淺談痛風的合理用藥

●黃剛

淺談痛風的合理用藥

●黃剛

1 痛風的概念

痛風的定義是人體內有一種叫作嘌呤的物質的新陳代謝發生了紊亂，尿酸（嘌呤的氧化代謝產物）的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，當血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關節、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應，就叫痛風。

2 痛風的治療

2.1 急性關節炎期的治療

應絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節負重，持續至關節疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動，應盡早應用下列藥物控制關節炎，緩解癥狀。

(1)秋水仙堿：對控制痛風性關節炎具顯著性療效，當為首選，一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解，常規劑量為每小時0.5mg或每2小時給1mg口服，直至癥狀緩解或出現腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時，則應停用，靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少，用法：秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時間不短于5min)，如病情需要，隔6h后可再給予1mg，一般24h總劑量應控制在3mg以內，但應注意：如果靜脈注射時藥液外漏，則可引起組織壞死，應嚴加防范，此外，秋水仙堿除可引起胃腸道反應外，尚可導致骨髓抑制，肝細胞損害，脫發，精神抑郁，上行性麻痹，呼吸抑制等，因此，原有骨髓抑制及有肝，腎功能損害患者劑量應減半，并密切觀察，血白細胞減少者禁用。

(2)非甾體類抗炎鎮痛藥：對不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用，此類藥物與秋水仙堿合用可增強止痛效果，但應在餐后服用，以減輕胃腸道反應，常用的藥物有吲哚美辛，吡羅昔康(炎痛喜康)，萘普生，布洛芬，保泰松和羥布宗等，其中以吲哚美辛應用最廣，本類藥物一般在開始治療時給予接近最大劑量，以達最大程度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時逐漸減量。

①吲哚美辛：開始劑量為50mg，每6小時1次，癥狀減輕后逐漸減至25mg，2～3次/d，此藥可有胃腸道刺激，水鈉潴留，頭暈，皮疹等副作用，有活動性消化性潰瘍癥者禁用。

②布洛芬：常用劑量為0.2～0.4g，2～3次/d，通常2～3天內可控制癥狀，該藥副作用較小，偶可引起胃腸道反應及肝轉氨酶升高，應加以注意。

③保泰松或羥布宗：初始劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時 0.1g，癥狀好轉后減為0.1g，3次/d，該藥可引起胃炎及水鈉潴留，偶有白細胞及血小板減少，有活動性潰瘍病及心功能不全者忌用。

④吡羅昔康(炎痛喜康)：作用時間長，20mg/d，一次頓服，偶有胃腸道反應，長期用藥應注意周圍血白細胞數和肝，腎功能。

⑤萘普生：抗炎鎮痛作用較強，而胃腸道反應較輕，口服0.25g，2～3次/d。

(3)糖皮質激素：對急性關節炎的發作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復發，且長期應用易致糖尿病，高血壓等并發癥，故不宜長期應用，僅對用秋水仙堿，非甾體類抗炎藥治療無效，不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用，一般用潑尼松(強的松)片10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量，以免復發。

(4)抽吸關節和液，隨后注入皮質類固醇酯也可控制痛風急性發作，根據受累關節的大小，注入強的松龍叔丁乙酯10～50mg，ACTH80u單劑量肌內注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術后不能服藥的痛風發作的病人，多關節發作時，也可短期應用強的松，如20～30mg/d，偶爾需聯合應用幾種藥物治療痛風急性發作。

(5)除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內的沉積，病人宜進軟食，為了控制疼痛，有時需要可待因30～60mg，夾板固定炎癥部位也有幫助，降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應用。

2.2 間歇及慢性期的治療

雖經上述治療但癥狀仍不宜控制，反復發作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過程中應密切注意秋水仙堿對骨髓的可能抑制作用和定期復查肝，腎功能，合理應用具有抑制尿酸合成與促進尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

這兩類藥物均無抗炎，止痛作用，通常依據患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進行選擇，如果腎功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進尿酸排泄的藥物；如腎功能減退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應應用抑制尿酸合成的藥物。

(1)抑制尿酸合成的藥物：主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風石及尿酸性結石的形成，若合用促進尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風石，常用劑量為100mg，2～4次/d，病情需要時可增至200mg，3次/d，直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后，逐漸減量，用藥初期可能會因血尿酸轉移性增多而誘發急性關節炎發作，此時可加用秋水仙堿治療，少數患者使用本藥可發生過敏綜合征，表現為發熱，過敏性皮疹，腹痛，腹瀉，白細胞和血小板減少等，應提高警惕，一般經停藥和對癥治療均可恢復，個別患者可發生嚴重的上皮組織中毒性壞死溶解，急性脈管炎，嚴重的肝，腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應積極搶救治療，通常副作用多見于有腎功能不全者，因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應酌情減少并密切觀察，此外，老年患者使用此藥也應謹慎。

(2)促進尿酸排泄的藥物：此類藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，對于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結石形成者，應用此類藥有可能造成尿路梗死或促進尿酸性結石的形成，故不宜使用，為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結石，故應注意從小劑量開始，同時應口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液；并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上，某些藥物如噻嗪類利尿藥，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應避免同時使用。

①丙磺舒(羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d，最大劑量不應超過2g/d，約有5%的患者可發生皮疹，發熱，胃腸道反應等副作用。

②磺吡酮(苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物，其促進尿酸排泄的作用較丙磺舒強，副作用亦相對較少，與丙磺舒合用具有協同作用，初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d，該藥對胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

③苯溴馬隆：具有較強的利尿酸作用，常用劑量為25～100mg，1次/d，副作用輕微，少有皮疹，發熱和胃腸道反應。

(3)輔助療法：所有痛風患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結石患者更應如此，服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化，臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿，注意避免尿液過堿化，因為這可能促進草酸鈣結晶沉積，因為藥物完全可以有效降低血清尿酸鹽濃度，所以通常不需要嚴格限制飲食中嘌呤含量，在痛風靜止期應設法減輕肥胖病人的體重，正常皮膚區域的巨大痛風石可以手術切除，其他的痛風石均應通過適當的降低血尿酸治療緩慢地解決，為使腎結石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術。

2.3 并發急性腎衰竭的治療

由尿酸性腎病所致者，應立即給予乙酰唑胺500mg，其后為250mg，3次/d，同時，靜脈補充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液，為增加尿量，可靜注呋塞米40～100mg，此外，應盡早給予別嘌醇，初始劑量8mg/(kg·d)，3～4天減為100～300mg/d，血尿素氮和肌酐升高顯著者，可行血液透析或腹膜透析。腎盂或輸尿管尿酸性結石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經皮腎造口術，以緩解尿路梗阻，待病情穩定后再去除尿路結石。

（作者單位：淮安市清浦區江淮百盛大藥房）

[1]尤元梅. 痛風康對痹證濕熱蘊結型的實驗研究[D].安徽中醫藥大學,2015.