕婦的依從性及依賴性。在隨后的產前隨訪中增加孕中晚期營養宣教，建議孕婦要科學合理選擇食物，并注意適量規律運動，調控孕期體重增長在合理范圍。加深了孕婦對營養知識認識，適時矯正孕婦的不良飲食方式，為孕期體重適宜增長奠定基礎。本研究中，研究組的平均孕期增重為（13.85±1.29）kg，明顯輕于對照組的（14.52±1.55）kg，差異有統計學意義（t＝2.574，P＝0.011）。

3.3個體化營養教育在社區產前隨訪應用降低妊娠期糖尿病的發生率 妊娠期母體變化較大，基礎代謝增加，激素水平變化，妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌量不足，易發生妊娠期糖尿病[9]。妊娠期糖尿病對母兒影響較大，母兒近遠期并發癥較高，因此早期干預降低妊娠期糖尿病的發生風險尤其重要。不同國家妊娠期糖尿病發病率不同，在過去20年，妊娠期糖尿病發生率急劇增加。王蘊慧等[10]研究顯示，按IADPSG標準進行妊娠期糖尿病診斷，妊娠期糖尿病檢出率為17.6％。王明等[11-12]研究顯示，飲食不均衡，水果攝入量多，喜食甜食，早孕期、中孕期體質量不合理增長是發生妊娠期糖尿病的危險因素。范巖峰等[13]研究表明，妊娠24周前體重增長≥10 kg的孕婦發生妊娠糖尿病的風險較高。本研究從孕早期開始對妊娠婦女進行產前隨訪，結合個體化營養教育，持續到整個孕期，使孕婦意識到合理膳食重要性，在妊娠早期開始注意平衡膳食，改善飲食不均衡等不良飲食方式，維持孕期體重的適宜增長，有效減少發生妊娠期糖尿病的危險因素。本研究顯示，研究組孕婦的妊娠期糖尿病發生率5.0％明顯低于對照組的16.7％，差異有統計學意義（ χ2＝4.227，P＝0.040）。

3.4個體化營養教育在社區產前隨訪應用對孕婦分娩方式的影響 合理適度的營養對保證孕婦和胎兒健康、降低妊娠期合并癥和并發癥的發生率有重要意義。孕期營養過度導致孕婦妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、巨大兒的發生率增加，巨大兒可導致難產、鎖骨骨折等并發癥，間接導致剖宮產率明顯增加。研究組孕婦在整個孕期接受科學合理的個體化營養教育，保證孕期合理膳食，使孕婦能適時矯正孕期某個階段的體重增長速度，孕婦孕期體重增加控制在合理范圍內，減少了巨大兒的出生和妊娠并發癥的發生率，也可能是研究組剖宮產率低于對照組的原因之一。世界衛生組織在亞洲的一項調查結果顯示，一些亞洲國家的平均剖宮產率已經達到27.3％，而我國的剖宮產率更是高達46.2％[14]。本研究盡管顯示研究組孕婦剖宮產率低于對照組，但仍高達41.7％，這提示降低剖宮產率仍任重道遠。

3.5個體化營養教育在社區產前隨訪應用對新生兒體重的影響 新生兒體重是反映其在宮內發育和營養狀況的最敏感指標，也是衡量新生兒健康狀況的重要指標。母體營養是胎兒生長發育的物質基礎，在胎兒生長、神經發育上發揮著至關重要的作用[15]。在孕期廣泛開展營養宣教，使其意識到合理膳食重要性以及巨大兒、低出生體重兒的危害，促進其健康飲食行為。研究組從孕早期開始個體化營養宣教，持續到整個孕期，按每個不同階段給予個體化的營養教育，取得較好的效果。研究組新生兒體重為（3.39±0.24）kg，明顯輕于對照組的（3.51±0.31）kg，差異有統計學意義（t＝2.371，P＝0.019）。研究組無低出生體重兒、巨大兒，對照組低出生體重兒2例，巨大兒1例。本研究樣本量小，有待今后增加樣本量進行進一步研究。

個體化營養教育應用于產前隨訪中，服務時間與產前隨訪時間相結合，可以方便、有效地解決社區孕婦的健康需求，是一項投入少、產出高、效率大的保健措施，可以幫助孕婦掌握孕期營養知識，使孕婦體重增長適宜，減少妊娠期糖尿病發生，降低剖宮產率，改善妊娠結局。通過個體化營養教育，能夠充實社區衛生服務內涵，提高社區孕婦的健康水平，提高居民滿意度，值得社區推廣應用。

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Application Analysis of Individualized Nutrition Education in the Prenatal Follow-up of Community

/ YE Li-li，XU Hui-yan，YE Wei-bing.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：106-110

【Abstract】Objective：To investigate the application effect of individualized nutrition education in the prenatal follow-up of community.Method：One hundred and twenty pregnant women who accepted perinatal health care services in Lingnan Street Community Health Center of Guangzhou Liwan District from May 2012 to May 2013 were selected，they were divided into the control group and the research group according to the random number table method，60 cases in each group.The control group only received routine prenatal follow-up，the research group received individualized nutrition education on the basis of the control group.The nutrition related knowledge of pregnant women，the average weight gain during pregnancy，the incidence of gestational diabetes mellitus，delivery mode and neonatal weight between the two groups were observed and compared.Result：The awareness rate of pregnancy balanced diet pagoda，relationship between nutrients and pregnancy，nutrients contained in food in the research group were 85.0％，86.7％，88.3％ respectively，which were significantly higher than 65.0％，66.7％ and 63.3％ in the control group，the average weight gain during pregnancy of the research group was （13.85±1.29）kg，which was significantly lighter than （14.52±1.55）kg of the control group，the neonatal weight pf the research group was （3.39±0.24）kg ，which was significantly lighter than （3.51±0.31）kg of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The incidence of gestational diabetes mellitus and cesarean section rate in the research group were 5.0％ and 41.7％，which were significantly lower than 16.7％ and 60.0％ in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Individualized nutrition education in the community can help pregnant women master pregnancy nutrition knowledge，increase maternal weight appropriately，reduce the occurrence of gestational diabetes and the cesarean section rate，and improve the health standard of pregnant women，promote maternal and child health，with far-reaching practical significance，is worthy of application in community.

【Key words】Communities； Prenatal follow-up； Nutrition education

收稿日期：（2015-06-23） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.030

通信作者：葉黎黎

*基金項目：廣州市醫藥衛生科技項目（20141A011103）
①廣州市荔灣區嶺南街社區衛生服務中心 廣東 廣州510130